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1、,急性上消化道出血的急诊处置,急诊科 林佳梅,2022/12/5,1,目录页,CONTENTS PAGE,P1.急性上消化道出血的认知,P2.急诊处置,P3.消化道出血的病情观察要点,P4. 消化道出血相关知识,2022/12/5,2,本次学习重点,1.如何有效的补液2.呕血与咯血的区别3.平时抢救工作中我们需要注意什么？4.了解限制性液体复苏的概念5.了解三腔二囊管的构造,2022/12/5,3,急性上消化道出血的认识,概念： 急性上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起急性出血，胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血也属于急性出血范畴。 上
2、消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，主要表现为呕血、黑便、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。,2022/12/5,4,病因与诱因： 常见有消化道溃疡（20-50%）、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌，食管贲门粘膜撕裂综合征引起的出血。 少部分由胰、胆道病变引起，如胆囊/胆管结石或癌症、胰腺癌等。 某些全身性疾病也可引起出血:白血病、血友病、尿毒症、应激性溃疡等。,急性上消化道出血的认识,2022/12/5,5,急性上消化道出血的认识,临床表现：（1）呕血和(或)黑便。（2）出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可
3、产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。（3）大量出血达全身血量30%50%(约1500ml2500ml)即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小，小于25-30mmHg及脉搏浅快 (脉率大于120次分)等。（4）发热，24小时内出现一般不超过38.5C，持续3-5天。,2022/12/5,6,辅助检查：1、实验室检查：测定血常规、肝肾功能、大便隐血等有助于评估失血量和观察有无活动性出血。2、内镜检查：出血24-48h内行内镜检查可直接观察出血部位并进行止血。3、其他：选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位。
4、,急性上消化道出血的认识,2022/12/5,7,1、急救护理：绝对卧床休息，取平卧位，抬高下肢，呕血时头偏向一侧以防窒息；吸氧，心电监护，监测生命体征；暂禁食2、及时补充血容量：建立至少两路以上静脉通路，积极补液扩容；紧急采取血标本，包括配血标本；同时监测CVP；3、配合做好止血措施：药物止血：血管加压素、止血敏、百瑞，邦亭等；口服冰去甲肾溶液。 内镜直视下止血； 三腔二囊管加压止血； 经颈静脉肝内门体静脉分流术4、大出血时留置胃管；经胃管注入止血药物，接胃肠减压减轻腹内压；5、做好病情观察；尿量。6、心理护理：安抚患者及家属紧张情绪，使患者身心放松；7、健康教育：告知疾病相关预防知识，养成
5、良好生活习惯，指导识别出血征象；8、其他：做好口腔护理，保持床单元清洁。,2022/12/5,8,2022/12/5,9,2022/12/5,10,急诊处置,1、绿色通道开放对此病的应用效果,急性上消化道出血患者应立即开放绿色通道，为抢救和治疗取得更多的时间,2022/12/5,11,急诊处置,2、如何安置患者体位：,平卧位，下肢抬高30,-参考文献:护理研究,-参考文献:现代中西医结合杂志,2022/12/5,12,病情观察要点 ： 1、观察生命体征 血容量减少所出现的周围循环衰竭的临床表现包括心率、血压、呼吸、尿量及神志的改变等，是估计出血量及出血情况最有价值的标准。所以应对患者的血压心率
6、做动态观察，至少每30min监测并记录一次，如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（15-20mmHg） 心率加快（10次/分）提示血容量明显不足，如收缩压90mmHg ，心率120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或意识不清，提示已进入休克状态，表明出血量大。,急性上消化道出血的病情观察要点,2022/12/5,13,急性上消化道出血的病情观察要点,病情观察要点： 2、观察呕血便血的性质和量 （特征性表现）出血量达50-70ml时可出现黑便，呈柏油样，有腥臭，如果出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色或鲜红色，酷视下消化道出血。胃内积血达250-300ml时可引起呕血，多为棕褐色咖
7、啡渣样，出血量大时则为鲜红色或有血块。 3、观察出入液量 尿量可反映肾血流灌注情况，尿少通常提示早期休克，对消化道出血或疑似消化道出血应观察每小时尿量并记录24h尿量。 4、观察实验室检查结果血象:如果病人出血前无贫血,血红蛋白在短时间内降至70g/L下, 表示出血量大(1200ml), 应引起高度重视。大出血后2-5 小时,白细胞可增高,但通常不超过15109。而在肝硬化、 脾功能亢进时， 白细胞计数可以不增高。血清尿素氮：上消化道出血后数小时， 血尿素氮增高,1-2天达高峰,3-4天内降至正常,2022/12/5,14,病情观察要点： 5、观察有无腹痛 如果患者出现腹痛突然加剧的情况，可能
8、是合并消化道穿孔，要及时进行进一步的检测和判断；如果患者腹部出现阵发性的绞痛的情况，有可能会引发幽门梗阻，因此要密切观察患者的腹痛的性质与程度 6、观察有无再出血 反复呕血、 黑粪次数及量增多， 或排出暗红色甚至鲜红色血便。胃管抽出物有较多新鲜血。在内经过积极补液扩容等治疗后仍不能稳定血压和脉搏、一般情况未改善； 或经过迅速输液输血后中心静脉压仍在下降。血红蛋白、 红细胞计数与血细胞压积继续下降， 网织红细胞计数持续升高。肠鸣音活跃（仅作参考， 因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃 ）,急性上消化道出血的病情观察要点,2022/12/5,15,如何快速有效的进行静脉补液： 1、尽量选择颈外静脉穿刺
9、消化道大出血患者若 30min 内出血量超过 2000ml，54.1%终因急性血容量不足而死亡。而有关早期输液复苏的研究证明，出血性休克后早输液复苏能明显提高肝细胞膜的稳定性，增加尿液，明显降低死亡率,因此尽早建立有效的静脉通道和保障液体量的补充尤为重要。留置针行颈外静脉穿刺的优点： （1）留置针较深静脉导管价格便宜、经济实用。（2）穿刺操作方法简捷易行。（3）失血性休克时，颈外静脉穿刺所需的时间短于四肢静脉。（4）患者身体受限制较少。（5）留置针对血管刺激小, 可较长时间留在体内，保证及时、准确、合理用药；（6）颈外静脉上段较表浅，直径达 0.60.2mm，是较理想的穿刺部位。尤其是右侧颈外
10、静脉，相对粗、直，离心脏近、循环路短，留置针最大流量速可达 97ml/min，,由此，颈外静脉血流量直接注入锁骨下静脉，血流量大，药物进入血管后立即被大量的血液稀释，可迅速减低液体的渗透压，减轻对血管壁的刺激、损害； -参考文献：国际护理学杂志中华现代护理杂志中国保健营养,2022/12/5,16,2022/12/5,17,2022/12/5,18,如何快速有效的进行静脉补液： 2、“双管双输”提高输液速度,-参考资料：护士进修杂志,2022/12/5,19,如何快速有效的进行静脉补液： 3、双止血带“低瓶高调”法增加穿刺成功率,-参考资料：全科护理,2022/12/5,20,相关知识,如何根据病情评估出血量：,2022/12/5,21,2022/12/5,22,限制性液体复苏（低血压性或延迟）,指在出血控制前,通过限制液体输注速度和输液量,使血压维持在相对较低的水平（即允许性低血压）,直至彻底止血。在复苏初期临界血压以收缩压60-80mmHG,维持30-40分钟，及时手术。对于已行手术止血及出血量不多的，维持血压在90-100mmHG，直至度过休克期。,2022/12/5,23,相关知识,如何根据病情评估出血量：,2022/12/5,24,感谢聆听！,2022/12/5,25,2022/12/5,26,.,
