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1、急诊常用抢救技术,咸宁市中心医院 & 同济咸宁医院 ICU 王定淼2016.3,目录,1.开放气道的方法2.氧疗3.简易呼吸器使用4.除颤仪使用,一、开放气道的方法,手法气道人工气道有创气道,手法气道,仰头举颏法双手抬颌法（颈椎损伤时）仰头抬颈法（少用）,昏迷时,昏迷时,仰头举颏法,双手抬颌法,双手抬颌法仰头举颏法,人工气道,鼻咽、口咽通气道喉罩（Laryngeal Mask Airway，LMA）气管插管,随着口咽通气管型号的增大，其形状和长度逐渐增加，以适应不同年龄和不同体型的患者使用：口咽通气管长度相当于从门齿至耳垂或下颌角的距离 合适的口咽管应该是：口咽通气管末端位于上咽部，将舌根与口
2、咽后壁分开，使下咽部到声门的气道通畅。因此，较为安全的选择方法是：宁长勿短，宁大勿小，因为口咽管太短不能经过舌根，起不到开放气道的作用，口咽管太小容易误入气管。 口咽通气管应有足够宽度，以能接触上颌和下颌的2-3颗牙齿为最佳,喉罩 结构,喉罩适应症,气管内插管困难的病例。颈椎不稳定需维持呼吸道通畅的病例。不希望使用气管内插管的病例。急诊科、ICU及各科室急救复苏之用。,正确的位置,套囊前端紧贴食管上段扩约 肌前壁套囊两侧位于梨状窝内套囊后上部紧贴舌根，并抵 向前方会厌位于勺状凹陷内 即使位置不佳，多数情况也 可保持良好的通气效果,食指盲插法,将喉罩顶向硬颚方向注意腕部的弯曲,将喉罩向下滑入同时
3、伸展食指,食指向另一只手方向用力形成对抗压力,向咽下部推送直至遇到阻力,固定导管外端同时移出食指,套囊注气（ 60 cmH2O）可见导管自动向外退出约1.5cm,胶带固定导管,拇指盲插法,将喉罩顶住硬颚,当拇指顶到硬颚后向上用力，使头部伸展,向面部舒展手指使拇指向下滑入,完成置管,气管插管,有创气道,环甲膜穿刺气管切开,环甲膜穿刺,1各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。2牙关紧闭经鼻插管失败。3喉头水肿及颈部或面颌部外伤所致所气道阻塞需立即通气急救者。43岁以下的小儿不宜作环甲膜切开者。,气管切开,二、氧疗,氧疗（oxygen therapy）即氧气吸入疗法，是通过提高吸入气中的氧浓度，增
4、加肺泡气氧浓度,促进氧弥散,提高血氧分压和血氧饱和度,缓解和纠正机体缺氧的医疗措施。,适应症：各种原因引起的缺氧和病理状况下机体对氧供需求的明确增加。 存在低氧血症 ，机体又缺氧； 无低氧血症 ，但机体处于高危缺氧状 及机体不能耐受低氧。如创伤或其他急性病, CO中毒, 严重贫血，围手术期，应用抑制呼吸的药物, 如阿片 等。,氧疗的方法,非控制性氧疗控制性氧疗高压氧疗法,非控制性氧疗,鼻导管、鼻塞、鼻咽导管给氧法普通面罩给氧法氧帐或头罩给氧法,氧疗装置的分类,非控制性装置,控制性装置,非控制性吸氧装置,提供固定的氧流量不一定高于患者的分钟通气量FiO2可变患者用力吸气时, 同时吸入部分空气,鼻
5、导管,恒定氧流量鼻咽与口咽作为储氧部位(reservoir)平均容积50 ml相当于解剖死腔的1/3,鼻导管,吸入氧浓度不确定24 32% (吸氧流量1 6 lpm)高流量可能引起患者不适导致鼻腔粘膜干燥氧流量 5 lpm时, FiO2不再增加,鼻导管,优点使用方便耐受良好活动自如, 方便吃饭及交谈,缺点分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度( 0.40)不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起头痛或粘膜干燥容易移位,鼻导管: 注意事项,氧流量最大5 6 lpm如需 5 lpm, 应更换其他吸氧装置可能引起皮肤刺激或破溃避免固定过紧检查鼻孔或耳廓有无压迫无需湿化瓶氧流量 4 lpm时, 使用湿化瓶
6、可使患者感觉舒适,普通面罩,最常用的吸氧装置密闭性差, 通气孔较大 利于空气进入储氧部分(reservoir)FiO2高于鼻导管, 但仍不固定FiO2 0.60若患者为低通气, CO2可能蓄积在reservoir内, 造成高碳酸血症,普通面罩,普通面罩,优点吸入氧浓度略高于鼻导管 0.60差别不显著,缺点分钟通气量大的患者很难达到高FiO2保持密闭是提高FiO2的前提影响饮食及交谈可能导致皮肤刺激不适于长期使用不准确,普通面罩: 注意事项,氧流量至少6 lpm冲走呼出气中的CO2防止重复吸入CO2不应使用湿化瓶将面罩覆盖口, 鼻及下巴, 并将可弯曲金属条固定在鼻梁调整头上的弹力带, 以利固定并
7、保证患者舒适,储氧面罩(部分重复吸入),= 普通面罩 + 储氧气囊外观与非重复吸入面罩相似储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣储氧气囊内充满氧气 提高FiO2呼出气与气囊中氧气混合呼气流量大于氧流量时,储氧面罩(部分重复吸入),面罩上有单向活瓣, 容许呼气, 但吸气时空气不易进入, 故可以提高FiO2患者发生CO2潴留的可能性大,储氧气囊面罩(部分重复吸入),储氧面罩(非重复吸入),= 普通面罩 + 储氧气囊储氧气囊与面罩之间有单向活瓣面罩上也有单向活瓣一侧 vs. 两侧,储氧气囊面罩(非重复吸入),储氧气囊面罩(非重复吸入),储氧气囊面罩,优点更好控制FiO2非插管及机械通气条件下提供最高的FiO
8、2短期应用有效不会导致粘膜干燥,缺点需要密闭可能导致不适可能刺激皮肤影响进食及交谈无法进行雾化治疗不应长期使用,储氧气囊面罩: 注意事项,任何时候储气囊必须保持充满状态如果吸气时储气囊塌陷超过一半, 增加吸入氧流量, 直至观察到吸气时有少量放气防止气囊打折随时保持气囊自由膨胀确保气囊与面部贴合良好, 单向活瓣工作正常不应使用湿化瓶,控制性氧疗,Venturi面罩吸氧法呼吸机给氧法,控制性氧疗吸氧装置,提供氧流量大于患者分钟通气量的三倍 40 lpm保证患者所吸入的氧气不被空气稀释FiO2维持恒定,Venturi面罩,利用机械Venturi Venturi原理增加面罩的氧气流量限制进入面罩的空气
9、流量不同种类的venturi面罩FiO2 24 28% (4 lpm)FiO2 35 40% (8 lpm),Venturi面罩,Venturi面罩,优点提供恒定的FiO2适用于COPD患者,缺点不能提供高的FiO2,Venturi面罩: 注意事项,确保氧流量与Venturi装置标记一致, 才能保证FiO2准确不应使用湿化瓶,控制性吸氧装置,适用范围需要固定FiO2: 如肺气肿需要高浓度FiO2: 如ARDS,不同吸氧装置的用途,不同吸氧装置的用途,在标定的吸氧流量下, 以下氧疗装置的吸入氧浓度为多少?,以下疾病应使用哪种吸氧装置?,病情稳定的术后患者,心源性休克,急性重症哮喘心源性休克,CO
10、PD急性加重,三、简易呼吸器的使用,单向阀,安全阀,气囊/球体,储气阀,氧气连接管,储气袋,面罩,呼气阀,进气阀,使用目的：为无自主呼吸或呼吸弱且不规则、严重的通气不良的病人，给予人工通气,心肺复苏；气管插管病人吸痰鼓肺、机械故障、转运 ；在意外事件中的应用（突然氧气供应中断或压力过低）,适应症,操作方法,开放气道,1.将病人仰卧，去枕，头后仰。2. 清除口腔与喉中、假牙等任何可见的异物。3.将患者的嘴张开，必要时插入口咽通气管，防止舌咬伤和舌后坠。,操作方法,开放气道,4. 抢救者应位于患者头部的后方，将头部向后仰，并托牢下颌使其朝上，使气道保持通畅。,操作方法,使用面罩, 将面罩扣住口鼻，
11、单手操作时用EC手法固定面罩：左手母指和食指成C形按住面罩，中指和无名指小指（构成“E”字）则紧按住下颌部（不压迫软组织），按紧不漏气。,面罩固定手法,单手EC,双手EC,操作方法,有氧源：连接氧气,10-12L/min 检查压力安全阀无氧源：撤除储气安全阀 、储氧袋及氧气连接管,有无氧源,操作方法,挤压球囊, 单手或双手规律、均匀地挤压呼吸囊，挤压球囊时间应长于1秒钟，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊，将气体送入肺中，同时观察胸廓起伏情况。,操作方法,挤压球囊,频率 10-12次/分；吸呼比 1 : 1.5； 潮气量 潮气量应控制在足以产生可见的胸廓起伏；胸外按
12、压与挤压球囊之比为 30 : 2,四、除颤仪使用,类型1.单相波除颤仪向心脏释放单向的电脉冲.采用的是单向衰减正弦波型技术，需要选择的能量较大，电脉冲峰值较高，心肌损害重。对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，除颤效果不佳。2.双向波除颤仪先后向心脏释放两个方向相反的电脉冲。与除颤电流有关的某些参数可以随着人体经胸阻抗的变化自动调节，除颤的能量与电流峰值相对较低。除颤成功率高，心肌损害轻微,心跳骤停或心室纤颤时电除颤可在任何时间进行称非同步电除颤。快速心律失常时电复律必须避开心房心室易损期，因而复律脉冲的发放多利用心电图R波同步触发，使电刺激在R波降支或R波起始后30ms左右发放，称同步电复律。,前除颤：平卧。胸骨右侧第二肋间或右锁骨下胸骨旁左腋前线第五肋间或左乳头外侧前-后除颤：右侧卧。胸骨左缘第二、三左肩胛/脊椎之间,注意：增加导电性：导电糊、加盐水纱块减少短路：中间无导体、10cm,谢 谢！,
