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1、急诊急救护理新进展,概述,第一节急诊概述第二节心肺复苏,急诊概述,急诊科是医院中重症病人最集中、病重最多、抢救和管理任务最重的科，是所有急诊病人入院治疗的必经之路。急诊科的工作主要负责接诊，抢救急危重症病人；对即刻危及生命的病人进行抢救；对危重病生命体征不平稳者稳定生命体征；对一般急诊就诊病人，识别潜在威胁生命的危险因素。,急诊概述,综合医院急诊设有内、外、妇、儿、五官等专科诊室。因此，急诊科的工作可以说是医院整体工作的缩影，直接反应了医院的急救医疗、护理工作质量和人员素质水平。,急诊概述,近年来随着医学科学的发展，急诊医学已被越来越多的医学界同行和专家们认可是一门新的独立学科，其重要性越来越
2、受到人们的重视。由于急诊和急救质量体现了医院的综合水平及文明程度，且往往是医院形象的“窗口”，所以急诊科的发展模式和建设，备受医院管理者的关注。,急诊概述,在“2005年至2010年内，分步骤在重点临床专科护理领域，包括：重症监护、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿瘤病人护理等专科护理领域开展专业护士培训，培养一批临床专业化护理骨干，建立和完善以岗位需求为向导的护理人才培养模式，提高护士队伍专业技术水平。”这将成为我国急诊专科护理建设与发展阶段的重要标志，说明了急诊护理在急诊医疗服务体系中所显示出的重要地位和作用。,急诊概述,急诊护理的特性 急 危 险 瞬三无（身份 费用 监护人）三高（期待
3、要求 协调面）,急诊概述,急诊病人的特点病情急、脾气急、病情重、资料少、时间紧、风险大。,急诊概述,急诊患者的心态等1分钟感觉等了1分钟等2分钟感觉等了3分钟等3分钟感觉等了5分钟等4分钟感觉等了9分钟等5分钟感觉等了15分钟等15分钟感觉等了30分钟,急诊概述,急诊医护必须具备的能力-敏锐的观察力善于观察病人的病情轻重善于观察病人的病情真伪善于观察病人及家属的要求善于观察病人及家属对医生的理解程度善于观察病人家属对病人的态度善于观察病人家属之间的合作程度,急诊概述,强调用“而且”替换“但是”“您想问的事情很重要，但是我很忙，请等一会儿”“您想问的事情很重要，我特别理解，而且您也看到我现在正在
4、查房，我尽力加快节奏腾出时间来解答您，好吗？！”,第二节-心肺复苏,一、概念心跳骤停：各种原因导致的心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血，缺氧。心源性猝死：心跳骤停患者若不及时救治即刻死亡，这种由心脏原因引起的死亡称之为猝死。,心肺复苏,二、心跳骤停的原因心源性原因：冠心病，心肌病变，主动脉疾病非心源性疾病：窒息，触电，药物过量，溺水，麻醉，手术，创伤,心肺复苏,三、心跳骤停的临床表现1）突然意识丧失，面色死灰2）瞳孔散大3）呼吸停止或成喘息样呼吸 4）大动脉搏动消失5）心前区搏动及心音消失 6）皮肤苍白或发绀7）伤口不出血。,心肺复苏,心跳骤停的心电图分型心室颤动 在临床一般死亡
5、中占30%，在猝死中占90%。心脏电机械分离 常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力心室停搏（伴或不伴心房静止） 心肌完全失去电活动能力,心电图上表现为一条直线,心肺复苏,如果你在现场你会怎么做？争分夺秒，立即抢救，时间就是生命！心跳骤停的诊断：突然意识丧失伴大动脉搏动消失,心肺复苏,时间就是生命心跳停止3秒-头晕、黑朦心跳停止5-10秒-晕厥心跳停止15秒-昏厥或抽搐心跳停止30-45秒-昏迷、瞳孔散大心跳停止60秒后-呼吸停止、大小便失禁心跳停止46分钟后-脑组织不可逆损害心跳停止8分钟后-脑死亡“植物人”,心肺复苏,强调黄金4分钟（争分夺秒） -通常4分钟内进行心肺苏，有32%
6、能救活 - 4分钟以后再进行心肺苏，只有17%能救活 - 10分钟以上开始复苏者几乎存活率为零,心肺复苏,成人基础生命支持流程1. 判断意识和呼吸 2. 启动EMSS（呼救）3. 判断脉搏 4. 胸外按压5. 开放气道和人工通气6. CPR（30：2）7. 早期除颤（AED）,心肺复苏,判断意识和呼吸确定现场安全”现场安全“拍打双侧肩膀，大声呼叫：“你还好吗?”，左右耳各叫一次观察有无正常呼吸（濒死呼吸）,心肺复苏,1. 观察有无正常呼吸 改变：取消“一看、二听、三感觉” 方法：观察胸、腹部呼吸运动濒死呼吸、喘息 按无呼吸处理Why？ 减少时间延误，尽早胸外按压 简化流程，易于操作,心肺复苏,
7、判断脉搏医务人员：检查脉搏非医务人员：不需要检查脉搏方法：用食、中手指找到甲状软骨，平行侧滑到与抢救者同侧的胸锁乳突肌与颈前肌之间的肌间沟内注意事项： 检查时间小于10秒（5-10秒）,心肺复苏,CPR操作流程-单人法评估（环境和病人反应性）求救 安置病人检查脉搏：10秒给于心脏按压：速度为至少100次/每分钟，按压深度至少 5 厘米，30次按压后2次人工呼吸。5个循环或者2分钟后评估,心肺复苏,专业人员检查脉搏的时间不超过10秒，如10秒后仍无法确定有无脉搏，应开始胸外按压 -为便于培训，非专业人员如遇一无反应的患者没有呼吸，即假定其为心脏骤停而直接进行CPR,心肺复苏,患者体位： 仰卧在硬
8、质的平面摆放方法： 患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴线上,心肺复苏,胸外按压按压频率至少100次/分按压与放松时间各占50按压深度：至少5cm位置：胸骨中下三分之一(乳头连线法),心肺复苏,按压部位: 胸骨下半段，即胸部正中、两乳头之间。 按压深度: 至少5cm，按压与放松的时间相等频率: 至少为每分钟100次,心肺复苏,按压部位：两乳头连线与胸骨交界，*儿童：单手或双手于乳头连线水平按压胸骨,*婴儿：两手指于紧贴乳头连线下方水平按压胸骨。,心肺复苏,胸外按压方法肘关节伸直，双上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方
9、向与胸骨垂直双手呈重叠或相加按压幅度为至少5cm每次按压后使胸廓充分回弹，但双手不要离开胸壁,心肺复苏,心脏按压技术按压要领将手掌根贴在胸骨下部，另一手掌叠放在手背上手指翘起脱离胸壁，也可用两手手指交叉抬手指抢救者双肘关节伸直，双肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按压，按压方向与胸骨垂直,心肺复苏,开放气道非医务人员 压额抬颏法医务人员 无颈椎外伤者 仰头举颏法 疑有脊柱损伤者托颌法观察口腔有无异物,心肺复苏,Airway 开放气道1）仰头举颏法（无颈部损伤者）：左手小鱼际置于患者前额，用力加压，使头后仰，另一手的示、中指抬起下颏，使下颌尖、耳垂与水平面垂直，以畅通气道。（2）托下颌法
10、（适用于颈部损伤者）：把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，并同时用两拇指把口唇分开，保护颈部。,心肺复苏,开放气道和人工通气 每次人工呼吸潮气量足够，能观察到胸廓明显起伏 缓慢均匀吹气，“避免给气过力”的人工呼吸 若已建立人工气道，且二人CPR，通气频率 810次/分，呼吸与胸外按压不需同步,心肺复苏,开放气道和人工通气潮气量： 500-600 mL/次，必须看到胸廓起伏 1L球囊1/22/3； 2L球囊1/3呼吸频率： 无自主循环 8-10 次/min 有自主循环 10-12 次/min吸入氧浓度： 医务人员应及时使用氧，尽量用100%的纯氧， 至少4
11、0%,心肺复苏,CPR（30：2）在30次按压周期内，保持双手位置固定，不改变手的位置每周期按压与呼吸比为 30：2每5周期后重新评估若为双人，每5个周期（约2min）换位,心肺复苏,高质量心肺复苏的需要1、按压速率至少为每分钟100次2、成人按压幅度至少为5cm；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的1/3（婴儿 4cm，儿童 5cm）3、保证每次按压后胸部回弹4、尽可能减少胸外按压的中断10秒5、避免过度通气,心肺复苏,电除颤重要性大多成人突发非创伤性心跳骤停的原因是心室颤动除颤时间的早晚是决定能否存活的关键每延迟电除颤一分钟，其死亡率增加7%10%,心肺复苏,早期除颤（AED）目标: 在
12、患者倒下后3分钟内给予电击时机：目击状态下应从胸外按压开始心肺复苏， 并尽快使用除颤器或 AED能量：双相波200 J 单向波360 J 儿童 2-4 J/Kg (也可根据生产商推荐能量从最小能量开始）,心肺复苏,AED的使用流程打开电源贴电极片离开、分析离开、放电,心肺复苏,除 颤用物准备：除颤仪、导电糊、抢救车适应对象：室颤、室扑、无脉搏室速步骤： * 确定心律 * 开启除颤仪，选择导联 涂导电糊（C字形）,心肺复苏,* 1.选择合适电量。 * 2.充电。 * 3.放置电极板 * 4.清场，确认没有人靠近床边，放电。 * 5. 紧接着继续CPR 5个循环 * 6. 评估心律及除颤效果,心肺
13、复苏,电极位置1、右侧电极板放在病人右锁骨下方，左电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部。2、当胸部有植入性装置时，电极应该放在正常距该装置2.5cm的地方。,心肺复苏,3、切忌将电极板直接放在治疗性贴片的上方，移去贴片并将此处擦拭干净。4、如果病人大量出汗，则在连接电极板和试图除颤前，应迅速将病人胸部擦干。,心肺复苏,电击能量初次除颤与随后使用的剂量： -成人：单相波：360J；双相截顶指数波：150-200J；双相直线波：120J；不明确为何类型的双相波机器时用200J -儿童：单相和双相波均为：初次2J/kg，随后建议用2-4J/kg（与初次相同或更高剂量），不超过10J/Kg，建议使用儿
14、童电极片，如无条件，也可用成人电极片替代,心肺复苏,电复律电击能量室上性快速心律失常 2010（新）：心房纤颤电复律治疗的建议双相波能量首剂量是 120 200 J。心房纤颤电复律治疗的单相波首剂量是 200J。成人心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗通常需要较低能量； 使用单相波或双相波装置时，一般采用 50 100 J 的首剂量即可。如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。室性心动过速 2010（新）：首剂能量为 100 J 的单相波形或双相波形电复律（同步）电击对于成人稳定型单型性室性心动过速的疗效较好。,心肺复苏,强调1次除颤后立即进行CPR除颤浪费时间,导致有效胸外按压中断时间
15、的延长，3次除颤导致时间延搁达37秒 -所有复苏者应在1次除颤后立即开始CPR，从胸外心脏按压开始做，应先行5个循环（约2分钟）的CPR后再评估节律，并按需要再次除颤，随后应每2分钟一次检查节律,心肺复苏,正确的优先次序心脏骤停时，基础CPR和早期除颤最为重要，药物的使用其次心脏骤停治疗中只有少数药物有较好的证据支持其使用开始CPR和实施除颤后，复苏者应建立静脉通路，考虑药物疗法并安置高级气道设施,心肺复苏,常用的药物肾上腺素与加压素-成人心脏骤停时，每3-5分钟用1mg肾上腺素是恰当的，高剂量法用于如-阻滞剂或钙通道阻滞剂过量等特殊情况的治疗；1个剂量的加压素40U 可代替第1或2剂的肾上腺
16、素来治疗无脉性骤停（不确定级别）不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品,心肺复苏,注意事项：单人：先120、AED，再CPR多人：一人CPR，其他120、AED心脏原因：先120、AED，再CPR淹溺、窒息：先5周期CPR，再120 注：AED（体外自动除颤）,心肺复苏,2010年心肺复苏与心血管急救指南新变化一、 将“A-B-C”改变为“C-A-B” 二、“生命链”延长至5环节 三、 几个数字的变化四、 基本生命支持（BLS）的主要改变 五、 成人高级心血管生命支持（ACLS）六、 复苏后仍要积极的救治,心肺复苏,一、将“A-B-C”改变为“C-A-B”新指南将成年人及儿
17、科病人（包括儿童及婴幼儿，但不包括新生儿）的基本生命支持（BLS）的程序从“A-B-C”（Airway气道、Breathing呼吸、Chest Compression胸部按压）改变为“C-A-B”（胸部按压，气道，呼吸）。,心肺复苏,“生命链”延长至5环节一：生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环： （1）早期识别与呼救； （2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；对多数院外CA（心跳骤停）的患者，目击者仅实施胸外按压的CPR（Hands-Only CPR）获得的效果与传统CPR (按压结合人工呼吸) 的效果相似。,心肺复苏,
18、“生命链”延长至5环节（3）早期除颤：如有指征应快速除颤； （4）有效的高级生命支持（ALS）； （5）完整的心脏骤停后处理。,心肺复苏,几个数字的变化：（1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分”（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变,心肺复苏,几个数字的变化(4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸（5）除颤能量不变，但更强调CPR（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏者常规使用阿托品,心肺复苏,几个数字的变化（7）维
19、持血氧饱和度在94%-98%（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖 （9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过10s,心肺复苏,从 A-B-C 更改为 C-A-B大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是 A-B-C 程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸如果先进行胸外按压，即C-A-B，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏,心肺复苏,胸外按压深度至少5厘米Why？ 多个建议的幅度，可能会导致理解困难。 施救者往往没有以足够幅度按压胸部。 研究表明， 按压至少 5 厘米比按压 4 厘米更
20、有效。,心肺复苏,主要改变有五点：一、BLS流程简化，“看，听，感知”已从流程中删除，所有无反应、无呼吸或无正常呼吸（如仅有喘息）的成年患者，立即启动急救反应系统。二、对未经培训的过路施救者鼓励其实施只动手（只做胸部按压）的CPR。三、在给予人工呼吸之前，开始胸部按压。,心肺复苏,主要改变：四、保证完成高质量的CPR。五、进行复苏时，医务人员施救者需完成 许多工作，诸如胸部按压，气道处理， 人工呼吸，探测心律，电击除颤，以及药物治疗，这可由经过良好培训的施救者组成的团队进行分工合作同时完成,心肺复苏,CPR中每次开放气道时，复苏者应查看患者口腔有无异物并予以清除，简单的查看不应延长通气和30次
21、胸外按压的时间手指挖除异物的手法仅在专业人员看见固体异物梗阻于昏迷患者的气道时运用（不确定级别），未见异物时不提倡常规盲目挖异物，因其可能对患者或复苏者有害,心肺复苏,按压与通气比率非专业人员：无论1人或2人法，成人、儿童或婴儿均为30：2专业人员：成人/儿童/婴儿1人法与成人2人法为 30：2，婴幼儿2人法为15：2,心肺复苏,一旦高级气道设施到位，2人法不需按此比率进行CPR，（如因行通气的停顿而中断按压）即1人可持续不间断地以100次/分的频率进行按压，另1人以8-10次/分的频率提供呼吸复苏，每2分钟1次更换按压和通气的角色，防止按压者疲劳以及按压质量与频率的下降,心肺复苏,恢复自主循
22、环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度2010（新）：恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度。如果有适当的装置，应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度 94%。假设有适当的装置，在恢复自主循环后，应该将吸氧浓度 (FIO2) 调整到需要的最低浓度。,心肺复苏,实现动脉氧合血红蛋白饱和度 94%，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。由于氧合血红蛋白饱和度为 100% 对应可能的肺泡-动脉氧分压差 (PaO2) 为大约 80 至 500 mm Hg 之间的任意值，所以饱和度为 100% 时通常可以取消给予 FIO2，前提是饱和度可以保持为 94%。,心肺复苏,加强心脏骤停后的治疗201
23、0（新）：“心脏骤停后治疗”是2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中的新增部分 为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系。,心肺复苏,治疗应包括心肺复苏和神经系统支持。应根据指征提供低温治疗和经皮冠状动脉介入术 (PCI)。由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状，应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给出解读，并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测。,心肺复苏,初始目标和长期关键目标1. 恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注2. 转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房,心肺复苏,
24、3. 识别并治疗急性冠状动脉综合症 (ACS) 和其他可逆病因4. 控制体温以促进神经功能恢复5. 预测、治疗和防止多器官功能障碍。 这包括避免过度通气和氧过多。,心肺复苏,2010（新）：基础生命支持流程中的传统步骤是帮助单人施救者区分操作先后顺序的程序。进一步强调以团队形式给予心肺复苏，因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队的参与，由不同的施救者同时完成多个操作。,心肺复苏,例如，一名施救者启动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第三名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名施救者找到并准备好除颤器。,心肺复苏,回顾-心肺复苏（2005）操作程序判断意识 ：轻拍、重唤 立即呼救（启动EMSS:急救医疗服务体系）放置CPR体位开放气道A人工呼吸B胸外按压C电除颤D,谢谢聆听,谢谢聆听,
