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1、护理分级标准解读与临床实践,1,学习交流PPT,护理分级,范围本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。本标准适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照执行。,2,学习交流PPT,解释各级综合医院包括一、二、三级综合医院。其他类别医院包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准前参照执行。类同综合医院中的妇、儿、五官科）；“老年护理院”因部分其机构收治的老人属性不是“患者”，则可视为护理院的性质或老人实际状况参照执行。,3,学习交流PPT,术语和定义,1.护理分级2.自理能力3.日常生活活动4.BI指数,4,学习交流PPT,1.护理分级：患者在住院期间，医护人员根据
2、患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别解释：“和”即二者均考虑：病情+自理能力 “或”即在特定情况下考虑其中的某一方面,5,学习交流PPT,“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面 重 症 救 治 ！ 案例1: 患者男性，25岁，咳嗽咳痰，发热三天，2016年4 月12日晚8点入急诊科，T：39.5，P：116次/分， R:28次/分，BP：84/40mmHg，诊断：大叶性肺炎 中毒性休克，收入ICU救治，病危，特级护理。,6,学习交流PPT,“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面 自 理 能 力 ！ 案例2: 患者男性，92岁，家属代诉：咳嗽咳痰发热三天，2016年3月5日上午8点门
3、诊就诊，收入神经内科，入院诊断：肺炎、老年痴呆。入院时有鼻饲管和留置尿管，大便失禁，四肢活动障碍，T：37.5，P：90次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg，一级护理。,7,学习交流PPT,2.自理能力：在日常生活中个体照料自己的行为能力。3.日常生活活动人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的具有共性的活动。 解释：强调的是自我照护 “生存环境”：住院环境的改变,8,学习交流PPT,Barthel指数Barthel Index（BI）对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100。 表1 自理能力分级,9,学习交流
4、PPT,B1指数评定细则（共10个指标）1、进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中， 包括用筷子（勺子或叉子）取食物，对碗（碟）的把持、咀嚼、 吞咽等过程。10分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助） 0分：需极大帮助或完全依赖他人或留置胃管。2、洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。3、修饰 包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5 分：可自己独立完成。 0分：需他人帮助。,10,学习交流PPT,4、穿衣 包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。 10分：可独立完成。 5分：需部分
5、帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、 系扣子、拉拉链、系鞋带等）。 0分： 需极大帮助或完全依赖他人。5、控制大便 10分：可控制大便。 5分：偶尔失控，或需要他人提示。 0分：完全失控。6、控制小便 10分：可控制小便。 5分：偶尔失控，或需要他人提示。 0分：完全失控，或留置导尿管。,11,学习交流PPT,7、如厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤 等） 。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。8、床椅转移 15分：可独立完成。 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 。 5分：需部分帮助
6、（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 。 0分：完全依赖他人。,12,学习交流PPT,9、平地行走 15分：可独立在平地上行走45m。 10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅 助用具） 。 5分：需极大的帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，坐 在轮椅上自行在平地上移动） 。 0分：完全依赖他人。10、上下楼梯 10分：可独立上下楼梯。 5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐等） 。 0分：需极大帮助或完全依赖他人,13,学习交流PPT,护理级别： 依据患者病情和自理能力分：特级护理一级护理 二级护理三级护理,14,学习交流PPT,分级方法 一、患者入院后应根据患者病情严重程
7、度确定病情等级解释1.以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急症急救 及留观，门诊血透等患者2.“应”应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现。3.“住院患者”即因病而入院，故护理级别制定首先由医生 确定病情等级：有无“病危或病重”等级描述，若有“病危 或病重“首先根据病情确定护理等级；若无”病危或病重” 等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳 定的病重或病情稳定、康复者。,15,学习交流PPT,二、根据患者Bl指数，确定自理能力的等级,16,学习交流PPT,三、将病情等级和（或）自理能力等级进行评定，确定患者 护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的 变化动态调整患者或
8、分级。解释： “动态调整”1.前提是必须结合患者病情和（或）自理能力综合考虑2.因“变化”而调整，体现动态 无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）。 病情和（或）自理能力的任意一项变化均需重新评估后及时 调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别。,17,学习交流PPT,日常生活活动能力评估频率： 1.入院时评估 2.术后再次评估 3.自理能力发生变化时需评估 4.住院期间给予留置尿管或胃管时需评估 5.病情变化（或更改护理级别时）需随时评估 注：评估日期栏只需写XX月XX日。,18,学习交流PPT,分级依据,具备以下情况之一，可确定为特级护理： 1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患
9、者； 2.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者 3.各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。解释：该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求,未提及生活自理能力。 案例1: 患者男性，25岁，咳嗽咳痰，发热三天，2016年4 月12日晚8点入急诊科，T：39.5，P：116次/分， R:28次/分，BP：84/40mmHg，诊断：大叶性肺炎 中毒性休克，收入ICU救治，病危，特级护理。,19,学习交流PPT,病情评估：病危：中毒性休克，24小时动态监测生命体征，使用血管活性药物，血流动力学监测。自理能力评估：重度依赖确定护理等级：特级护理
10、分析：自理能力“重度依赖”是因为病情所限；该患者的护理等级是依据病情的危重程度确定。,20,学习交流PPT,具备以下情况之一，可确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4.自理能力重度依赖的患者。解释：该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级以维持生命、抢救；危重变化并监护抢救；大或复杂、严重）此条款关键界定于“急救”之后的重症患者。此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性，故1.2.3还是以病情危重度来确定对护理级别的需求。4在无病情影响情况下的自理能力等级重
11、度依赖确定护理级别依据。案例1: 患者男性，25岁，咳嗽咳痰，发热三天，2016年4月12日晚8点入急诊 科，T：39.5，P：116次/分，R:28次/分，BP：84/40mmHg，诊断： 大叶性肺炎、中毒性休克，收入ICU救治，病危。经ICU诊治后，2016年 4月15日的上午病程记录生命体征恢复正常，血常规提示： WBC9X109/L， 胸片提示：左下肺有少量阴影。转出ICU，病重，一级护理。,21,学习交流PPT,综合病人状况：已脱离急救状态的重症患者。级别调整：级护理自理能力50分“中度依赖”，依照护理常规中活动要求进行评估。符合一级“标准”病情趋向稳定的重症患者随时可能发生变化的患
12、者,22,学习交流PPT,具备以下情况之一，可确定为二级护理：1.病情趋于稳定/未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依 赖的患者；2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。解释：条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后的转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化）。此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或不明原因反复的腹泻等）。在无病情影响状况下 3 自理能力中度依赖作为定级依据。,23,学习交流PPT,案例1: 患者男性，25岁，咳嗽咳痰，发热三天，2016年4月12日晚8 点入急诊科，T
13、：39.5，P：116次/分，R:28次/分，BP： 84/40mmHg，诊断：大叶性肺炎、中毒性休克，收入ICU救 治，病危。转出ICU第三天病程记录，生命体征平稳，血常规 提示参数在正常范围内，胸片提示未见异常。医嘱停病重， 改二级护理。 综合病人状况： 病情稳定，恢复期 级别调整：级护理，自理能理80分“轻度依赖” 符合“二级”标准 病情稳定，仍需卧床及自理能力轻度依赖的患者,24,学习交流PPT,病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可以确定为三级。解释： 此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复”。 “且”包括或允许自理能力存在的轻度依赖（如待甲状腺手 术患者盲
14、人患者，可能存在部分日常活动的依赖。,25,学习交流PPT,实施要求,1.临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供基 础护理服务和护理专业技术服务。依据护士条例参照护理分级标准根据医生对患者病情、诊疗计划及护士对患者自理能力的客观评估，制定护理级别实施对患者有针对性的护理（针对性的护理=个性化护理）2.应根据患者护理分级安排相应能级的护士。3.护理分级应与护士人力合理配置相结合，并纳入绩 效考核等管理体系。4.医院应根据本标准的要求，完善分级护理的规章制 度，加强住院患者的分级护理管理。,26,学习交流PPT,护理分级的执行要求,分级护理：护士应遵守临床护理技术规范和疾病护
15、理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士条例第十六条护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。,27,学习交流PPT,分级护理制度,特级护理安置病人于抢救室，24小时专人护理。实施床旁 交接班，建 立危重 患者记录单，记录规范。备有各种抢救仪器和药品，严密观察病情，随时监测生命体征 等指标。观察呼吸机，心电监护仪等运行情况并做好记录。根据医嘱正确实施治疗，给药措施。保持各种导管通畅，清洁。按时更换引流袋，详细记录引流量 及色 泽，必要时消毒处理。保持呼吸道通畅，及时吸氧吸痰，病情允许时协助拍背排痰。气管切口者按气管切口常规护理。做好病人的心
16、理护理。,28,学习交流PPT,一级护理每小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱正确实施治疗，给药措施。保持各种导管通畅，清洁。按时更换引流袋详 细记录引流量及色泽，必要时消毒处理。提供护理相关的健康指导。,29,学习交流PPT,二级护理每2小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱正确实施治疗，给药措施。根据患者病情，正确实施护理措施。提供护理相关的健康指导。,30,学习交流PPT,三级护理每3小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱正确实施治疗，给药措施。提供护理相关的健康指导。,31,学习交流PPT,同样的护理级别，专科不同，则重点不同，难度也不同。,32,学习交流PPT,学习的五个境界知道悟到做到传道得道得道：成为习惯传道：与人分享做到：付诸实践悟到：领悟内涵知道：大致了解,33,学习交流PPT,谢谢聆听！,34,学习交流PPT,
