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1、护理安全分析会,主要内容,护理不良事件总结分析案例分析护理不良事件管理,护理不良事件总结分析,2015年1-5月不良事件柏拉图分析,针对1-5月发生最多的管道脱落、标本事件，我们加大了监控力度，利用品管工具分析护理不良事件，持续追踪整改情况。,非计划拔管事件回顾,不配合留管从导管接头处分离2例睡梦中拔管1例护理员给病人床上擦浴 脱管1例术后给病人过床脱管 1例,非计划拔管原因,护士因素,病人因素,护理员因素,用物因素,对,意,外,脱,管,风,险,的,评,估,不,够,对意外脱管风险评估不够,未协助生活护理,未交待护工留置管道注意事项,责任心欠缺,护士巡视不到位,活动前未常规理顺管道,不配合,意识
2、障碍,置管不耐受,对引流管的护理认识不足,能力有限,胶布粘性差,未及时更换胶布,病人出汗,固定不牢,非计划拔管整改措施,组织护理员学习病人留置管道的重要性，培训护理员给病人床上擦浴时管道放置的方法。责任护士每天评估病人及家属防止管道脱落的风险意识及处理方法。,对留管依从性差的病人嘱家属做好陪护。对护士进行管道固定方法的培训。建议设备部门购进质量好的胶布。护士长定时及不定时监查各项措施的落实。,标本不良事件回顾,迟送标本延误治疗1例在同侧输液手臂上方抽血致检验结果异常1例,为何会发生标本不良事件,认知因素,管理因素,行为因素,其他因素,标本采集知识培训不够,风险教育不到位,护士对标本质量欠熟悉,
3、责任心不强,缺乏抢救整体观念,人力资源不足,沟通不到位,采血困难,违反操作流程,协作不够,护士长监督不到位,抢救病人忙乱,临床经验不足,标本不良事件整改措施,A办班将整理好试管及检验单送给责任护士责任护士抽血后及时通知送检员送检，遇抢救病人而送检员又外出时，通知内勤护理员送急诊标本,标本不良事件整改措施,建议信息系统将需要立即执行的医嘱在电脑屏幕上显示对全体护理人员进行标本采集相关知识的培训护士长定时及不定时监查各项措施的落实。,科室对护理不良事件管理措施（初稿）,分享：袋鼠与笼子的故事,一天动物园管理员发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致 认为是笼子的高度过低。所以他们决定将笼子的高
4、度由原来的10米加高到20米。结果第二天他们发现袋鼠还是跑到外面来，所以他们又决定再将高度加高到30米。,没想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，将笼子的高度加高到100米。,一天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊， “你们看，这些人会不会再继续加高你们的笼子？”长颈鹿问。“很难说。”袋鼠说：“ 如果他们再继续忘记关门的话”。,寓 意,启示：事有“本末”、“轻重”、“缓急”，关门是本，加高笼子是末，舍本而逐末，当然就不得要领了。管理是什么？管理就是先分析事情的主要矛盾和次要矛盾，认清事情的“本末”、“轻重”、“缓急”，然后从重要的方面下手。,思 考,医务人员的“本” 是什么？责任心？服务态度？技能？医务人员的“末” 是什么？未按质完成工作，不良事件的重复出现？,与大家共勉,
