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1、早产儿喂养模式,1,主要内容,1.了解早产儿消化系统特点,2. 熟悉早产儿喂养总策略,3.熟悉早产儿各种喂养制剂,4.掌握早产儿母乳的优点,5. 掌握早产儿早期微量喂养方法,6. 熟悉早产儿NNS的优点,2,消化系统的特点,胃肠道动力消化吸收功能肠道免疫功能,3,胃肠道动力的特点,孕15 周吸吮动作 /34 周有协调的吸吮和吞咽吸入孕 32 周协调的食管蠕动，但收缩幅度、 传播速度及下食管括约肌压力均是降低的胃食管反流胃窦和十二指肠动力不成熟 ，两者之间缺乏协调的活动胃排空延迟胎龄 31周的早产儿，小肠呈低幅而无规律的收缩 ，几乎没有推进性活动较易出现腹胀、 胃潴留等喂养不耐受的体征结肠动力也
2、不成熟 动力性肠梗阻,4,消化吸收功能,胃内pH较高 ，胃蛋白酶是无活性、十二指肠各种蛋白酶活性也是降低的 只能消化不足 80 %的摄入蛋白质胰脂酶活性低 ，胆酸和胆盐的水平也较低 脂肪的消化吸收能力有限胰淀粉酶水平相对较低消化碳水化合物的能力有限乳糖酶出现于孕 24周 ，36 周达足月儿水平可能有轻度乳糖不耐受,5,肠道免疫功能,胃酸低、 蛋白酶活性低,肠粘膜渗透性高、SIgA 水平低、动力障碍,发生NEC危险性增加,6,国内新生儿营养指南,肠内联合肠外营养支持生后一天即可开始肠内喂养，存在肠内喂养禁忌症者除外，不足部分由肠外营养补充供给,7,早产儿营养支持目标,提供“最合适”的营养支持使生
3、长速率接近宫内生长速率促进器官系统发育（尤其是脑）防止营养不良或过剩引起的近期和远期不良影响,8,循证医学推荐的肠内营养策略,9,喂养内容的选择,母乳母乳强化剂早产儿配方奶早产儿出院后配方奶,10,细胞因子和免疫球蛋白,脂肪、EFA、LCPUFA,丰富的游离氨基酸,含有大量核苷酸,有利于早产儿对脂肪的吸收和利用,1.促进铁吸收2.抗病毒和杀菌3.免疫调节4.调节肠道微生态5.抗氧化,1.脂肪提供婴儿45%-55%的能量来源2.EFA：LA、ALALCPUF：AA,C20:4、DHA,C22:6,1.谷氨酸/谷氨酰胺2.牛磺酸,满足早期生长发育对核苷酸的需要,早产儿母乳中MCFA/ LCPUFA
4、更高,母乳,母乳的优点,增强新生儿的免疫功能,乳铁蛋白,11,游离氨基酸,谷氨酸/谷氨酰胺：是小肠上皮细胞最重要的能量来源牛磺酸： 1.是重要的细胞抗过氧化损伤物质与渗透压调节因子（细胞保护剂） 2.是中枢神经系统中最丰富的游离脂肪酸之一，是脑发育的重要物质 3.是产生正常的视觉功能所必须的 4.促进脂肪的吸收和胆汁的排泄,12,脂肪提供婴儿45%-55%的能量来源,脂肪,长链多聚不饱和脂肪酸（LCPUF）,亚油酸（LA）、亚麻酸（ALA）不能自己合成，必须从食物中获得缺乏：体重不增，易感染、皮炎等,必需氨基酸（EFA）,花生四烯酸（AA，C20:4）、 二十二碳六烯酸（DHA,C22:6）是
5、体内一些重要物质如前列腺素、白介 素等的重要来源，且对婴儿脑和视网膜 的发育有重要的作用,13,中链脂肪酸-MCFA,早产儿出生时胆汁分泌少胰脂酶系统发育未成熟对脂肪的消化吸收能力较差,MCFA：碳链较短，水溶性好不依赖胆盐的乳化，可直接由门静脉吸收不需要体内肉碱的携带，直接进入线粒体内进行氧化，提供能量,早产儿母乳有利于早产儿对脂肪的吸收和利用,14,细胞因子和免疫球蛋白,脂肪、EFA、LCPUFA,丰富的游离氨基酸,含有大量核苷酸,有利于早产儿对脂肪的吸收和利用,1.促进铁吸收2.抗病毒和杀菌3.免疫调节4.调节肠道微生态5.抗氧化,1.脂肪提供婴儿45%-55%的能量来源2.EFA：LA
6、、ALALCPUF：AA,C20:4、DHA,C22:6,1.谷氨酸/谷氨酰胺2.牛磺酸,满足早期生长发育对核苷酸的需要,早产儿母乳中MCFA/ LCPUFA更高,母乳,母乳的优点,增强新生儿的免疫功能,乳铁蛋白,15,喂养内容的选择母乳,营养成分的差别：足月和早产母乳比较（100ml，哺乳期第一个月）,16,不同泌乳阶段早产母乳中淀粉酶活性变化(IU/L),初乳,尤其是产后第1、2 d的初乳要尽量喂哺新生儿,17,研究还证实：,母乳中的淀粉酶进入婴儿消化系统后能耐受胃酸，且在小肠中保持活性，最大程度地发挥它的酶活性，极大地提高了婴儿对淀粉的消化能力,18,母乳的保存,在室温(20)下：初乳可
7、存放24 h成熟乳可存放6 h,杀死微生物降低了含氮物质的量、脂肪的吸收量(脂肪酶降解)、 水溶性维生素水平、抗菌因子的水平,营养物质和抗菌因子能够保存完好抑制细菌生长,储存超过5 d除粒细胞以外的大部分营养物质和抗菌因子,19,母乳强化剂,用于纯母乳喂养的极超低出生体重儿，强化母乳，补充不足纯母乳喂养的极超低出生体重儿摄入的养分不够其生长所需，生长速率慢国外推荐：母乳喂养的早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以确保满足预期的营养需求添加时间：当极低出生体重儿耐受100ml/kg.d的母乳喂养之后,20,母乳强化剂,增加营养物质，粉末状和液体状能量：14kcal/100ml蛋白质：0
8、.7g/100ml碳水化合物：2.7g/100ml维生素矿物质：50-90mg，磷33-45mg微量元素,回顾性Cochrane分析结果表明： 人乳增强剂能促进生长，增加机体氮储备和骨矿物质水平。当母乳喂养达到100mL/(kgd)或完全经肠道喂养时就需添 加人乳增强剂。早产儿每日摄入180 mL/kg的强化的早产儿母乳能达到理 想的营养状态,21,早产儿配方奶,出生体重2000g的早产儿早产儿配方奶保留了母乳的优点补充母乳对早产儿营养需要的不足适当提高热量，使配置的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收等,22,早产儿配方乳,早产儿配方乳100 mL至少含2 g蛋白质或其水解产物、89 g碳水
9、化合物高分子质量葡萄糖聚合物代替乳糖与足月儿配方乳比较，更高的能量，而渗透压(250320 mmol/L)却相当LCPUFA被广泛添加于早产儿配方乳中,随机临床试验表明：早产儿配方乳能提高生长速度和IQ评分，在小于胎龄的 早产儿和男性早产儿更为明显。足月儿配方乳和早产儿配方乳喂养的新生儿NEC的发生 率无显著差异。,23,其他研究：,单纯人乳喂养组新生儿期体重、身长和头围的增长速度均显著慢于早产儿配方乳喂养组强化人乳喂养组与早产儿配方乳喂养组差异无统计学意义,24,出院后配方奶,成分：介于早产儿和足月儿配方奶之间：22kcal/30ml通常用于出院后3-9个月促进生长和骨矿化强化铁和维生素含量
10、，无需额外补充指征：早产儿：胎龄34周、出生体重1800g 胎龄在34-37周但生长不足的婴儿,25,研究,有关配方乳添加半乳糖-低聚糖的研究： 婴儿配方乳添加半乳糖-低聚糖，可通过肠道酵解产生短链脂肪酸，提高婴儿营养与免疫功能、改变婴儿大便性状,26,糖,糖：提供能量、通过糖基化构成糖脂、糖蛋白实现机体的精确调节功能糖：单糖、双糖、低聚糖、多糖低聚糖：是肠道内双歧杆菌的生长因子，是母乳中的益生素,27,双歧杆菌,是婴儿肠道微生态中最重要的益生菌，是婴儿生长发育中重要的营养与免疫调节物质。双歧杆菌能分泌的各种消化酶，将不溶性的蛋白质、脂肪和碳水化合物变为可溶性，使其易被宿主吸收双歧杆菌能合成多
11、种维生素双歧杆菌及其裂解产物均能激活淋巴细胞，增加抗体产生，增强免疫系统识别和抗感染能力双歧杆菌是专性厌氧菌,在体外空气中常温下难以保存。通过添加低聚糖来促进婴儿体内的内源性双歧杆菌生长,28,低聚糖,肠内致病菌的可溶性受体，结合封闭减少定植在肠道菌群作用下生成SCFA是大肠的主要能量来源保持肠道内低PH值，利于双歧杆菌和乳酸杆菌的生长，抑制肠道致病菌的过渡繁殖，维持肠道正常微生态，保护婴儿免受肠道致病菌侵袭,29,低聚糖,低聚糖在肠道酵解,肠道内容物体积增大,结构松软,增加大便次数,改变大便性状,防止便秘,刺激肠蠕动,新生儿黄疸的消退,产生短链脂肪酸,提高肠道内渗透压,肠道内容物吸取肠道内水
12、分,30,有关早期喂养的研究,延迟喂养并不能降低NEC的发生率早期喂养不增加NEC发生率,31,动物实验表明,全静脉营养的小鼠，仅禁食3 d，就会出现肠黏膜萎缩、肠绒毛变平及乳糖酶发育受阻。,32,1989年美国儿科学会的综合资料指出，婴儿NEC发生最危险因素是母亲患妊娠高血压及超低出生体质量儿(ELBWI)，并建议除上述两种情况外，新生儿宜早期喂养以提高肠道耐受性,33,早期微量肠道喂养,早期微量肠道喂养有助于胃肠道组织结构的完整及消化功能的成熟增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道黏膜酶的分泌及活性促进胃肠道运动功能的成熟提高胃肠激素的水平有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠-
13、肝循环,34,推迟肠内喂养的指征,围产期窒息机械通气血液动力学不稳定特别是低氧血症状态败血症频发呼吸暂停和心动过缓脐动脉或静脉插管,35,开始剂量,严重的呼吸窘迫时：可减少喂养量并增加喂养次数喂养不耐受时：开始剂量可减少为每2小时1 mL，甚至减少到每46小时1 mL,微量喂养应在出生后尽早开始，在出生34 d必须开始,36,喂养方法及速度,缓慢持续输注：方法：0.5-1ml/h.12-24h+0.5-1ml/h（10ml/h改间歇注入）益处：较间歇注入LBW婴儿营养吸收好，体重增加快 对较大的严重CLD早产儿有益，促进十二指肠运动的成熟不良反应：喂养不耐受，胃潴留间歇注入喂养（bolus）：
14、方法：每3-4小时喂15分钟益处：对胃肠激素的释放产生较有利刺激不良反应：合并短暂呼吸暂停、青紫、PH和PaO2降低 胃扩张、腹内压增高和膈膨升 暂时性脑血流,37,早产儿喂养的临床管理,1、一般主张早喂养2、 哺喂方法：按早产儿成熟情况不同而异，对出生体质量较重的、吮吸反射良好的，可直接哺乳，反之用滴管或胃管喂养3、每次剂量：依体质量不同而异4、喂奶间隔时间：可根据体质量安排5、每日增加量：必须评价其胃肠耐受性，依据胃潴留、反流、有无腹胀等。原则上每次不超过前次给予量的50%6、喂养后最好右侧卧位和拍背，促进胃排空,使其生理体质量下降时间缩短、程度减轻，低血糖 发生 率减少， 血胆红素水平相
15、对减少。出生体质量1500 g，无明显肺部疾患的婴儿可于生后1224 h 开始喂养。有围生期窒息、母孕期妊娠高血压综合征或ELBWI应延迟喂养至 少72 h,Boston儿童医院常规推荐：胎龄32周或出生体质量1500 g的新生儿直接采用早产儿母乳/配方 乳喂养，每次间隔2、3 h；2931周的新生儿采用早产儿母乳/配方乳微量喂养1 mL/(h次)；28周的新生儿在生后3 d开始采用早产儿母乳/配方乳微量喂养 0.5 mL/(h次),体质量1000 g，12 mL/kg10011500 g，23 mL/kg15012000 g，34 mL/kg2000 g，10 mL/kg,1000 g者，1
16、次/1 h10011500 g者，1次/1.5 h15012000 g，1次/2 h20012500 g，1次/3 h,38,喂养不耐受,是一组症候群，尚无统一定义通常表现为胃潴留，或呕吐、腹胀、胃管内抽出胆汁、便秘等发生率：黄瑛报道出生体重2 000 g早产儿喂养不耐受发生率为22.1%董梅等报道极低出生体重儿发生率为55Akintorin等报道出生体重1 000g早产儿发生率为71， 1 0011 250 g早产儿发生率为38。,39,有关喂养不耐受的定义,董梅等报告极低出生体重儿（VLBW）喂养不耐受表现为 多次出现喂养后呕吐 腹胀； 胃残余量超过喂入量的30 胃内有咖啡样物 被禁食2次
17、 第2周末喂入量8 ml/（kg次） 鼻胃管回抽胃残余量增多：大于前次喂养量的50，或不止一次的前次喂养量大于30，或大于每日喂养总量的10或是存在腹胀，或血便（必须除外血培养阳性的败血症及被X线片证实为NEC）,40,2003年美国儿科学会,新生儿喂养不耐受定义的临床指南，包括任意一项以下因素：严重的腹部膨胀或变色；肠穿孔征象；明显血便；胃潴留量间隔喂养2到3次总量的25到50；胆汁反流或呕吐；严重的呼吸暂停或心动过缓；严重的心肺功能不全。,41,NNS：非营养性吸吮,刺激胃肠激素分泌，促进胃肠运动，减少废用性萎缩改善生理行为，提高对医源性刺激的耐受性,刺激口腔内的感觉神经 纤维兴奋迷走神经改变胃肠调节肽水平,促进吸吮反射、 胃肠功能成熟促进早产儿向胃 肠营养的过度缩短胃管喂养时间,减少喂养不耐受缩短住院天数,给予NNS可使患儿感到舒适与安全，HR，SaO2安静睡眠（深睡）时间明显增加，活动睡眠（浅睡）时间减少，烦躁时间减少,42,小结,首选母乳喂养，及时添加母乳强化剂不能母乳喂养者，采用早产儿配方乳早期微量喂养非营养性吸吮,43,Thank you !,请多指教！,44,
