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1、1,1,儿科护理查房 早产儿的呼吸管理,2,早产儿的呼吸管理,早产儿常见呼吸系统疾病包括新生儿窒息、肺透明膜病、吸入综合征、肺炎、气漏以及肺出血等，导致早产儿呼吸窘迫，并发生呼吸衰竭，是早产新生儿死亡的主要原因之一。 早产儿呼吸管理成为提高早产儿抢 救成功率，以及生存质量的重点之一。,3,早产儿呼吸管理目标 - 保障新生儿的呼吸功能 通过提高通气、改善氧合/换气，治疗呼吸衰竭引起的低氧血症，防止缺氧和酸中毒对各脏器所造成的损害。,4,案例分析,N13床蔡盘娣之子 性别,男 入院:T 36.6 ,R 50次/分 ,P 130次/分,WT 1.87kg，患儿为第二胎第二产,胎龄32+4W （早产儿
2、评分30+1W）,于12月07日在我院产科臀助产娩出,生后自然啼哭,哭声弱,羊水清,脐带绕颈2周,胎盘胎膜无异常,出生体1.87kg,因生后生活力低下拟“早产儿”收住院。入院诊断：1、早产儿 2、低出生体重儿 3、新生儿肺透明膜病,5,2012-12-07 18:30抢救过程：患儿入院后呼吸弱，哭声弱，伴呻吟状，轻度三凹征，考虑不排除新生儿肺透明膜病，17:30予气管插管，气管内缓慢注入猪肺凝脂120mg补充肺表面活性物质，同时呼吸囊辅助通气，于18:30注入完毕，过程顺利，患儿反应可，面色红润，听诊双肺呼吸音稍弱可闻及少许干啰音，心率132次/分，节律整齐，未闻及杂音。,6,7,学习目标,早
3、产儿基础护理（掌握） 早产儿呼吸的观察（熟悉） 呼吸暂停的处理（掌握） CPAP的管道护理（重点） PS的应用及护理配合（了解）,8,早产儿的基础护理,1、维持体温稳定2、维持有效呼吸3、合理喂养4、预防感染,9,早产儿呼吸的观察,早产儿呼吸困难是生后各种原因引起的一组症侯群呼吸或、节律不整、屏气伴或不伴吸入性凹陷往往伴有青紫,10,肺功能特点,新生儿肺功能特点肺容量小：肺储备容量小 代偿能力差、易出现呼吸困难腹式呼吸为主，腹胀呼吸困难早产儿肺表面活性物质不足，易缺乏肺部病变时易造成 ARDS ，影响顺应性,11,呼吸观察要点,呼吸道是否通畅体位（鼻吸位）口唇有无紫绀，呼吸暂停血氧饱和度，呼吸
4、频率，鼻扇、 吸气性三凹征、呼气呻吟,12,呼吸暂停的处理,13,呼吸暂停,发病率：50%60% 病因 原发性呼吸暂停： 多见于胎龄34周或 出生体重1750g的早产儿；,14,继发性呼吸暂停： a.心肺疾病致低氧如NRDS/MAS /PPHN/PDA b.颅内出血或HI c.感染如败血症、NEC d.代谢紊乱如低血糖/低血钠/低钙/酸中毒 e.体温异常 f.药物抑制 g.其它：反射; 气道梗阻; 红细胞增多症,15,呼吸暂停的治疗,物理疗法:抚触、弹足底等 药物疗法:茶碱, 咖啡因 O2吸入 nCPAP或机械通气,16,茶碱/氨茶碱 可能直接刺激呼吸中枢或增加呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸
5、频率增加 剂量：负荷量 5mg/kg+10%GS 1520min iv gtt 维持量 11.5mg/kg q812h iv 副作用：心动过速、烦躁、惊厥、高血糖、腹胀 和胃 肠道出血等 监测：血浓度 浓度1520mg/L时首先出现心动过 速，继之激惹、腹胀、呕吐、喂养困难； 50mg/L时可见惊厥、心律紊乱,17,枸橼酸咖啡因 作用机制类似茶碱，但半衰期长，毒性较低 剂量：负荷量 20mg/kg(咖啡因基质10mg) iv or po 维持量 2448h后, 5mg/kg.d qd iv or po 副作用：恶心、呕吐、心动过速、心律紊乱、利尿、 烦躁甚至惊厥等 监测：有效血浓度820mg/
6、L 当浓度50mg/L时出现上述副作用,18,持续气道正压通气 （CPAP）,19,持续气道正压通气是指对有自主呼吸的患儿的患儿在整个呼吸周期（吸气及呼气相）均提供一定的正压，以保持气道处于一定的扩张状态，这种气道扩张压称为持续气道正压（CPAP）。,20,CPAP的作用原理,1、增加跨肺压：使气道持续保持正压，间接增加跨肺压(跨肺压是肺内压与胸膜腔内压之差 )。2、增加功能残气量，扩张肺泡，通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，改善氧合 。,21,3、减少肺表面活性物质消耗：肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加，CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗。4、减小气道阻力：CPAP可减轻上气道和小
7、气道塌陷， 使整个气道阻力减小。,22,5、减少呼吸做功： CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气 / 血流比值。 气体交换效率提高，因而，呼吸运动所需能量减少。6、增加呼吸驱动力 CPAP 可通过刺激 Hering-Breuer 反射（黑-伯反射就是肺牵张反射.防止肺扩张的过度的.就是抑制肺扩张的意思 ）和肺牵张感受器的剌激，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效， 增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律.,23,7、胸部震动 水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动，达到与高频通气相似的治疗效果,24,CPAP适应症,CPAP主要适用于有自主呼吸
8、，符合以下情况: PaC02 0.50.6时，Pa02 50mmHg呼吸频率增快、三凹征、呻吟胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影， 多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、 毛玻璃样改变和肺膨胀不全等,25,CPAP禁忌症,1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张，如再增加气道正压， 有使肺泡破裂的危险2、气胸：应用 CPAP 可使肺泡破裂处加大或更不易闭合3.使用CPAP时心搏出量减少，故休克、循环血量不足时应慎用4.呼吸浅表而无有效呼吸着5.未经治疗的先天性膈疝，应用CPAP可出现腹胀，进一步压迫胸部脏器6.腹胀：CPAP 可抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，而且气道正压可将气体压向胃内，引起腹胀 ，严重
9、者可引起穿孔，故腹胀患儿应属禁忌,26,7.新生儿持续肺动脉高压8.颅内压力20mmHg9.面部、口腔、食道、和颅骨近期做过外科手术或受过外伤10.急性鼻窦炎、鼻出血11.已知或怀疑有鼓膜破裂或其他中耳疾病12.体重小于1000克的早产儿13呼吸衰竭晚期或中枢性呼吸衰竭,27,CPAP优点,CPAP对衰竭心脏的左室功能具有直接（降低左室后负荷）及间接（改善心肌氧合和减少呼吸功）的治疗作用早期应用CPAP，可以对休克、心衰、肺炎呼衰等病人提供心肺功能支持。可缩短使用高浓度氧的时间减少使用人工呼吸机，无插管损伤减少慢性肺部疾病CPAP使用简单，护理方便,28,CPAP模式,专用CPAP仪：优点：（
10、1）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节（2）具有加温湿化功能（3）能明显提高治疗效果（4）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿,29,CPAP装置与患儿的 连接方式,1、鼻塞 CPAP nCPAP） ： 临床上最常用，鼻导管有直式和弯式，放置于鼻腔内的导管长度约0.51.0cm。 鼻塞的固定方法：常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来。,30,我院儿科连接方式,戴帽连接方式,31,鼻塞CPAP优点,（1）容易安装，所需设备少（2）当压力过大时气体可从口腔逸出（3）避免气管插管引起的并发症（喉头水肿、喉痉挛、声带损伤）（4）对没有严重CO2潴留的低氧血症效果好（5）方便护理和治疗（6）费用较,32,
11、鼻塞CPAP缺点,（1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死（2）不易固定（3） 压力到达1.18kpa(12cmH20)时，气体从口腔逸出， 影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力，并吸入空气（4）如吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔（5）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气（6）对出生体重小于1500克的患儿可能无效（7）高CPAP需要高流速，可使吸入气体变冷变干（8）鼻塞内径较细，阻力大，可增加呼吸功,33,监测,1.连续进行脉搏氧饱和度监测，定时记录氧疗方式及sao2监测结果2.在用CPAP时，呼气阀是打开的，此间压力检测不起作用3.病情不稳定时，随时做血气分析4.对氧浓度要求高，要随时
12、监测氧浓度，长时间吸氧没改善者，应查找原因。5.病情改善应及时改变吸氧浓度或停止吸氧,34,CPAP注意的问题,通气量减少的低氧血症；必须首先改善通气功能，单纯以高浓度氧反而会抑制呼吸，使肺通气量减少。给氧必须加温、湿化；吸入干冷氧气会造成气道干燥，影响气道粘膜纤毛清除功能，使痰液不能排除，并可造成气道粘膜炎症反应及坏死。如压力过高可导致气漏，二氧化碳潴留，影响回心血流等。对吸入性肺炎出现肺气肿，PaO2 65 mmHg时不宜使用CPAP自主呼吸弱或无自主呼吸应考虑插管,35,NCPAP治疗时的呼吸管理护理,镇静鼻塞和管路位置体位和头部、体位的固定和变换胃管放置吸痰鼻塞的固定方法非常重要常用婴
13、儿头部戴帽用带子把两者 连接起来,36,CPAP的常见并发症及其防治,1、气压伤：及时调整 CPAP 压力 , 预 防和减少气压伤的发生。2、腹胀：为防止 腹胀 , 可置胃管排气3、鼻粘膜损伤：定时检查鼻塞位 置是否正常,37,4、二氧化碳潴溜 由于CPAP增加气道阻力， 使CO2排出困难， 可能会发生CO2潴溜5、对肾功能的影响若 CPAP 压力过大 ，可导致胸内压增加 而使心输出量减少。循环血液发生重新分配，使肾脏血 流量减少, 对肾功能造成影响。,38,6、对心血管功能的影响 如 CPAP 过高, 胸腔内的压力也随之增加，可使血流淤积在肺的毛细血管床中。肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室
14、减少，肺血管阻力增加, 引起心输出量减少。血流通过卵圆孔发生右向左分流,39,CPAP护理要点,1.调节好患儿体位，连接好CPAP装置，尤其要放置好鼻塞位置，鼻塞不宜过紧，以防止鼻塞固定过紧压迫局部，造成鼻粘膜、鼻中隔组织坏死.2.调节好CPAP压力及吸氧浓度，使患儿经皮测血氧饱和度和血气维持在正常范围之内，并做好记录。3.根据患儿病情需要，一般2-4小时进行一次口咽部、鼻腔吸痰，同时可备复苏囊正压给氧。,40,4 .进行CPAP时，为防止空气进入胃内引起腹胀，使膈肌上升而影响呼吸，应插胃管进行胃肠减压。5.及时发现和纠正CPAP装置的故障，做好呼吸回路管道和接头的消毒，呼吸回路管道和接头1-
15、2天更换一次。,41,6.病情观察：严密监测病情变化：如心率、血压、体温，特别是呼吸频率、深度、节律变化，同时应严密观察其口唇、面色、四肢末梢有无发绀及腹部情况，并予以24小时心电监护及经皮氧浓度监测7.在使用CPAP过程中应严格遵守消毒隔离制度，注意手卫生，防止医源性感染,42,8.保暖：应将患儿置于辐射台上或暖箱内保暖，使温度为36.537.5，并根据胎龄、体重、日龄调节温度，保持新生儿处于适中温度，使体内耗氧量最低，环境相对湿度为50%60%为宜，治疗护理操作尽量集中进行。9.饮食护理：应加强营养，能吸吮的患儿和医生沟通可采用少量多次喂养，应避免呛咳。不能吸吮的患儿可采用胃肠营养或给予静
16、脉营养，以增强患儿机体抵抗力.,43,肺表面活性物质 PS的应用,44,作用：降低肺泡表面张力，保持呼气时肺泡张开，应用外源性PS是新生儿肺透明膜病针对病因治疗的关键。剂 量：100200 mg / kg. 次间隔时间：1012 h次 数：23 次给药途径：气道,45,给药前护理,药物准备 PS置于冰箱内储存，使用时取出置手心中预热，并上下轻轻转动，防止产生泡沫，用5ml注射器抽出。 患儿准备 患儿置于远红外辐射床上以保持正常体温，减少氧耗。连接监护仪，准备好吸引装置。 呼吸道准备 给药前充分吸痰，行胸片检查，确保气管插管位置正确,46,给 药 时 护 理,彻底清理呼吸道双人配合不脱开呼吸器，
17、一人给药，一人予气囊加压給氧严密观察面色、心率、呼吸、血氧饱和度SpO290、心率增快或心率失常，应暂停给药，待病情缓解后继续,47,给 药 后 护 理,注入PS后6h内严禁吸痰。 6h后按需吸痰。取仰卧位，适当垫高肩部，以打开气道，尽量减少翻身拍背等体位变化，以免因重力影响致PS分布不均。密切观察病情，如面色，心率，血氧饱和度，血压，胸片，血气等结果，记录患儿的各项指标。及时调整呼吸机参数，一般先下调FiO2，再调节PEEP。,48,PS治疗前,PS治疗后,49,50,维持体温稳定, 适度的环境温度能使早产儿维持理想的体温，室温应保持在2426 ，相对湿度在55%65%。 监测体温变化，根据
18、早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施。,51,保持呼吸道通畅, 早产儿的咳嗽反射较弱，粘液在气管内不易咳出，易引起呼吸道堵塞，出生后应及时清除呼吸道内的分泌物，保持呼吸道通畅。 有缺氧症状者应给予氧气吸入，主张间断低流量用氧，吸氧浓度30%-40%为宜，一般不超过3天。长期高浓度高流量用氧可导致视网膜病变或眼晶状体后纤维增生导致失明 呼吸暂停者予刺激足底，氧气吸入。必要时予呼吸机辅助呼吸,52,53,合理喂养,合理喂养是早产儿存活的关键，根据早产儿的生活能力选择不同的喂养方式。目前多主张早期足量喂养，开奶前应试喂糖水12次，如耐受好即可开奶。体重低于1500g或有青紫者可推迟喂养，但
19、应静脉补液(严格控制液体速度及总量)有吸允吞咽能力者直接母乳或奶瓶喂养，吸允吞咽能力差者应用滴管喂养或鼻饲喂养。,54,奶瓶喂养方法,1、摆好合适体位2、垫小毛巾3、试温4、哺喂,55,2,4,3,1,滴注法和推注法,1.判断胃管是否在胃内2.用温开水冲洗胃管3.连接胃管打奶或滴奶4.温开水冲洗胃管,56,预防感染,由于早产儿抵抗力较足月儿低，早产儿室消毒应更严格，如有条件应与足月儿室分开。室内应保持空气清新，每天上下午各开窗通风换气15-30分钟，每日进行室内空气消毒。每日更换氧气瓶、吸引瓶、吸痰杯、暖箱水槽内的水，每周更换暖箱，每日用1：80的“84”消毒液擦拭暖箱内外。所有用物在接触患儿前后都应消毒(听诊器、软尺、奶嘴、手)。严格执行无菌操作，加强基础护理。,57,谢谢！,
