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1、感染性心内膜炎临床诊治进展,第三军医大学西南医院心内科 宋治远,概 述,感染性心内膜炎(infective endocarditis)是指因细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生的心瓣膜或内膜的炎症年发病率为310/10万，死亡率高，确诊后一年内死亡率达1/3以上心力衰竭、脑卒中、多器官功能衰竭和脓毒血症是导致死亡的主要原因不同时期、不同的治疗策略直接影响其预后 （抗生素应用之前，该病死亡率几乎100%）,面临的问题与挑战,致病菌对抗生素敏感性已发生改变，敏感菌株减少，耐药菌比例增多致病菌入侵途径发生变化，特别是心脏手术、有创性心血管检查或介入治疗后该病发生
2、率增加面临两大难题如何治疗耐药菌株性感染性心内膜炎？如何降低手术操作诱发的感染性心内膜炎？面临的挑战改进诊断策略优化内外科治疗措施,流行病学新特点,流行病学新特点,1.患者发病年龄逐渐增加既往:有瓣膜病史的年轻成人易患此病如今:老年人患病率明显增加，其中7080岁老年人年发生率达14.5/10万2.基本心脏病病因已发生改变风心病逐年递减(20%)老年退行性瓣膜病明显增加(约50%)先天性心脏病约占15%,流行病学新特点,3.致病菌谱有所变迁80%90%由葡萄球菌、链球菌和肠球菌引起革兰阴性杆菌感染占发病总数的5%10%真菌性感染性心内膜炎发病率1%4.地域差异明显美国:透析、糖尿病、有创性操作
3、已成为与葡萄球菌感染性心内膜炎发生高度相关的三大因素 日本:以链球菌属为主，没有出现耐青霉素菌株 治疗方式差异：瑞士外科治疗率最高,感染性心内膜炎的分类,2009年ESC发布的“感染性心内膜炎预防、诊断与治疗指南”提出了感染性心内膜炎分类新方法,European Heart Journal, 2009, 30:23692413,1.根据感染部位及是否存在心内异物分类,左心自体瓣膜感染性心内膜炎左心人工瓣膜感染性心内膜炎早期人工瓣膜感染性心内膜炎：术后1年内发生者晚期人工瓣膜感染性心内膜炎：手术1年后发生者右心感染性心内膜炎植入器械相关性感染性心内膜炎植入心脏起搏器及体内自动除颤器导线等可伴有或
4、不伴有心脏瓣膜受累,根据感染方式分类,1.医疗保健相关性感染性心内膜炎：院内感染性心内膜炎:指入院48h后出现感染性心内膜炎的症状和体征非院内感染性心内膜炎:指入院48h内出现感染性心内膜炎的症状和体征，且进行了以下医疗保健：发病前30d内进行了家庭护理、静脉药物治疗、血液透析或静脉化疗等发病前90天内曾入院，并使用急救设备居住在康复中心或长期使用保健仪器,根据感染方式分类,2.社区获得性感染性心内膜炎患者不满足医疗保健相关性感染性心内膜炎标准在入院48h内出现感染性心内膜炎症状和体征3.静脉药瘾者感染性心内膜炎经常应用静脉注射药物、且无其他感染途径者,临床表现,症状与体征,1.发热是感染性心
5、内膜炎最常见的症状和体征任何不明原因发热超过1周者都要考虑本病的可能，特别是近期有医疗操作史者2.心脏杂音8085自体瓣膜心内膜炎患者可出现新杂音或原有杂音性质与强度改变三尖瓣感染性心内膜炎，心脏杂音不明显,症状与体征,3.血栓栓塞征和血管炎脾大、肉眼血尿甲床近端指(趾)甲下裂开出血球结膜、口腔粘膜、软腭及肢端瘀斑蓝指(趾)综合征：是由小赘生物碎片栓塞末梢导致四肢末端缺血性表现，受累手指或脚趾起初有触痛和发绀，少数可发生干性坏疽,Osler结：位于指趾末节腹面、足底 或大小鱼际处，呈红色或紫红 色，略高于皮肤，有明显压痛,Janeways结：系位于手掌或足底 的无痛性小结节,Roth点:系视网
6、膜有中心灰白的絮状出血区,脏器栓塞表现,1.肺栓塞是右心感染性心内膜炎最常见并发症主要原因：三尖瓣上细菌性赘生物反复脱落，堵塞肺动脉及其分支主要症状：突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等2.脑栓塞主要病因：赘生物脱落导致感染性或血栓性栓塞动脉壁迁徙性感染可导致真菌性动脉瘤和脑脓肿,脏器栓塞表现,3.肾动脉栓塞：赘生物脱落栓塞肾动脉导致肾梗死表现为肉眼血尿及腰痛等金葡菌性心内膜炎尚可引起肾脓肿、肾盂肾炎、肾小球和肾小管出血等，并可导致肾功能衰竭4.其他脾栓塞：出现突发左上腹痛，脾大，脾区摩擦音肠系膜动脉栓塞：表现为突发剧烈腹痛，腹膜刺激征视网膜中心动脉栓塞：可引起偏盲或突然失明,辅助检查,超声心动图
7、,1.赘生物 TTE检测心脏瓣膜赘生物的敏感性40%63%（直径5mm者敏感性仅25%，直径610mm者敏感性达70%，直径10mm者敏感性为100%）下列因素可使TTE检测赘生物敏感性下降：瓣膜退行性变或粘液瘤；腱索断裂；类风湿疾病；植入心脏起搏器电极或其他心内装置TEE对心内装置赘生物高度敏感，未发现赘生物时诊断感染性心内膜炎的阴性预测值高达86%97%,超声征象“赘生物、脓肿及人工瓣出现新的瓣周裂隙”,超声心动图,2.脓肿多由主动脉瓣感染引起(多见于主动脉瓣瓣周)二尖瓣感染引起脓肿者少见散发于心肌组织中的脓肿更为罕见3.新出现的瓣周裂隙新出现的瓣周返流或原有返流加重是诊断感染性心内膜炎的
8、一个重要标准人工主动脉瓣周围出现的返流易被TTE发现，而人工二尖瓣周返流需要行TEE检查,超声心动图,TEE主要用于以下情况检测临床高度怀疑感染性心内膜炎，但TTE结果阴性TTE影像质量差时有人工瓣膜或心内装置时3D-TEE对精确判断和定位赘生物，发现脓肿、瓣膜穿孔及腱索断裂比2D-TEE能提供更多诊断信息,2009年ESC指南更加强调了超声心动图检查的重要性,European Heart Journal, 2009, 30:23692413,血培养,意义：连续血培养阳性是诊断感染性心内膜炎的最基本方法，并可通过药物敏感试验指导抗生素的使用 血培养的注意事项：尽可能在抗生素治疗前留取血标本培养
9、采血时应严格无菌操作，不从静脉留置针或导管中取血成人血标本1020ml，婴儿和儿童至少抽取0.55ml每份血培养标本应该分别注入到两个培养瓶中若所有血培养5d后均为阴性，而临床仍怀疑感染性心内膜炎者，可将血标本传代至巧克力平板继续培养对外科手术取出的血栓或赘生物要行组织学检查或培养,多排螺旋CT与PET-CT,多排螺旋CT：对诊断感染性心内膜炎导致瓣膜异常有重要价值，可用于观察瓣周感染程度、主动脉根部瘤和瘘道形成对赘生物、脓肿和假性动脉瘤诊断精确度与TEE相似当临床怀疑感染性心内膜炎而TEE结果阴性、或不能肯定、或金属伪影影响成像效果时，可行多排螺旋CT检查PET-CT：对不明原因发热患者感染
10、灶的定位有重要价值能在早期无症状时发现病变，有助于治疗策略确定可以发现主动脉根部小脓肿及心脏起搏系统的感染目前PET-CT检查的最佳使用指征尚不明确,实验室检查,血液检查：继发性贫血：是本病特点之一类风湿因子、抗磷脂抗体及抗白细胞抗体增加肌钙蛋白增高免疫组化检查：对切除瓣膜组织或栓塞标本进行免疫组化检查，有助于感染性心内膜炎的诊断，但存在特异性抗体缺乏的问题,感染性心内膜炎的诊断,修订的感染性心内膜炎Duke诊断标准,Clin Infect Dis, 2000; 30:633638.,感染性心内膜炎的治疗,抗生素治疗,抗生素治疗是感染性心内膜炎治疗的基石，临床使用时应遵循以下原则：（1）用药要
11、早（2）剂量要足（3）疗程要长（4）根据血培养及药敏试验结果合理选择抗生素（5）联合用药,经验性抗生素治疗方案,European Heart Journal, 2009, 30:23692413,左心自体瓣膜心内膜炎(NVE)的治疗,外科手术治疗适应证对赘生物大于10mm的患者早期手术治疗，能明显降低患者死亡率和栓塞事件发生需注意，由于缺乏循证医学证据，目前对感染性心内膜炎的外科手术治疗仍存在争议对急性感染性心内膜炎患者早期手术治疗仅适用于抗生素治疗效差、又未合并严重手术禁忌证者,2009年ESC指南推荐的NVE手术指征与时机,注： 急诊手术：24h内进行； 限期手术：几天内进行； 择期手术：
12、抗生素治疗至少12周后,European Heart Journal, 2009, 30:23692413,人工瓣膜心内膜炎(PVE)的治疗,临床特殊性：人工瓣膜心内膜炎住院死亡率高达2040赘生物、未控制的感染和瓣周脓肿可能是住院死亡的主要原因，均需要积极处理外科治疗适应证：应遵循自体瓣膜心内膜炎外科治疗基本原则,2009年ESC指南推荐的PVE手术指征与时机,European Heart Journal, 2009, 30:23692413,植入器械相关性感染性心内膜炎的治疗,临床特殊性：金黄色葡萄球菌是心脏器械相关性感染性心内膜炎（CDRIE）主要的致病菌，而革兰阴性杆菌感染非常少见超声
13、心动图有助于发现电极导线及三尖瓣赘生物，定量评价三尖瓣返流情况，测量赘生物大小，在导线取出后进行随访修订的Duke诊断标准用于CDRIE诊断时敏感性低治疗原则：对大多数CDRIE患者，都需要在取出心脏器械的基础上，给予长程抗生素治疗,2009年ESC指南推荐的CDRIE防治原则,European Heart Journal, 2009, 30:23692413,右心感染性心内膜炎的治疗,临床特殊性：最常见原因是静脉药瘾者。其次为植入心脏器械及先天性心脏病等预后相对较好，住院死亡率低于10%最常见的临床表现是持续性发热、肺部多发性细菌栓塞、肺梗死、肺脓肿及脓胸等，右心衰竭少见,右心感染性心内膜炎
14、的治疗,治疗原则：抗生素应用必须覆盖金葡菌，一般疗程2周，且不需要加用氨基糖苷类抗生素尽量避免外科手术治疗，但遇下列情况时可考虑手术继发于重度三尖瓣返流、且对利尿剂反应差的右心衰患者给予有效抗生素治疗仍难根除的致病菌(如真菌)、或持续 至少7天的菌血症(如金葡菌、绿脓杆菌)患者三尖瓣赘生物直径大于20mm，且该赘生物在反复发生肺栓 塞后仍持续存在对静脉药瘾导致的右心感染性心内膜炎，外科手术适应证应更加保守,先心病伴感染性心内膜炎的治疗,临床特殊性：好发于先天性主动脉瓣病、室间隔缺损及动脉导管未闭 (文献报告其发生率分别为7.3%、1.83%及1.18%)可发生在先心病术前、外科治疗术后或介入封
15、堵术后预后较获得性心脏病感染性心内膜炎好，死亡率10介入治疗术：先心病伴发感染性心内膜炎有赘生物时属介入治疗禁忌若经正规抗生素治疗，感染控制、多次超声心动图检查均未发现赘生物，也可考虑行介入封堵术治疗，但应慎重！,先心病伴感染性心内膜炎的治疗,外科手术：先心病继发感染性心内膜炎是外科手术的绝对适应证；只要先心病本身无禁忌，均应行手术治疗手术时机选择主要依据患者感染控制情况及心功能。一般安排在炎症控制后34周，遇下列情况可考虑急诊手术：心力衰竭、肺水肿进行性加重、药物治疗难以纠正者无法控制的感染敏感抗生素应用下仍反复出现栓塞，超声心动图发现赘生物持续存在者真菌性感染性心内膜炎等,感染性心内膜炎的
16、预防,预防性使用抗生素？,既往指南和临床实践均倡导通过预防性使用抗生素来预防感染性心内膜炎，但抗生素预防感染性心内膜炎的作用在过去十几年一直存在争议预防性使用抗生素能通过减少或避免菌血症、或通过改变细菌的特性而使之不易附着于内皮表面，从而预防感染性心内膜炎但上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，不符合循证医学的要求,2009年ESC指南建议,在继续认可对易感患者在接受医学操作时预防性使用抗生素的原则，并应将适应证严格限制在接受高危操作的高危患者强化医师及患者对一般性预防措施重要性的认识。包括良好的口腔卫生习惯、定期牙科检查，特别是在心脏瓣膜手术前进行皮肤穿孔和纹身时应在严格消毒情况下操作对已知有感染性心内膜炎风险的患者进行必要的静脉导管植入和操作时，要做好严格的无菌操作对高危患者进行高危操作时，应预防性使用抗生素,高危患者与高危操作,高危患者：有人工瓣膜或应用人工材料进行瓣膜修复者既往感染性心内膜炎病史者紫绀型先心病手术前或术后仍有残余缺损、分流或瘘管者心脏移植后发生心瓣膜病者高危操作：牙科操作：包括齿龈和牙齿周围区域的操作等呼吸道操作：包括气管镜、喉镜、经鼻内镜或气管插管胃肠道操作：包括胃镜、结肠镜等泌尿生殖系统操作：包括膀胱镜、阴道镜等,谢 谢 ！,
