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1、慢性咳嗽的诊治,呼吸内科,1,慢性咳嗽,公车上，一个白衣男子不断地发出“咳、咳、咳”的声音，表情痛苦。不远处的一位妇人见状，会心一笑，对身旁的儿子说：“慢性咽炎!”白衣男子惊讶：“啊?”妇人的儿子询问道：“是不是感觉喉咙老有东西?”白衣男子：“嗯!”妇人儿子：“咳不出来又咽不下去，嗓子又干又痒，早上刷牙还恶心干呕?”白衣男子：“是啊。”妇人：“这是病!专业的药才管用。”此时，公车上的人都凑了过来，齐声问道：“啥药啊?”,2,慢性咳嗽就是慢性咽炎惹的祸？上述广告中的男子前来就诊，如何诊治？,3,慢性咳嗽的定义,急性咳嗽（3周）：感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性咽炎、慢性支气管炎急性发作、支
2、气管哮喘（哮喘）亚急性咳嗽（38周）：感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘慢性咳嗽（8周）,4,咳嗽的危害,气胸、咯血和纵膈气肿腹股沟疝、脾破裂等咳嗽晕厥，癫痫发作肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开疲劳、声嘶、失眠、多汗尿失禁影响夫妻及家庭关系等多种并发症,5,慢性咳嗽的病因分类,一类为初查X线胸片、肺CT及其他检查有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌、慢支、哮喘等另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽,6,病例一病史,“公交车男子”的父亲，8周咳嗽原发性高血压病史10年，平素用药为拜新同30mg po qd，2009年12月自测血压波动于14
3、0/85mmHg160/100mmHg，1月初至地段医院就诊，予加用洛汀新10mg po qd1月下旬开始咳嗽，地段医院摄胸片未见明显异常，予枇杷止咳露口服，无改善,7,病例一诊治,停用洛汀新（贝那普利）一周，咳嗽消失诊断：ACEI相关性咳嗽治疗：禁用ACEI类，更换高血压治疗用药,8,病例二病史,“公交车男子” 本人，8周咳嗽多年的慢性咳嗽，白天为主感冒受凉后加重、偶有声音嘶哑既往慢性鼻窦炎病史，常自觉咽喉部粘液附着，偶有粘液滴落感地段医院摄胸片未见明显异常需要做哪些进一步检查？,9,病例二诊治,门诊查体见其咽部淡黄色粘稠分泌物附着血常规、肺功能检查无异常喉镜示鼻粘膜肿胀、充血、粘液分泌增多
4、，咽后壁呈“鹅卵石”样病变诊断？,10,病例二诊治,诊断：上气道咳嗽综合征（Upper Airway Cough Syndrome, UACS）原称：鼻后滴流综合征（Post-nasal drip syndrome, PNDS）治疗：减充血剂（麻黄素）、抗组胺药（扑尔敏、息斯敏、开瑞坦）、 中药（霍胆丸、鼻窦炎口服液）、必要时抗感染预防：避免受凉、过敏物吸入,11,UACS诊断标准,1.发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽2.鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着感3.鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史4.检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观5.经针对性治疗后咳嗽缓解,12,病例三病
5、史,“公交车男子” 的妻子，8周咳嗽多年的慢性咳嗽、夏秋季节症状明显感冒后、冷空气、油烟刺激后加重，夜间明显2010年1月下旬感冒后出现头痛、肌酸、咳嗽，自服泰诺感冒片后头痛、肌酸症状消失，但咳嗽持续至今，外院查X线胸片未见异常，予希刻劳口服一周后症状无缓解需要做哪些进一步检查？,13,病例三诊治,追问病史，患者无明显胸闷、气急症状追问家族史，其母亲有“哮喘”、“过敏性皮炎”病史行肺功能检查，在吸入支气管扩张剂（沙丁胺醇）后，其FEV1改善18（290ml）诊断？,14,病例三诊治,诊断：咳嗽变异型哮喘（Cough variant asthma, CVA）治疗：（与哮喘相似）吸入小剂量糖皮质激
6、素加受体激动剂，口服复方茶碱类亦有效，疗程68周,15,CVA诊断标准,1.慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽2.支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率203.支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽,16,病例四病史,“公交车男子”的母亲，8周咳嗽以干咳为主，偶咳白色粘痰咳嗽以白天为主，夜间或平躺时较少出现体重超重，常有嗳气、返酸、烧心症状外院查X线胸片未见明显异常需要做哪些进一步检查？,17,病例四诊治,咽喉部、肺部查体无异常行血常规、支气管镜、肺功能检查无异常行胃镜检查见食道下段充血，行食管24小时pH值监测Demeester积分13分诊断？,18,病
7、例四诊治,诊断：胃食管返流病（Gastro-esophageal reflux disease, GERD） 治疗：给予达喜、奥美拉唑口服1周后，患者咳嗽症状消失预防：减肥，低脂肪饮食,19,GERD诊断标准,1.慢性咳嗽，以白天咳嗽为主2.24 h食管pH值监测Demeester积分l2.70，和(或)SAP753.排除其他疾病4.抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失,20,病例五病史,“公交车男子”的外甥，16岁，8周咳嗽伴午后低热、乏力，偶有盗汗无嗳气、返酸，无咽部滴流感咽部及肺部查体无异常外院血常规、X线胸片、肺功能检查无异常需要做哪些进一步检查？,21,病例五诊治,我院行支气管镜检查，见其
8、气管下段、左主支气管粘膜充血明显，气管下段软骨软化行PPD试验检查(+)，血沉76mm/h痰查抗酸杆菌()诊断？,22,病例五诊治,诊断：支气管内膜结核（Endo-bronchial tuberculosis, EBTB）治疗：异烟肼0.3g po qd、利福平0.45g po qd、吡嗪酰胺0.5g po tid、乙胺丁醇0.75g po qd；必要时腔内介入治疗,23,EBTB诊断依据,慢性咳嗽，可伴低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状在同时有肺部累及时X线胸片可有相应表现支气管镜可见管腔充血、增生、狭窄、软化等表现，痰查抗酸杆菌偶可阳性,24,病例六病史,“公交车男子”的朋友，女，24岁，8周
9、咳嗽慢性咳嗽，偶咳白色粘痰对油烟、粉尘、油漆等异味敏感否认鼻后滴流感，无嗳气、返酸需要做哪些进一步检查？,25,病例六诊治,查血常规、X线胸片、肺功能无异常查支气管镜无异常,26,病例六诊治,行诱导痰检查，嗜酸性粒细胞比例5%,27,病例六诊治,诊断：嗜酸性粒细胞性支气管炎 (Eosinophilic bronchitis, EB) 治疗：口服或吸入糖皮质激素,28,EB诊断标准,1.慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰2.x线胸片正常3.肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，PEF日间变异率正常4.痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.035.排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病6.口服或吸入糖皮质激素有
10、效,29,慢性咳嗽的病因小结,鼻后滴流综合征（UACS）咳嗽变异型哮喘（CVA）胃-食管反流症（GERD）支气管内膜结核（EBTB）嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）其它病因（ACEI药物相关性咳嗽）,30,慢性咳嗽的诊治要点病史,在问病史时，可以依次依据ACEI相关、UACS、CVA、GERD、EBTB、EB等疾病的特点依次询问排除（有高血压吗？服用什么药物控制血压？有鼻炎吗？有鼻后粘液附着感吗？有鼻后滴流感吗？有过敏性疾病吗？有返酸、嗳气、烧心吗？有发热、乏力、盗汗吗？有气急吗？）白天咳嗽为主：UACS、GERD夜间咳嗽为主：CVA、EB（排除心源性）无时间性规律：ACEI相关、EBTB、心因性咳嗽,31,慢性咳嗽的诊治要点检查,依据无创有创的顺序选择检查体格检查（鼻部、咽部、肺部）血常规、X线胸片、肺功能喉镜、支气管镜、胃镜其它,32,谢 谢,33,
