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1、开放性骨折,定义历史分类治疗方法,开放骨折定义,骨折端经过软组织与皮肤或黏膜破口相通的骨折称为开放骨折。 如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放骨折，否则应该按开放骨折原则处理。 潜在开放骨折,开放性骨折治疗历史,Tscherne描述了开放性骨折治疗的四个时代：挽救生命、保全肢体、防止感染、保存功能。&,开放性骨折软组织损伤的分类,最常被采用的是由Gustilo、Tscheme和AO小组提倡的分类法。Gustilo和Anderson在1976年介绍了治疗1025例开放性骨折时，应用一种分级系统为感染性骨折的结局提供了预后信息。,1984年对这一系统进行了修改，其结果得到了修正。修改后
2、的分类系统将损伤分为5种类型：类开放性骨折，仅有小于1cm的清洁伤口；类开放性骨折，伤口的撕裂超过1cm，但没有广泛的软组织损伤、皮瓣或撕脱；A类开放性骨折，有广泛软组织撕裂伤或形成皮瓣，但骨骼仍有适当的软组织覆盖，或者不论伤口大小均为高能量引起的外伤。这一类骨折包括节段性或严重的粉碎性骨折，即使是那些只有1cm的撕裂；B类开放性骨折，有广泛的软组织缺失并伴有骨膜剥离和骨外露，这类骨折常常被严重污染；C类开放性骨折，包括伴有动脉损伤需要修补的开放骨折，不论软组织创口有多大。这种分类法对预后有重要意义。,由于闭合性骨折中的软组织损伤也会影响骨折的处理和结果，因而Tscherne和Gotzen对这
3、种损伤也进行了分类,0级:没有或只有少量的软组织损伤；1级:表面擦伤伴皮肤、肌肉局部挫伤；2级：深部污染性擦伤伴皮肤肌肉局部挫伤；3级：皮肤广泛的挫伤或挤压伤，或肌肉损毁,根据Gustilo、Burgess、Tsherne、AO/ASIF小组和其它学者的治疗经验，我们对开放性骨折的救治建议采取下列步骤：,对所有开放性骨折都应当作急症来处理。进行全面的初期检查，以确定有无其它威胁生命的损伤，对骨折及软组织评价，决定治疗方案。在急救室或手术室（最晚时）即开始恰当的抗生素治疗，并仅继续治疗23天。立即采用大量冲洗进行伤口清创，并在2472小时内对、型骨折重复进行清创。适当的方式固定骨折。选择适当的方
4、法处理创面，闭合或敞开伤口。&患肢进行康复治疗。,截肢与保肢,随着复杂精确的开放性骨折处理方案的出现，治疗手段也得到了提高，从而挽救了许多已丧失了功能的肢体。Hansen和其它学者提醒人们注意“只重技术而忽视合理性”的问题，并指出如此保肢的结果不仅是留下了一个无用的肢体，而且也使每个病人在身体上、心理上、经济上和社交上都受到了的影响。不可避免的截肢常被拖延太久，以致增加了财政、个人和社会的花费，更重要的是，增加了伴随而来的后遗症发生率和可能的死亡率。在一项对开放性胫骨骨折的研究中，Georgiadis等比较了膝下截肢患者和保肢患者的生活质量和长期结果。与早期膝下截肢患者相比，保肢患者并发症更多
5、、手术次数更多、住院时间更长、住院费用也更高。与早期截肢患者相比，更多的保肢患者认为自身有残疾。为了更好地评价损伤和更好地确定最好采用早期截肢治疗的损伤类型，人们进行了几种尝试。Helfet等报道了对肢体损伤严重程度评分（MESS）的回顾性和前瞻性评价，他们发现与外科医师的经验和临床才干结合起来时，MESS是有益的。,开放性骨折的术后处理,肢体必须有效地固定，大的活动会阻碍创口愈合和增加发生感染的危险。通过抬高肢体或加压包扎来消除肢体水肿。应当有警惕性地仔细观察患者，以便及时发现所有的循环障碍或化脓性感染及产气性感染的征象。,预防性骨移植,Charnley首先提出用预防性骨移植来减少胫骨骨折的
6、延迟愈合和不愈合这类并发症。在过去的十年中，此技术被Gustilo、Burgess、Behrens和其他人证实可明显缩短高能量开放性骨折的愈合时间。骨移植物应当采用自体松质骨，并应在创伤获得稳定后使用，通常在伤后612周之间。Behrens注意到，在伤后头一周内进行移植有很高的感染率。我们认为如果在12周时从X线片上仍没有见到开放性骨折向愈合进展，则应当高度考虑进行自体松质骨移植。对胫骨近段我们采用后内侧入路，而对胫骨中、下段我们倾向于选用后外侧入路。最近，在伤口真正闭合后已采用骨移植替代物来替代自体植骨，它可为骨再生提供生物学促进作用，而且没有自体骨移植那样的并发症和供源限制。,术后并发症,
7、软组织并发症血栓栓塞性并发症 生物力学器材的并发症,骨折处理是医师所面临的最激动人心和最具有挑战性的问题之一，这需要对战略和战术都加以考虑。,谢谢,肢体损伤严重程度评分（MESS）,Mangled extremity severity score骨骼及软组织损伤 低能量（刺伤，单纯骨折，民间枪伤）1分 中能量（开放或多发骨折脱位）2分 高能量（近距离枪伤或战伤，挤压伤）3分 极高能量（以上加广泛污染或软组织撕裂）4分肢体缺血（缺血时间超过6小时分数加倍） 脉搏减弱或无脉但灌注正常1分 无脉 感觉异常 血潮反应消失2分 发凉 瘫痪 无感觉3分休克 收缩压总大于90毫米汞柱1分 短暂低血压2分 持
8、续低血压3分年龄 小于30岁1分 30-50岁2分 大于50岁3分 &,院前救治,医院前救治（prehospital care）仍然对开放性骨折的预后起决定性作用。骨折应当对好线并以夹板固定，应该用无菌纱布覆盖伤口。Hanover、Tscher小组的一组研究表明，在伤后20分钟内进行现场治疗的患者仅有3.5%的感染率，而在伤后10小时内从另一所医院转送到创伤中心进行治疗的患者的感染率则为22.2%。&,潜在开放骨折,伤后造成骨折部位皮肤软组织的挫伤或隐性挫裂、骨折部位血肿形成及骨折端错位加重了挫伤皮肤的缺血坏死、伤后肿胀使皮肤张力增加、骨折部位血循环障碍、局部皮肤软组织感染最终导致闭合创面裂开
9、、骨折端外露，此外骨折复位不良、骨折不稳定等因素造成骨感染也可造成骨折端外露。&,头一个时代或消毒前时代一直持续到二十世纪。Volkmann在1878年报道开放性骨折患者的死亡率为38.5%，Billroth在1866年回顾了96例胫骨开放性骨折患者，其中36例死亡，28例截肢。1916年前，第一次世界大战中股骨开放性骨折患者的死亡率高达80%，这一死亡率后来由于开始采取了更为积极的处理方法，包括Thomas夹板，而降至15.6%。保全肢体时代跨越了两次世界大战，其特点是截肢率高，从而导致了对人工假肢研究的兴趣。&,Tscherne将第三个时代确定为持续至二十世纪六十年代中期，在这一时代人们的
10、注意力集中在防止感染和应用抗菌素上。他深信我们现在已进入了第四个时代，即开放性骨折后的保存功能时代。他认为要想获得这样的目标，应进行积极的伤口清创、用内或外固定确实地制动骨折以及延期缝合创口等系列治疗方法。,在Gustilo、Mendoza和Williams1984年的报道中，他们发现创口脓毒症是型的开放性骨折和与之有关的软组织损伤及骨膜剥脱的一个主要问题。在其三类亚型中，感染率依分型而不同，分别为：a型4%，b型52%，c型42%；截肢率分别为0%、16%和42%。对1985年至1988年的型开放性骨折结果的分析表明，它们的感染率小于15%。他们将其归结为在他们的抗菌治疗方案中应用了抗革兰氏
11、阴性细菌抗生素的缘故。&,分型,型： 肌肉轻微挫伤 没有挤压伤 骨折不粉碎 皮肤创面清洁创口小于1cm&,Gustelo 1976,分型,型： 软组织损伤不严重， 皮肤裂口大于1cm 轻到中度挤压伤 骨折不粉碎&,Gustelo 1976,分型,软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经 血管 高能量损伤严重挤压 骨折粉碎，包括多段骨折，合并骨缺损的 骨折，枪伤、外伤性截肢，有泥土污染的 农场外伤&,型：,Gustelo 1976,分型,A型： 尽管软组织广泛撕裂，或形成多个皮瓣， 但有足够的软组织覆盖创面。 感染率 4% 截肢率 0%&,Gustelo, Mendoza, Willians 198
12、4,分型,B型： 软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼外露 伤口严重污染 感染率 52% 截肢率 16%&,Gustelo, Mendoza, Willians 1984,分型,C型： 开放性骨折伴动脉损伤需要修复 感染率 42% 截肢率 42%&,Gustelo, Mendoza, Willians 1984,伤情的判断,询问病史应包括何时何地发生的损伤，检查应包括确定软组织损伤的程度和类型以及确定有无任何血管或神经的损伤。应摄X线片以显示骨损伤的程度和类型。软组织损伤的程度有时需在外科手术探查时才能确定。伤后的时间和软组织伤的种类和范围直接影响治疗方法的选择。高速或高能量的创伤对软组织和骨都造成
13、更广泛的破坏，并导致对愈合的预后比低速或低能量创伤更不确定。患者的全身情况、有无其它有关的损伤、污染的程度、软组织血运丧失的程度、正确治疗的延迟以及诸多其它因素都影响最后的结果，并且会影响治疗。开放性骨折是外科急症。外科处理应当在患者全身情况允许时即刻开始。随着时间的推移，感染的可能性会迅速增加，超过12小时的污染伤口应看作是感染伤口。对于广泛且污染严重的伤口，此时限还要缩短。 &,抗生素应用,据报道伤口感染发生率：型骨折为02%，型骨折为27%，所有型骨折为1025%；其中A型骨折为7%；B型骨折为1050%；C型骨折为2550%（截肢率为50%或更高）。虽然目前一致认同了开放性骨折中抗生素
14、治疗的作用，但对使用时间的长短、应用的方式和抗生素的种类仍有争议。幻灯片 23,以往的基础研究表明即使使用高压脉冲冲洗器和大量抗生素溶液冲洗, 也不能完全清除接种于创面仅2030 min 的细菌, 因此在清创时不仅要彻底切除创面坏死组织, 而且除血管、神经、肌腱、骨组织应尽量保护外, 创面的皮缘、浅筋膜、污染严重的肌组织断端即使没有坏死, 也应切除一定厚度的组织。A 度以上创面伤口闭合前创面组织内细菌数量大于104cfu/ g, 而开放性骨折病例闭合创面前组织内的细菌数大于该数值者, 即使进行彻底清创采用大量含抗生素溶液进行反复脉冲冲洗, 其感染的发生率仍然可达36%,明显高于术前伤口细菌数小
15、于104cfu/ g 者, 因此大多数学者主张对于、度及A 度的创面可以早期闭合创面, 对于B度以上的创面最好敞开引流等待二期闭合。,对于开放性骨折及早使用抗生素以降低感染的发生率已形成共识, 研究表明开放性骨折创面细菌的污染源主要是在医院环境内获得的, 细菌的种类以表皮葡萄球菌及铜绿假单孢菌居多, 而这些细菌在患者来院时对氨基糖甙类抗生素和青霉素钾的敏感率分为51 %和40 % , 随着来院时间的延长, 细菌的抗药性越来越强, 特别是葡萄球菌对青霉素钾的耐药性最高, 可达到100 % , 而来院时铜绿假单孢菌和葡萄球菌对喹诺酮和头孢二代抗生素的敏感比例分别为57 %、64 %和84 %、76
16、 % , 因此对于开放性骨折预防性抗生素的使用以喹诺酮类和头孢二代抗生素为好。,但由于全身使用抗生素用量大, 副作用多, 而且感染一旦局限化后抗生素亦很难到达感染灶, 而局部用药具有用量少、局部浓度高、副作用少的优点。近年来已有不少临床和实验研究的报告。国内有学者采用磷酸三钙承载广谱抗生素环丙沙星制成磷酸三钙缓释药丸, 植入兔股骨大转子处, 30 d 内骨组织及附近的肌肉组织在30 d 内都有较高浓度的环丙沙星, 而血中药物浓度极低, 第12 天后血中基本检测不到药物浓度。栗向东等则采用含有高效骨诱导活性因子的重组合异种骨的复合体( G- RBX - C) , 植入体内后局部肌肉组织中初始药物
17、浓度较高, 12 h 药物浓度高达14415 mg/ ml , 第10 天局部药物浓度仍达413 ug/ ml , 高于金葡菌的最小抑菌浓度(2 ug/ ml ) ,认为庆大霉素重组异种骨复合体有望成为防治开放性骨折骨感染的一种良好方法。国外学者在髓内针上涂上带抗生素的复合涂层, 该髓内针固定骨折后能持续缓慢释放有效抑菌浓度的抗生素, 从而降低骨感染的发生率。Valenziano 等认为开放性骨折时早期细菌培养对以后的治疗中并没有价值。手术干预前的细菌培养多以革兰氏阳性菌为主, 而术后的细菌培养则以革兰氏阴性菌为主。&,清创,局部准备软组织治疗&,2022/12/5,33,可编辑,局部准备,刷
18、洗伤口周围皮肤、用双氧水、新洁尔灭和盐水彻底冲洗伤口周围或整个肢体的皮肤。将紧邻伤口的皮肤剃毛，然后再次清洗伤肢。&在冲洗时显露伤口的所有部分，包括骨折断片的末端，轻轻擦试，尽可能去除其表面的异物。用无菌器械除去已明显失活的组织、异物和失去软组织附着的小骨片。Blick 等报道慢性骨髓炎的发生率仅为1. 9 % ,甚至建议对所有无活力的皮质骨,不管其对骨折的稳定多么重要,都应予以清除。做培养以确定污染细菌的种类及对抗生素的敏感性。用大量盐水彻底冲洗暴露的软组织要好于刷洗。对于污染异物较多的伤口，首次冲洗应避免加压，因为异物会被沿组织平面压入而不是浮出伤口。 伤口的机械冲洗和清洁对预防感染来说其
19、重要性远胜于消毒溶液的应用。一旦已去除了所有明显失活的组织并已彻底冲洗后，即用无菌敷料盖住伤口，然后如同清洁手术一样对整个术野进行术前准备并铺单。防水塑料巾对防止因残余的水浸透手术巾而污染术野非常有帮助。&,常用外用制剂,双氧水：为氧化剂，与细菌及坏死组织接触后，能迅速分解释放出新生态氧，对细菌组分发生氧化作用，干扰其酶系统，发挥杀菌作用。不与蛋白接合，无毒。其分解释放氧，产生气泡的机械作用能使脓、血块及坏死组织剥脱而易于排出。洁而灭溶液：对革兰氏阳性菌和阴性菌均有杀灭作用，其中对革兰氏阳性菌作用较强。对某些真菌也有效，对细菌芽孢、结核杆菌和病毒无效。绿脓杆菌对其有抗药性，需很长时间才有作用。
20、抗菌机理是改变细菌的浆膜的通透性，致使胞浆内的物质外渗，阻碍其代谢而起到杀菌作用。在酸性条件下是氧化剂可使金属腐蚀，本品于碘、碘化物有配伍禁忌，并应避免接触铝制器皿。本品是一种季铵盐阳离子界面活性剂，于阴离子合成洗涤剂如肥皂水、血、脓接触减弱杀菌效力。,碘伏：是碘与表面活性剂的不定型结合物。稀溶液毒性低，无腐蚀性。广谱杀菌作用，可杀灭细菌繁殖体、芽孢、真菌和部分病毒。尤其对大肠杆菌和金黄色葡萄球菌有快速杀灭作用，对组织无刺激，无粘膜及创口灼伤刺激,短时间接触吸收少,对肝、肾功能及甲状腺功能无影响。使用碘伏杀菌剂浸泡冲洗,可进一步降低细菌量,杀灭细菌,是防止开放性骨折感染的有效方法。&,软组织的
21、治疗,切除皮肤边缘和浅表组织并敞开伤口。如果骨折没有移位或伤口太小以致骨端不能支出皮肤外，此时就不必常规地探查骨折。但是必须对此进行判断，因为皮肤可以拉伸，可允许骨端穿出然后再回复到原位。作为一条原则，当伤口直径小于骨或骨片直径的1/2时，并不要求必须完全显露骨端，但当伤口直径大于骨或骨片直径的1/2时就必须显露之，以确定骨折片在回复时没有带回异物，否则这些异物将不会被发觉。当有怀疑时，扩大伤口进行探查是明智的。小的伤口可以很快长出肉芽和表皮，不需缝合。开放的伤口应当敞开，这总是一个良策。,软组织的治疗,对于范围较大的伤口，必须暴露骨断端并检查有无异物。当有骨折段穿出皮肤时应将其保留在原位并用
22、无菌敷料盖好。突出的骨断端在放回肢体内部前，必须彻底清洁并冲洗，碘伏浸泡。为此可能需要足够地扩大伤口，以便能检查深部组织和骨端，包括髓腔在内。为了确定有无异物存在，在扩大开放性骨折创口的问题上不应有任何的犹豫。“清创（debridement）”这一术语的使用并不严格，大致包括下列程序：伤口探查，切除失活的组织和去除异物。在处理有型和型伤口的开放性骨折时，此程序必须彻底、系统。必须充分地扩大表浅的伤口以显露所有被波及的深部组织，当然，为防止污染扩散和避免添加不必要的创伤，分离组织也要有限度。清创从皮肤开始，但切除皮肤要有节制，逐层切去失活的组织，直到伤口深部，但要保留重要组织如血管、神经和肌腱的
23、完整。所有的异物都应当通过冲洗或通过切除其所粘附的组织而加以去除。由于坏死组织是细菌繁殖的最佳介质，因此应轻柔而细心地清洗和对待有活力的软组织，对这一点的强调无论如何都不过分。虽然最好能彻底止血，但留在伤口内的缝合材料应该尽可能地减少。在肢体创伤中去除污染的和失活的肌肉常特别重要。确定损伤的肌肉有无活力是困难的，但肌肉的颜色、硬度和出血的情况可以用作指标并协助做出判断。肌肉正常并且呈牛肉样红色者常为活的。有活力的肌肉常具有坚实的硬度，当用刀切开或用电刀接触时常会收缩，并在切缘有血呈点状涌出，这表明它是有血运的。虽然这些特征还没有一个是准确无误的，但在清创过程中，它们的确能作为判断肌肉有无活力的
24、一般依据。&,AP and lateral radiographs of a Grade 3 opendistal tibia with extension into the plafond.三度开放骨折的正侧位片。,Clinical photograph in the ED, demonstrating protruding bone fragments through the open wound medially.急诊照片提示：骨折断端通过开放伤口与外界相通。,Closeup of previous figure伤口闭合前.,After prep and drape, the plann
25、ed extensions are marked out.消毒铺单后，设计延长切口,In this particular case and in general, wound extensions should beperformed in a direction that allows for reconstructive procedures to be performed as well as allowing access to muscle and vascularstructures that would be used for flap coverage.总的来说对于该病例，伤口
26、的延展除了可应用于清创和重建还应显露肌肉和血管等结构进行进一步软组织覆盖。,In this circumstance, a fracture extending into the joint, the extension distally will allow access to the joint just medial to the tibialis anterior tendon. The proximal extension is made posteriorly to allow access to the neurovascular pedicle in case free fla
27、p converage is necessary.在骨折线进入关节的情况下，胫骨远端切口可延伸至踝关节胫骨前肌腱前方近端可显露血管神经鞘以免必须进行软组织游离皮瓣的覆盖。,Before extending the wound, the skin margin of the openfracture is debrided of approximately 1 to 2mm of softtissue.延展切口前，清除开放骨折通道表层1-2mm的深的软组织。,After the skin is marked with the knife,the edge is removed.,After th
28、e nonviable skin is removed, the wound extensions are made proximally and distally until completely healthy tissue is identified.无活力的皮肤切除后，延长切口至确定健康的软组织上。,The clamp is pointing to intact, healthy periosteumin an area that is proximal to the stripped fracture area.止血钳所指的是临近骨膜被剥离的骨折区域的正常骨膜。,Retraction
29、 allows visualization of the intact proximaland distal tissue as well as the stripped fracture area.保留可见的健康组织以及被剥离骨膜的骨折区域。,Both ends of the bone need to be delivered and cleanedwith a curette. The curette should be used to remove allnonviable tissue and all of the clot from the cortical bone.应用刮匙清理两
30、侧骨折断端。彻底清除骨折端异物、无活力组织和血凝块。,With retraction of the bony fragments, all free fragments are removed. Any bone fragment that can be pulled gently out of the wound should be removed. Any fragment without significant soft tissue attachment will be prone to infection and cannot remain.放回骨折断端时，需清除所有游离骨块。任何没
31、有软组织覆盖的游离骨块都易于引起感染应彻底清除。,The bone fragments were removed in this particular case.去除无活力的游离骨块,After complete debridement of all nonviable tissue and bone is carried out, copious irrigation is performed. Ahigher pressure pulse lavage can be used on the bone.彻底清创，去除不能成活的软组织和骨块后，进行大量冲洗。对骨组织可进行高压冲洗。,A low
32、-pressure lavage should be used for soft tissuesto avoid damage to those tissues.为避免进一步损伤软组织可使用低压冲洗。,SAPHENOUS VEIN 隐静脉,It is very important to preserve all superficial venouschannels in the cases of open fracture, as drainage isessential to keeping the swelling down.血管的回流可以减轻水肿，因此保护开放骨折的静脉很重要。,Afte
33、r initial debridement, separate prep and drape is generally performed before fixation. After separate prep and drape, the bone is stabilized. In this case, the initial stabilization is with a spanning external fixator, with the plan of definitive fixation at a later date.初期的清创结束后在修复之前要重新铺单。重新铺单后，固定骨
34、折。此例病人使用的是跨越骨折断端的外固定系统，并准备进行二期重建。,The wound extensions are closed primarily.延长的切口可一期缝合,If the open fracture wound can be brought together withouttension, it should be, otherwise a bead pouch technique orvacuum system might be applied.如果开放伤口可以无张力缝合，可以一期缝合，否则，应局部放置抗生素载体或使用负压吸引。,In this figure, the ver
35、tical mattress sutures are all placed prior to tying any of them.垂直褥式缝合切口。,By retracting on the vertical mattress sutures, wound tension is released allowing for closure in this case.此例中，收紧垂直褥式缝合线，伤口张力减低可一期闭合。&,右桡骨开放性骨折,清创后使用外固定架固定，皮肤一期缝合减张处理,开放性骨折的固定,开放性骨折的固定一般都应采用能提供足够的稳定而又对损伤区的血管和相关软组织伤害最少的方法。对于型
36、伤口，基本上所有适用于闭合性骨折处理的方法都是满意的。对于型和型创口的治疗争议较大，对牵引、外固定、不扩髓髓内钉以及偶尔使用钢板和螺钉固定都有支持者。一般来说，外固定适用于干骺端骨干部骨折，偶尔也可同时合用螺钉做有限的内固定。在上肢，石膏固定、外固定和钢板螺钉固定是应用得更广泛的固定方法。在下肢，一些医疗中心应用髓内钉治疗开放性股骨干和胫骨干骨折获得了成功，应用不扩髓髓内钉治疗、和A型骨折的结果也令人鼓舞。对可挽救的B和C型损伤，外固定仍然是主要的治疗方法。和所有其它因素同样重要的是外科医师对手术固定方法选择的熟悉程度和熟练程度，以便使损伤血管的可能性减到最小程度。&,2022/12/5,66,可编辑,
