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1、,水 肿,1,学习交流PPT,了解水肿的概念；熟悉肺、脾、肾在水肿病机中的作用；明确水肿病以阴阳为辨证纲领及其治法；掌握水肿病的辨证论治；了解水肿病出现水毒潴留危重证候的预后险恶及治疗措施。,目的要求,2,学习交流PPT,水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，临床以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征表现的一类病证。,定义,3,学习交流PPT,体液,人体细胞内外含有大量液体，总称为体液。(占体重的60%)分布细胞内液:约2/3，约占体重40。细胞外液:约1/3，约占体重20。 组织液:约3/4，约占体重15血 浆:约1/4，约占体重5 淋巴液:少量胸膜腔、脑脊腔及关节腔内液体,4,学习交流PPT
2、,5,学习交流PPT,病例分析（1）,男，8岁，因眼睑浮肿3天就诊。约3天前出现鼻塞，咳嗽，咯痰，色黄，无发热，诉咽痛，未进行系统诊治，后眼睑浮肿，尿浊。舌红，苔黄，脉浮数。本病诊断？分型？治疗？,6,学习交流PPT,内经称“水病”。金匮要略称“水气病”。诸病源候论将“水肿”作为各种水病的总称。丹溪心法将“水肿”分为阴水、阳水。,水肿的历史源流,7,学习交流PPT,中医认为水肿的病因包括外因和内因两方面，二者结合后发病。 对外因的认识，主要与六淫有关 风邪致病： 素问水热穴论“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风 客于玄府，行于皮里，传为胕肿” 其他六淫之邪致病 医学入门水肿论阴阳“阳水多因涉水冒雨
3、，或兼风寒暑气而见阳证 或疮痍所致”,8,学习交流PPT,对内因的认识，主要与虚有关。灵枢“虚，故腰背痛而胫酸水溢则为水胀”认为水肿的发生与肺、脾、肾、三焦等有关 “肾者，至阴也，至阴者，盛水也；肺者，太阴也故其本在肾，其末在肺，皆积水也” 诸病源候论“水病者，由肾脾俱虚故也”,9,学习交流PPT,血瘀也可以导致水肿发生，两者相互影响金匮要略“血不利则为水”脉经“经水前断后病水，名曰血分先病水，后经断，名曰水分” 血证论 “瘀血化水,也发水肿,是血病而兼水也”,10,学习交流PPT,“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水。若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，此属阴水”,宋元以后，分为阴水阳
4、水,11,学习交流PPT,素问“平治于权衡，去菀陈莝开鬼门，洁净府”“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈”,12,学习交流PPT,后世对治水三法的发展,叶桂：“通表利小便，乃宣经气，利腑气，是阳病治法；暖水脏，温脾肾，补后方以驱水，是阴水治法 ”张景岳：“凡治水肿者，必先治水，治水者必先治气”唐容川：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血，则痰水自消”,13,学习交流PPT,病因主要有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦基本病机是肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。,病因病机,14,学习交流PPT,水湿停聚 泛溢肌肤,水肿,内伤,外感,风邪外袭肺失通调，
5、水道不通疮毒内侵内归脾肺，输布失司外感水湿脾气受困 ，失于健运,饮食不节劳倦伤脾，土不制水禀赋不足久病劳倦肾气内伐 ，不能化气行水,15,学习交流PPT,病因,1、风邪袭表“风为六淫之长”，常兼寒夹热侵袭人体导致肺失宣发肃降、通调水道等功能失调风水相博，泛滥肌肤出现水肿景岳全书“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿”。,16,学习交流PPT,病因,2、疮痍内犯肌肤疮痍，火热内攻，伤及肺脾肺脾运化失司，通调失职，津液气化失常济生方“年少血热生疮，变为水，肿满，烦渴，小便少，此为热肿”。,17,学习交流PPT,病因,3、外感水湿久居湿地，淋雨涉水，寒邪水湿内侵，脾失运化，水无所制，泛滥肌肤医宗金鉴
6、“皮水，外无表证，内有水湿也”。,18,学习交流PPT,病因,4、饮食所伤饮食不节，暴饮暴食，嗜食辛辣，湿热中阻，损伤脾胃，脾失健运，湿聚为水饮食失调，营养不足，气血生化乏源，水湿壅滞景岳全书“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽而通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或痰湿所致”。,19,学习交流PPT,病因,5、禀赋不足，久病劳倦先天禀赋不足，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水液泛滥肌肤劳倦过度，久病产后，损伤脾肾,20,学习交流PPT,病机,基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开阖病位：肺、脾、肾。关键在肾病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血景岳全书“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至
7、阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”,21,学习交流PPT,病机,病理性质有阳水、阴水之分水肿日久，水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则多迁延不愈阳水易消，阴水难治阴水出现变证：眩晕、水凌心肺、癃闭、关格,22,学习交流PPT,1、病史：,诊断,水肿患者常有乳蛾、疮毒、紫癜等病史,23,学习交流PPT,尿闭恶心呕吐抽搐神晕谵语,2、症状、体征：,可从眼睑或下肢肿起，再到四肢全身，可有腹胀、气促,严重的可见,24,学习交流PPT,25,学习交流PPT,26,学习交流PPT,27,学习交流PPT,鉴别诊断
8、,与鼓胀相鉴别,28,学习交流PPT,辩证论治,辩证要点 治疗原则 分证论治,29,学习交流PPT,辨证要点,首辨阳水和阴水：,30,学习交流PPT,辨证要点,次辨病变脏腑： 肺： 脾： 肾： 心：,31,学习交流PPT,治疗原则,“开鬼门”“ 洁净府”“ 去菀陈莝”,汗孔,鬼门？,净府？,去菀陈莝？,膀胱,活血化瘀,32,学习交流PPT,上下异治阴阳分治 活血化瘀,上半身肿发汗 下半身肿利小便,阳水：发汗、利小便、攻逐，祛邪为主阴水：健脾、温肾，扶正为主,病久入络者,33,学习交流PPT,分证论治,阴水,脾阳虚衰,肾阳衰微,瘀水互结,34,学习交流PPT,风水泛滥,症状：,阳水症候：眼睑浮肿
9、，继而波及全身 来势急， 伴有外感的症状。,风寒表证：恶寒、发热、哮喘、舌苔薄白，脉浮滑或浮紧,风热表证：咽喉红肿疼痛、舌红，脉浮滑数,风寒或风热表证,阳水症候,35,学习交流PPT,风水泛滥,分析：风邪外袭犯肺肺失去通调水道、下输膀胱之功出现小便不利，全身浮肿风水相搏，因风性轻扬 起病多在头面部风性善行数变 发展迅速邪在肌表，卫阳被竭恶寒发热，肢节酸重,36,学习交流PPT,舌苔薄白，脉浮滑或浮紧咽喉疼痛，舌红，脉浮滑数,偏寒,偏热,37,学习交流PPT,方药：越婢加术汤 麻黄散风宣肺，利水消肿 石膏清肺热 白术健脾利水 草、枣、姜调和营卫,治法：疏风清热，宣肺行水,38,学习交流PPT,湿
10、毒浸淫,症状：,阳水症候：眼睑浮肿，继而波及全身 来势急， 伴有外感的症状。,实热证：小便不利、舌红苔薄黄，脉数,阳水症候,疮痍病史,实热症,疮痍病史：头颈、四肢疮痍或皮肤破损,39,学习交流PPT,湿毒浸淫,分析：肺主皮毛，脾主肌肉疮痍湿毒未散 内归肺脾肺失通调，脾失运化（水湿）水肿，小便不利,治法：宣肺解毒，利湿消肿方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮,40,学习交流PPT,皮肤糜烂加苦参、土茯苓皮肤瘙痒加白藓皮、地肤子皮肤红肿加丹皮、赤芍大便不通加大黄、芒硝,根据临床症状加减,41,学习交流PPT,症状：全身浮肿，按之没指，溲短 湿困症湿困症有：身体困重胸闷纳呆乏恶,水湿浸渍,42,学习交
11、流PPT,舌苔白腻脉沉缓,43,学习交流PPT,分析：水湿壅滞肌肤 肢体浮肿不退水湿影响三焦、膀胱功能小便短少脾为湿困，阳气不得舒展身体困重、胸闷、纳呆、乏恶,治法：健脾化湿，通阳利水方药：五皮散合胃苓汤,水湿浸渍,44,学习交流PPT,茯苓皮利水渗湿大腹皮下气行水陈皮理气和胃桑白皮肃降肺气，利水消肿生姜皮和脾降肺，行水消肿,五皮散组成,45,学习交流PPT,症状 ：阳水症候 湿热实证症候湿热实证症候：胸脘痞闷烦热口渴小便短赤大便干结舌苔黄腻脉沉数,湿热壅盛,46,学习交流PPT,分析：水湿之邪阻滞经络肌肤 偏身浮肿，皮肤绷急光亮湿热蕴结三焦胸脘痞闷水湿郁而化热，或由于湿热之邪引起烦渴，小便短
12、赤，大便干结,治法：分利湿热方药：疏凿饮子,湿热壅盛,47,学习交流PPT,商陆泻下逐水，通利二便槟榔，大腹皮行气导水茯苓皮，泽泻，木通，椒目，赤小豆利水渗湿,疏凿饮子,使在里之水从二便去,羌活，秦艽，生姜疏风解表,使在表之水从肌肤而泄,疏凿槟榔与商陆，苓皮大腹同椒目赤豆羌艽泻木通，煎益姜皮阳水服,48,学习交流PPT,症状：阴水特征+脾阳虚症状阴水特征：身肿，腰以下甚，按之难起脾阳虚症状 神疲肢冷 脘腹胀闷舌质淡 苔白腻或白滑 脉沉缓或沉弱,脾阳虚衰,49,学习交流PPT,分析：脾阳不振，气不化水，下焦水邪泛滥身肿，腰以下为甚，按之凹陷难起脾虚运化无力胸闷，纳减，腹胀，便溏脾虚气血生化乏源面
13、色萎黄，神疲肢冷阳不化气 小便短少,治法：温运脾阳，以利水湿方药：实脾饮,脾阳虚衰,50,学习交流PPT,附子温肾阳，助气化而行水干姜温脾阳，助运化而制水茯苓、白术健脾渗湿，使水湿从小便而去木瓜醒脾而化湿厚朴、木香、槟榔、草果行气化湿,实脾饮组成,51,学习交流PPT,注意,本证需要与水湿浸渍区别。 脾阳虚衰是阴水，是脾阳不振导致水湿不运，正虚重，邪实轻； 水湿浸渍是阳水，是水邪盛导致中阳不运，正虚轻，邪实重；,52,学习交流PPT,病因病机：长期饮食失调，脾胃虚弱，气失舒展,与长期饮食失调，脾胃虚弱导致水肿鉴别,特征长期饮食失调晨起头面先肿，活动后下肢浮肿能食小便多脉弱,53,学习交流PPT
14、,治法：益气健脾，行气运湿（不宜分利，以免伤气）处方：参苓白术散注意：需要加强饮食调养，可予以黄豆、花生佐餐。,人参 白术 扁豆 山药 莲子肉 甘草 茯苓 苡米仁 砂仁 桔梗,54,学习交流PPT,症状：阴水症候 肾阳虚证症候肾阳虚证症候 腰部冷痛 四肢厥冷 怯寒神疲 面色恍白,肾阳衰微,舌淡，体胖，苔白脉沉细或沉迟无力,55,学习交流PPT,治法：温肾助阳，化气行水方药：济生肾气丸合真武汤,56,学习交流PPT,附子温肾助阳，化气行水茯苓健脾利湿白术健脾利湿白芍利小便，柔肝止痛，敛阴舒筋生姜温阳祛寒,真武汤,57,学习交流PPT,症状：阴水症候 血瘀症候瘀血症候 皮肤瘀斑 腰部刺痛 血尿,瘀
15、水互结,舌紫黯，苔白脉沉细涩,58,学习交流PPT,治法：活血祛瘀，化气行水方药：桃红四物汤合五苓散,59,学习交流PPT,1、饮食：低盐、优质蛋白普食，适当禁水2、调情志，起居有时,预防感冒。3、积极治疗痈疮、乳蛾、皮疹。水肿退后扶脾补肾，助气化，免复发。,预防与调摄,60,学习交流PPT,对水肿疾病的调养,“水肿初起，其势方锐，最忌甘温助湿作满之药，尤戒针刺，犯之流水而死，当绝酒色，却盐酱，戒忿怒，以全太和，否则不治”,医学入门,61,学习交流PPT,预后,千金翼方有五不治 “一面肿苍黑是肝败不治，二掌中无纹是心败不治，三腹胀无纹理是肺败不治，四阴肿不起是肾败不治，五脐满肿反者是脾败不治。”,62,学习交流PPT,临证要点,正确使用攻下逐水药物灵活应用化瘀利水慎防药毒伤肾,63,学习交流PPT,病例分析（2）,女，65岁，因反复浮肿3年，加重2天就诊。患者有糖尿病病史，3年前出现双下肢浮肿，反复发作，伴有尿少，查尿蛋白3+，经治疗（具体不详）症状反复。2天前因“感冒”出现双下肢浮肿加重，尿少，腹胀，神疲乏力，腰膝酸软，大便溏，舌淡苔 白，脉沉。本病诊断？分型？治疗？,64,学习交流PPT,65,学习交流PPT,
