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1、概念图在临床护理中的应用,主讲人：安新荣科室：内分泌2015年12月8日,1,.,目 录,2,.,一、概念图简介,（一）定 义,又称概念地图，是一种用来组织和表征知识的有用工具，通常是将有关某一主题不同级别的概念或命题置于方框或圆圈中，再以各种连线将相关的概念和命题连接，形成关于该主题的概念或命题网络。,3,.,一、概念图简介,（二）起源,概念图是70年代康乃尔大学的诺瓦克（Novak）根据奥苏贝尔(Ausubel)的有意义学习(Meaningful learning)理论提出的一种教学技术。,4,.,一、概念图简介,奥苏贝尔(Ausubd)学习就是建立一个概念网络，不断地向网络增添新内容。为
2、了使学习有意义，学习者个体必须把新知识和学过的概念联系起来。,1.有意义学习,2.主动建构学习理论,（三）理论基础,苏格拉底、皮亚杰学习是一个积极主动的建构过程；知识是个人经验的合理化，而不是说明世界的真理；学习者的建构是多元化的。,5,.,一、概念图简介,（四）特征要素,6,.,一、概念图简介,（五）特征要素,概念,命题,层级结构,7,.,一、概念图简介,（六）特点,8,.,一、概念图简介,（七）应用领域,教学,临床,临床思维能力,人际关系能力,制作知识模型,提升教学质量,9,.,二、概念图临床护理应用,（一）护理查房应用,学习,分组,组内异质，组间同质，5个护理小组,护士长带领，查房汇报,
3、理论知识培训,查房,10,.,二、概念图临床护理应用,（一）护理查房应用,一名护士选择疑难病例或典型病例,提前一周整理、共享,小组成员提前熟知病例,第一步,第二步,第三步,1.病例选择,11,.,二、概念图临床护理应用,（一）护理查房应用,各个小组床边评估、护理体查、收集资料、查阅文献,依据查体结果，判断护理措施是否有效,小组成员讨论分析,第一步,第二步,第三步,第四步,绘制概念图、讨论修订,2.绘制概念图,12,.,二、概念图临床护理应用,（一）护理查房应用,组内一名代表陈述,其他成员提出疑问、并解答,护士长点评、补充,第一步,第二步,第三步,第四步,确定护理问题及措施,3.查房汇报,13,
4、.,二、概念图临床护理应用,病例选择,建立护理计划骨架,数据分析和分项、提出重要护理诊断,（二）概念图绘制,质量评价,分析护理诊断的关系,确认目标结局和护理措施,评价患者反应,14,.,二、概念图临床护理应用,inspiration,Cmap tools,易思认知助手,Visio,（二）概念图绘制,推荐软件,15,.,1：建立基本骨架,营养/体液和电解质的不平衡,寻找医疗帮助的原因糖尿病酮症酸中毒 肺部感染,意识障碍,心输出量减少,舒适改变,气体交换受损,活动受限,体温过高,Concept Mapping 的步骤,16,.,营养/体液和电解质的不平衡皮肤干、口干、禁食、血糖28mmol/L、尿
5、酮体3+、恶心、呕吐,寻找医疗帮助的原因糖尿病酮症酸中毒 肺部感染,体温过高T39度、咳嗽、咳痰、白细胞12、8,意识障碍嗜睡、不能正确对答,心输出量减少皮肤干、四肢冰凉、心率135次/分,舒适改变咳嗽、咳痰、恶心、呕吐,气体交换R32次/分、呼吸深大、咳嗽,活动受限嗜睡、心率135次/分,Concept Mapping 的步骤,2：资料数据分析和分项，提出最重要的护理诊断,17,.,营养/体液和电解质的不平衡皮肤干、口干、禁食、血糖28mmol/L、尿酮体3+、恶心、呕吐,寻找医疗帮助的原因糖尿病酮症酸中毒 肺部感染,体温过高T39度、咳嗽、咳痰、白细胞12、8,意识障碍嗜睡、不能正确对答,
6、心输出量减少皮肤干、四肢冰凉、心率135次/分,舒适改变咳嗽、咳痰、恶心、呕吐,气体交换R32次/分、呼吸深大、咳嗽,活动受限嗜睡、心率135次/分,加重,导致,加重,导致,加重,加重,Concept Mapping 的步骤,3：分析护理诊断之间的关系,18,.,体温过高,体温39面色苍白、干燥无汗、寒战、呼吸脉搏加快、食欲下降,糖尿病酮症酸中毒 肺部感染,生理层面,降温,加强病情观察,补充营养和水分,促进患者舒适,物理降温,观察生命体征,综合糖尿病饮食，合理指导患者进餐,休息,感染,退热表现：大量出汗、皮肤潮湿,药物降温,超过39，局部冷疗；超过39.5，全身冷疗,观察是否寒战等伴随,观察原
7、因、诱因是否消除,观察治疗效果,观察饮水量、尿量、体重变化,皮肤护理,口腔护理,Concept Mapping 的步骤,19,.,结局,确认目标,评价病人的反应,问题：体温过高,使体温逐渐降至正常,体温正常,F 患者的感受I 患者的观点F 疾病对患者功能的影响E 患者的期待,Concept Mapping 的步骤,20,.,二、概念图临床护理应用,（三）案例分析,1.病史,卢大爷,男,68岁，因多饮、多食、多尿、体重下降10年，恶心呕吐1天入院.“2型糖尿病”病史10年. 在家应用胰岛素，剂量不详。入院后测随机末梢血糖为Hi.入院诊断“糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病周围神经病变”。,2.查体
8、,T37，P96次/分， R24次/分 ，BP121/84mmHg，老年男性，神志清，精神差。皮肤干燥， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音, 心率96次/分，律齐。腹部（-），双足背动脉搏动好。专科查体患者双下肢肌电图示：神经传导正常、尼龙丝检查：双足感觉（-）、温度觉：双足（-）、音叉试验：（-）。BI评估：100分，无需依赖。 DAWN2评估：患者焦虑。,21,.,二、概念图临床护理应用,（三）案例分析,3.辅助检查,血生化：葡萄糖32.6mmol/L，血酮体5mmol/L ，PH7.3,CHO6.7mmol/L尿常规示：尿糖（+），尿酮体（+）,4.治疗,遵医嘱降糖、补液、纠正电解质失衡，
9、改善脑供血，营养脑细胞，检测血糖血酮体变化等对症治疗患者病情好转。,22,.,二、概念图临床护理应用,患者的感受,患者的观点,疾病对患者功能的影响,患者的期待,（三）案例分析,评估患者需求,23,.,二、概念图临床护理应用,绘制家族树,68岁,退休178cm,52Kg糖尿病、糖尿病酮症,60岁冠心病,62岁不详,男,女,45岁公务员,43岁教师,19岁学生,35岁博士生导师,32岁记者,8岁学生,55岁糖尿病,49岁 体键,患者,（三）案例分析,24,.,评估病人,二、概念图临床护理应用,生理,社会支持,心理,育有1儿1女，均体健，经济状况好，孝顺，但工作繁忙,老伴已故,独居,家庭期望值低,每
10、月看望老人一次,焦虑,酮症,血糖高,多饮多食、消瘦、体重下降10年, 恶心呕吐1天,消瘦,血脂高,对疾病缺乏知识，缺乏饮食疾病及药物的知识，担心并发症,（三）案例分析,25,.,二、概念图临床护理应用,DKA,寻找医疗帮助的原因多饮多食、消瘦、体重下降10年, 恶心呕吐1天,营养/体液电解质失调,舒适改变,睡眠形态紊乱,焦虑,有发生低血糖的危险,知识缺乏,建立基本骨架,（三）案例分析,26,.,二、概念图临床护理应用,DKA,寻找医疗帮助的原因多饮多食、消瘦、体重下降10年, 恶心呕吐1天,营养/体液电解质失调,舒适改变,睡眠形态紊乱,焦虑,有发生低血糖的危险,知识缺乏,数据分析、分项,持续静
11、点胰岛素恶心呕吐不能进食,葡萄糖32.6 mmol/L，血酮体5mmol/L, 尿糖（+），尿酮体（+）,BMI:16Kg/CHO:6.7mmol/L恶心呕吐,入院后睡眠时间5天入睡困难、易醒,担心疾病预后及并发症，入院后睡眠质量差：入睡困难、易醒，有效睡眠时间4h左右/天,信息来源受限，缺乏饮食疾病及胰岛素的正确应用知识,恶心呕吐,（三）案例分析,27,.,DKA葡萄糖32.6mmol/L，血酮体5mmol/L，尿糖（+），尿酮体（+）,营养/体液电解质失衡BMI：16kg/m2口干、血糖32.6mmol/LCHO 11mmol/L恶心、呕吐,有发生低血糖的危险持续静点胰岛素恶心呕吐不能进食
12、,寻找医疗帮助的原因多尿、多饮、多食、体重下降10年，恶心呕吐1天,焦虑担心疾病预后及并发症有效睡眠时间4h左右/天入睡困难、易醒,舒适改变恶心、呕吐,知识缺乏信息来源受限，缺乏饮食疾病及胰岛素的正确应用知识,导致,可能,可能,睡眠形态紊乱入院后睡眠时间4小时左右/天入睡困难、易醒,导致,导致,导致,导致,加重,二、概念图临床护理应用,28,.,卢大爷68岁,退休糖尿病糖尿病酮症,生理层面,1、 酮症酸中毒,消化系统：恶心呕吐呼吸系统：呼吸深大 有烂苹果味循环系统：脱水，皮肤干燥，眼球内陷，心率加快，血压下降意识状态：烦躁、意识障碍,2型糖尿病：感染、胰岛素治疗不适当或治疗中断、饮食不当、妊娠
13、、分娩、创伤、麻醉、手术、严重刺激引起应激状态等，有时可无明显诱因,1型糖尿病有自发酮症倾向,补液,胰岛素治疗,补钾,处理并发症,通常用NS，开始时速度应快，在2h内输入10002000ml，以补充血容量。第一个24h输液总量为40005000ml，严重失水可达60008000ml。年老、心脏病 者，在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量，血糖降至13.9mmol/L左右时方改输5%葡萄糖液（3-4u胰岛素抵1g葡萄糖）,0.1u/kg/h加入生理盐水持续静滴,小剂量短效胰岛素皮下注射,健康教育，使其了解诱因,合理饮食,正确用药,严密观察,第1小时内下降2.8-3.9mmol/L，胰岛素加倍直
14、到下降2.8-3.9/h,见尿补钾,补碱,PH7.1给予5%碳酸氢钠注射液静滴。PH7.1无需补碱,及时就医,29,.,卢大爷68岁,退休糖尿病糖尿病酮症,生理层面,2、有发生低血糖的危险,胰岛素水平过高,食物摄入过少,交感神经兴奋表现：心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视力模糊、面色苍白。中枢神经系统症状：头痛头晕、定向力下降，吐词不清、精神失常、意识障碍、甚至昏迷。末梢血糖监测3.9 mmol/L,进食口服糖类食品15-20g葡萄糖为佳,低血糖未恢复,静脉滴注5%或10%的葡萄糖液，有必要时加用糖类皮质激素,低血糖已恢复,无意识障碍,意识障碍,静脉推注50%葡萄糖20-40ml，胰高糖素0.5
15、-1mg，肌注,了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生,每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况,胰岛素敏感性增强,饮食指导，合理进餐，避免低血糖发生的诱因,告知低血糖症状及其处理方法使其掌握,监测血糖,发生低血糖时,制定护理计划,30,.,3、焦虑,疾病预后及并发症，对疾病缺乏了解,睡眠质量下降,卢大爷68岁,退休糖尿病糖尿病酮症,心理层面,F（ Feeling）患者的感受,I（Idea）患者的观点,F（Function）疾病对患者功能的影响,E（Expectation）患者的期待,FIFE,疾病带来很多不适； 医院提供全面优质服务，住着放心，很满意,住
16、院期间掌握更多疾病知识。学会自我护理及正确注射胰岛素,患者生活质量下降。疾病并发症,针对困扰精神心理因素给予相应指导,延缓并发症的发生，提高生活质量,评价病人的反应,加强与患者的沟通：谈心角,制定护理计划,31,.,4、知识缺乏,知识来源受限,重视程度不够,血糖控制差，情绪不稳定焦虑,卢大爷68岁,退休糖尿病糖尿病酮症,生理层面,疾病预防指导,正确应用胰岛素,定期病情监测指导,饮食指导,评估患者掌握情况,缺乏对疾病的重视程度,出现并发症,很少主动寻求医疗帮助,个体化教育小组教育同伴教育大课堂教育,制定护理计划,32,.,个体化因素,病史,年龄,文化因素,健康信念,自我管理技巧,情感反应,学习意愿,患者素质,身体局限,糖尿病知识,家庭支持,确定护理重点,33,.,一对一教育,小组教育,大课堂教育,微信平台,依托信息化,护理重点一,34,.,护理重点一,胰岛素注射流程,35,.,护理重点二,36,.,结局,确认目标,评价病人的反应,F 患者的感受I 患者的观点F 疾病对患者功能的影响E 患者的期待,患者掌握胰岛素注射技术,焦虑心情缓解,患者能正确应用胰岛素,心理负担大大减轻,确定目标及结局,37,.,5,学的更快 Learn faster,体会,二、概念图临床护理应用,38,.,THANKS,谢谢大家！,39,.,
