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1、慢性阻塞性肺疾病（COPD）,1,写在最前面：世界无烟日北京史上最强禁烟令颁布,被称为“史上最严禁烟令”的北京市控制吸烟条例正式施行。该条例规定，公共场所、工作场所的室内区域以及公共交通工具内禁止吸烟，包括幼儿园、中小学校、文物保护单位、体育场、儿童医院在内的室外区域也禁止吸烟。违反条例将被处以个人最高200元人民币、单位最高1万元的罚款。,2,国务院法制办公布公共场所控制吸烟条例（送审稿）拟全面禁止所有的烟草广告、促销和赞助。在电影、电视剧及其他节目中播放吸烟镜头或者出现烟草制品的媒体，由广播电视新闻出版主管部门责令限期改正，给予警告并处以5000元以上3万元以下罚款；情节严重的，将责令停业
2、整顿。,3,4,吸烟与慢阻肺的关系,吸烟是导致慢阻肺的重要危险因素，还有接触职业粉尘和化合物、烧生物燃料(平时烧的柴火)、室内空气污染、户外大气污染、被动吸二手烟、三手烟、幼儿期呼吸道感染等因素，都是诱发慢阻肺的因素。,5,6,主要内容,怎么判断是否患了COPD？,如何治疗COPD？,7,医生诊断COPD的过程,询问病史,症状体征,肺功能检查,影像学检查,其他生化检查,8,与CODP病史相关的因素,长期大量吸烟,长期接触粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体,遗传倾向：家里有COPD的病人,秋冬寒冷季节,有慢性肺原性心脏病史,慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版),中老年人,9,COPD患者的常
3、见症状,慢性咳嗽,咳痰,气短或呼吸困难,COPD症状,喘息和胸闷,慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版),10,我国COPD患者常见症状,慢性咳嗽伴有粘痰,Nanshan Zhong, Chen Wang, Wanzhen Yao, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760,
4、本研究对中国7个省/市中40岁以上人群（n=25627）进行的问卷调查和肺活量测定。,11,慢性咳嗽,咳嗽通常是最早出现的症状初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。,12,呼吸困难,这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。,13,什么时候会出现呼吸困难？,n = 3265,静坐或躺下,上楼,说话,0,20,80,呼吸困难的百分率 (%),少许家务,40,60,洗澡、穿衣,20,24,33,34,68,Rennard S,
5、 Decramer M, Calverley PMA et al. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects perspective of confronting COPD international survey. Eur Respir J 2002; 20: 799-805.,14,呼吸困难的严重程度分级,由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下,在平地上步行100米或数分钟后需要停下,明显的呼吸困难而不能离开房屋或穿脱衣服时气短,0级,1级,2级,3级,4级,除非剧烈活动，无明显呼
6、吸困难,当快走或上缓坡时有气短,等级数越大，呼吸困难程度越重,15,咳痰,咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,气喘和胸闷不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。,咳痰和气喘，胸闷,咳痰,气喘和胸闷,16,肺功能检查,肺功能检查是判断气流受限的客观指标它对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义肺功能检查操作方便、省时，属于非创伤性的检查手段,17,病情加重，还可能出现,桶状胸,18,检查者深吸一口气用力并尽快地向肺功能测试仪的接口管呼气，维持6秒钟
7、连接肺功能测试仪的电脑能记录第1秒用力呼气容积 （FEV1）和用力肺活量（FVC）的数值,如何进行肺功能检查,19,肺功能的检测指标,第1秒用力呼气容积 （FEV1）：在1秒内你能把肺内气体排出的容量用力肺活量（FVC）：你能呼出气体的最大容量,FEV1/FVC的比值是评价轻度气流受限的敏感程度，正常人的比值为70-80%FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标,20,COPD的严重程度分级,I: 轻度,II: 中度,III: 重度,IV: 极重度,21,X线检查,COPD患者的肺含气量增多两肺野透亮度增强肺纹理减少、纤细、稀疏和变直,COPD患者的肺容积增大 胸廓前后径增宽,肋骨
8、平直、肋间隙增宽，膈肌下降且变平,心脏呈垂位心影狭长,医生通过胸部x光片可以了解病人肺部情况,22,CT检查,CT检查一般不作为常规检查。但CT检查有助于COPD的鉴别诊断高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值,CT显示在肺上裂出现超射线透射性，这是由于供血不足和散发性的肺疱形成,23,血气分析,作为检测呼吸衰竭的指标血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时PaO250 mmHg,24
9、,其他生化检查,血液检查：医生通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高,痰液检查：医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长,25,确认COPD的关键点,肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准， FEV1/FVC70%是COPD的重要提示 有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟 有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现 还有可能出现影像学、生化检验的相应改变,26,主要内容,怎么判断是否患了COPD？,如何治疗COPD？,27,随着病情的发展， COPD会给患病者及其家人
10、带来生活上的诸多不便因此，我们应该重视COPD，并进行积极的治疗,28,COPD的治疗方案,戒烟和自我管理教育,支气管扩张剂,吸入性的糖皮质激素,肺康复,吸氧治疗,手术,根据病情的严重程度而采取相应措施,29,根据COPD病程，可分为稳定期与急性加重期的治疗。稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。COPD急性加重期：患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础常规用药，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,30,COPD稳定期治疗,减轻症状，阻止病情发展,缓解或阻止肺功能下降,改善活动能力，提高生活质量
11、,降低病死率,治疗目的,31,戒烟,戒烟能改善COPD病情，提高你的生活质量COPD指南指出戒烟有效缓解COPD患者的肺功能下降,戒烟需要毅力和坚持，因为烟草成瘾性强，通常需要2-3次才能戒烟成功研究证明你的每次戒烟都会使你更坚强，而且从中能掌握更多如何成功戒烟的知识,32,自我管理教育,1 避免接触有害气体或颗粒,5 预防感冒,2 健康饮食,3 劳逸结合,4 缓解压力,33,药物治疗,目前尚未治疗COPD或改善肺功能的药物药物治疗主要用于缓解COPD的症状，以及治疗加重COPD的呼吸道感染不同类药物的联合治疗有利于COPD症状的缓解,支气管扩张剂,糖皮质激素,缓解COPD的症状：呼吸困难和炎
12、症,抗生素,治疗COPD的呼吸道感染,34,支气管扩张剂,支气管扩张剂是控制气流受限的中心药物松弛支气管平滑肌使支气管扩张，缓解气流受限症状吸入治疗是最佳选择支气管扩张剂按需或规律给药以减轻症状规律吸入长效支气管扩张剂进行治疗较短效支气管扩张剂更有效、安全，但是花费较高,35,支气管扩张剂的分类,支气管扩张剂,抗胆碱能类药长效和短效,2受体激动剂长效和短效,茶碱类药,选药原则：首选抗胆碱能药物，其他两类为次选；长期规律应用，短期按需应用,36,抗胆碱能类药,机体受刺激（如吸烟）后，会产生化学“信使”-乙酰胆碱，致使呼吸道收缩抗胆碱能类药物能阻挡乙酰胆碱的作用，使肌肉组织放松，呼吸道保持畅通状态
13、抗胆碱能类药物作用于部分副交感神经，控制呼吸道松紧此外，抗胆碱能类药物还可降低COPD急性加重期的发病率抗胆碱能类药物包括：长效：噻托溴铵短效：异丙托溴铵,咳嗽口干恶心头痛,潜在副作用,37,2受体激动剂,2受体激动剂通过刺激交感神经系统相关的受体，松弛呼吸道周围组织中的肌肉而其作用。分长效和短效两类：短效药多用于气短发作的急救药；长效药通过一天两次的使用，长期控制呼吸道畅通。短效：特布他林、沙丁胺醇长效：沙美特罗、福莫特罗,咳嗽口干恶心头痛,短效心率加速；紧张震颤；口干舌燥血压升高；肌肉力量减弱；血钾下降,潜在副作用,长效头痛上呼吸道感染鼻咽炎咳嗽,38,糖皮质激素治疗,吸入性的糖皮质激素并
14、不适宜直接用于COPD治疗临床上可进行6周-3个月的激素吸入试验性治疗，根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗不适宜长期使用仅10左右患者使用激素获得肺功能的改善在COPD急性加重期，考虑可能合并哮喘或对2受体激动剂有肯定效果时，可应用口服或静点激素，但避免长期应用,潜在副作用鹅口疮（真菌感染）舌痛声嘶,39,抗生素,治疗COPD患者呼吸道的急性细菌感染鼻窦炎急性支气管炎某些类型的肺炎治疗急性加重期的感染发热咳嗽加重痰液变化,40,肺康复,肺康复是一项为肺病患者量身订做的一些列肺病康复计划肺康复主要包括 ：运动训练、呼吸肌训练、健康教育、心理和行为干预及其效果评价，其中运动训练是肺康复的核心，主
15、要包括上、下肢运动训练。,41,吸氧治疗,COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.02.0 升分钟，吸氧持续时间15 小时/天,42,长期家庭吸氧治疗的指标,适用于极重度COPD患者（级）PaO255 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)88 ，有或没有高碳酸血症。PaO2在5560 mm Hg之间，或SaO255),43,急性加重期的治疗,当COPD加重、有脓性痰者，应给予抗生素治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌是COPD加重患者最普通的病原菌若
16、初始抗生素治疗反应不佳时，应进行痰培养及细菌药物敏感试验血生化检查有助于确定引起COPD加重的其他因素，如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良等，也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡,流感嗜血杆菌,44,手术治疗,肺大疱切除术：肺大疱是因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互相融合形成巨大的囊泡状改变。在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部CT检查、动脉血气分析及全面评价肺功能对决定是否手术非常重要,45,手术治疗,肺减容术：由于肺气肿，空气留置在受损的肺内，导致肋骨架内的肺部膨胀绷紧。病变组织压迫健康组织，而且膨胀的肺部还压迫膈肌，最终导致呼吸困难。
17、肺减容术是是通过切除部分肺组织、减少肺过度充气来改善呼吸肌做功、提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的寿命,46,手术治疗,肺移植术：把捐献者健康的肺脏移入患者体内，替换患者病变的肺脏。对于选择合适的COPD晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大,全国首例双肺移植患者,47,小结,COPD病人的临床表现,危险期,稳定期,加重期,呼衰,COPD的管理,戒烟,疾病的管理（自我管理和药物治疗）,肺康复,其他（氧疗、手术等）,COPD病情进展,FEV1,体征,请您来回答,1.COPD患者的常见症状？,49,COPD患者的常见症状,慢性咳嗽,咳痰,气短或呼吸困难,COPD症
18、状,喘息和胸闷,慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版),请您来回答,2.COPD治疗的药物？,51,药物治疗,目前尚未治疗COPD或改善肺功能的药物药物治疗主要用于缓解COPD的症状，以及治疗加重COPD的呼吸道感染不同类药物的联合治疗有利于COPD症状的缓解,支气管扩张剂,糖皮质激素,缓解COPD的症状：呼吸困难和炎症,抗生素,治疗COPD的呼吸道感染,与CODP病史相关的因素,与CODP病史相关的因素,请您来回答,3.与CODP病史相关的因素,53,与CODP病史相关的因素,长期大量吸烟,长期接触粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体,遗传倾向：家里有COPD的病人,秋冬寒冷季节,有慢性肺原性心脏病史,慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版),中老年人,请您来回答,4.确认COPD的关键点,55,确认COPD的关键点,肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准， FEV1/FVC70%是COPD的重要提示 有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟 有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现 还有可能出现影像学、生化检验的相应改变,感谢大家对呼吸内科的关爱和支持！,
