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1、医院药学学科的定位与发展,郑州市第一人民医院 白瑞霞,Company Logo,Contents,Company Logo,医院药学（Hospital pharmacy, HP）工作是以医院为主体而展开的药学服务，是以保障全院医疗、教学、科研的药品供应、制剂调配、药学教学和药学科研等为其基本任务的综合性技术和医疗后勤保障科室。,Company Logo,医院药学应由供应型向服务型转换，药学服务是药师应用药学专业知识向公众( 包括医务人员、患者及其家属) 提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，尽药师所能杜绝或减少药源性疾病的临床发病率和病死率，以提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现改
2、善与提高人类生活质量的理想目标,Company Logo,2012年7月，北京先后有两家大型医院率先启动“医药分开”改革试点，引起社会各界的关注。12月1日，笔者所在北京积水潭医院也成为北京市第三批试点医院执行医药分开，取消15%药品加成、挂号费、诊疗费，设立医事服务费。那么，医药分开后药师如何定位？医改中药学服务体现什么价值？如何让社会认可医院药师工作？这些问题值得我们深思。,Company Logo,医院药学正由传统的药品供应保障型向临床药学和现代科学研究相结合的技术服务型转变；药师在处方审核，指导临床合理用药，制定个体化给药方案，监测血液浓度和药物不良反应，药品上市后再评价研究等工作中起
3、着越来越重要的作用。,Company Logo,通过药物血药浓度监测，配合临床药师为医师进行个体化给药方案的设计提供依据，既保障药物的疗效，又避免产生严重的不良反应。临床药物动力学和生物利用度的研究，开展上市药品的药剂学质量评价；加大与临床药师及各科室医师的配合，研究药物治疗的安全性、有效性、合理用药以及药物经济学等问题。,Company Logo,医药分开后，医院药师更要充分发挥自身技术优势，在处方审核中为医生和患者把关，积极配合临床开展合理用药；完善药物质量监控方法，开展药品质量监督管理；加强临床药师制建设，指导临床合理用药；加强药物不良反应监测，参与上市药品质量的再评价；加强药学人员继续
4、教育，让药学人员在医改中发挥更大的学科优势，为医改的顺利实施做好本职工作，这才是医院药学发展的目标。,Company Logo,2002年医疗机构药事管理暂行规定明确提出药学部门要建立以患者为中心的药学管理模式,该规定指明了临床药师的主要职责,为药师开展临床药学服务工作提供了依据。为了推动这一工作的开展,卫生部从2006年开始在全国陆续建立了十多个临床药师培训基地,为临床药师人才的培养和医院药师的职能转变奠定了基础。同时要求全国二级以上医院必须配备临床药师,并作为医院等级复审硬条件。这些从制度上保证了临床药学工作的发展。,Company Logo,2011年国家中医药管理局、总后勤部卫生部联合
5、下发了医疗机构药事管理规定。这是在总结实行了8年的医疗机构药事管理暂行规定基础上，修订完善的一部法规性文件。规定丰富了医院药事管理的内涵，对加强临床用药监管，促进药物合理应用，保障患者用药权益，提升药学专业技术服务水平具有重大意义，对医院药学的转型与发展有重要作用。,Company Logo,药事管理与药物治疗学委员会名称变化，职责细化,规定明确提出，二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗委员会(简称“药委会”)，其他医疗机构应当成立药事管理与药物治疗组，这就明确了药学人员要参与药物治疗。对患者实施治疗的应该是一个临床治疗团队，其中包括医生、护士、药师和营养师，甚至心理治疗师，为患者提供全面、
6、立体的服务。“药委会”负责制定本机构药品处方集和供应目录;监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药;分析、评价药品不良反应、用药错误，提供咨询和指导;审核本机构购入药品、申报医院制剂等。,Company Logo,药学部门的定位和职责,药学部门职责向药学保健中心转变。规定第十一条明确指出，医疗机构应当根据本机构功能、任务、规模，设置相应的药学部门。规定还要求，三级医院应设置药学部，并可根据实际情况设置二级科室，二级医院应设置药剂科;其他医疗机构应设置药房。尽管各级医疗机构的药学部门名称不同，但职责一致。药学部门具体负责药品的管理、药学专业技术服务和药事管理工作，开展以
7、患者为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。明确药学部门的职责不应单单是一个采购供应部门，还应参与临床药学服务。,Company Logo,医院药学得以重视，临床药师的职责更加突出和明确,长期以来，我国医院药学处于医疗辅助地位，淡化了医院药学业务的专业知识性和技术性，偏离了医院药学的服务方向。且医院缺乏对药师技术工作的重视，致使药师的技术水平和技术力量越来越弱，各个医院药剂科人员的学历水平普遍偏低。导致即使出现用药的专业问题，药师也无法发现，更无法提出合理的改进意见。此外，由于专业背景的差异，有些临床医师对“药源性疾病”的了解不如专业药师，这就要
8、求药剂师积极参与临床治疗，在获得最佳治疗效果的同时，将药源性疾病的风险降到最低。,Company Logo,规定要求二、三级医疗机构建立临床药师制度，临床药师将负起参与临床药物治疗方案设计、对患者进行安全用药指导、对处方和用药医嘱进行适宜性审核、收集药物安全性和有效性信息等责任。为进一步加强临床药师制建设，规定还要求三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名;临床药师应当具有高等学校临床药学专业或者药学专业本科以上学历，并应经过规范化培训。并明确提出，医疗机构应建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作;强化了临床药师职能，将其从临床药品配发转向整个临床过程
9、，与护士、医师工作进行配合和协调，团队管理意识增强;有意识地培养了临床药师在合理用药过程中的参与度，对于提高医院药事服务水平具有积极意义。,Company Logo,医院药学发展展望,Company Logo,临床药学研究与发展,我国临床药学萌发于60年代因文革而停止。80年代再度兴起，30多年来有三个阶段1以药代动力学为中心 的实验室研究的初级阶段2以药学情报及病历与处方用药分析为中心的供给阶段3以药物治疗为中心的 临床药学服务与实践阶段,Company Logo,我国临床药学发展的回顾,1.90年代后期提出建立临床药师制度，医院药学开始转型2.2002年卫生部颁布,Company Logo
10、,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,2009年新医改方案出台,为解决“看病贵”问题,国家推出了“基本药物目录”与“医药分家、取消医院药品加成”等措施,为改革的大框架定了调子。新形势下医院药学工作模式应由“以药品为中心”的供应型保障型向“以患者为中心”的药学技术服务型转变,由窗口的被动服务向深入临床开展合理用药的主动服务方式转变。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company
11、Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,随着我国加入 WTO，我国的药学服务正在逐步与西方医学发达国家的药学服务靠拢，通过不断学习他们的先进药学服务理念，现正向以患者为中心的药学服务 ( pharmaceutical care) 全面发展与转变。,Company Logo,药学服务是药师应用药学专业知识向公众( 含医务人员、患者及家属) 提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务( 包括药物选择、药物使用知识和信息) ，以期提高药物治疗的安全性
12、、有效性与经济性，实现改善与提高人类生活质量的理想目标。,Company Logo,随着医疗卫生改革的不断深入，人们的健康愿望不断提高，对药学服务的要求也不断提高。科学技术的进步，职业竞争的加剧，医院药学面临着种种挑战，只有对医院药学科学定位与发展才能适应新形势。,Company Logo,1.医院药学发展前景大好卫生部近年连续发布与医院药学直接相关几个法规性文件医疗机构药事管理暂行规定2001年1月颁布处方管理办法（试行）2004年8月颁布抗菌药物临床应用指导原则2004年8月发布,Company Logo,尚在起草制定的有关法规规定药师法今年启动制定促进合理用药管理办法（暂定名）编写GPP
13、GDP修订医疗机构药事管理暂行规定 去掉“暂行”两字启动两个全国抗菌药物监测网临床用药监测网：最终二级以上医院都要参与 细菌耐药监测网,Company Logo,医疗机构药事管理暂行规定是个好文件 暂行规定是建国以来有关医院药学最重要的法规 性文件阐明了医院药学的定位：以病人为中心、面向临床与病人、参与临床用药、满足患者防治需要的优质药品、维护病人用药利益,Company Logo,暂行规定明确了医院药学的发展方向 规定医院药学工作模式要转变 以药品供应为中心以病人为中心 医院药学工作主体要转移 从以药剂（调剂、供应、制剂）为主体以临床药 学为主体,Company Logo,临床药学是医院药学
14、工作的核心 促进合理用药又是临床药学工作的重点、给病人用好药是药师的根本职责 提出：合理用药工作要重视实践 参与临床药物治疗是药学技术服 务的最重要组成部分 药学服务核心是药学技术服务调剂工作从窗口发药服务型 药学技术服务转变调剂工作中的用药交待与指导 是参与药物治疗的一种形式 也是药学技术服务的重要内容 是门诊药师最重要责任之一,Company Logo,修订暂行规定去掉“暂行”两字明确药学保健（Pharmaceutical care）概念进一步加强与明确药事管理委员会作用加强药师作用的发挥进一步明确医院药学在医疗机构地位；临床药师地位、职责与作用促进合理用药：安全、有效、经济用药管理力度突
15、出人性化、个体化服务的规定进一步明确静脉用药混合调配方向明确各级卫生行政部门的监管职责,Company Logo,2.统一认识 明确临床药师的专业定位改革形势的发展 医院药学：经济地位 技术服务地位暂行规定等三个文件的发布与实施要求药师知识的提升与知识结构的改善转变理念 提高与统一认识 走出思想障碍,Company Logo,思想障碍一：只强调领导不重视与重医轻药确存在这种现象但这一现象正在改善 改进取得药师价值与社会认同的关键是“自己” 不能只要政策、要规定的多 药师观念的转变 刻苦努力 提高技术 能在技术上“发挥作用” 敢于去临床 敢于提出用药意见 “自己给自己树立形象”是最可靠的办法 有
16、的牢骚不少 但缺乏自检、本身欠努力,Company Logo,思想障碍二：“指导临床用药” 此提法不妥此提法把药师吓回去了 不敢去临床 也成了可以不去临床借口有的医师也不会接受整体讲：目前专科医师用药经验比药师多 药师需知识准备 现阶段要向专科学习临床用药药师缺乏医学知识和直接面向病人的用药经验药师只是对病人实施临床药物治疗团队中的一员是运用本专业知识参与药物治疗 永远不是指导者而是合作者,Company Logo,思想障碍三：药师定期参加查房、会诊就是临床药师参加查房、会诊、病历讨论临床药师 认识偏差须纠正仍以“指导者”的身份出现是临床药师工作内容之一临床药师参与临床用药 要经常化 蜻蜓点水
17、式不可行 参加查房等是参与临床用药日常工作之一要以“普通临床药师”身份参与药物治疗,Company Logo,思想障碍四：谁来担当临床药师 是药师还是医师？思想障碍五：专科临床药师归谁领导 是临床专科还是药学部门临床药师属临床药学 临床药学属药学学科范围临床药师是药师中的一员 是药学专业二级学科中的成员脱离药学部门方向必走偏药学部门要给临床药师提供技术与行政支持,Company Logo,临床药师工作的特点与临床、药物、诊断、合理临床用药、药物信息紧密相连突出其“临床性”、“实践性”与“应用型” 阐明了临床药学是“应用性学科” 是研究与实践科学的临床用药学科强调要重视临床用药总结与经验的累积,
18、Company Logo,明确了临床药学工作主要“三个组成部门”：参与临床用药临床药师药学信息与咨询服务适度积极开展药学科研提高临床用药水平 促进学科发展 现阶段要特别强调突出临床用药、适度开展用药研究 为一线药师提供技术支持参与临床用药目的：促进合理用药 提高药物治疗水平 维护病人用药利益,Company Logo,3.培养临床药师是当务之急医院迫切需要临床药师是科技进步 医疗卫生事业发展需求促进合理用药需要满足民众保健意识增强需要 不但要求有药可用 而且用得合理,Company Logo,国外药学教育发展状况药学教育模式 化学模式生物医学模式(60年代)生物心理社会医学模式(70年代中期)
19、 60年代开始设置“临床药学专业”培养临床药师,Company Logo,以美国药学教育为例1957年开始实行Pharm.D.教育课程1974年对“临床药学专业”教育大纲规定：必须在临床实习1500小时1997年7月14日美国药学教育委员会决定：2000年6月1日起全面实施Pharm.D.教育 2005年后停止其他药学教育,Company Logo,国外医院药学发展状况药师从业主体：医疗机构、社会药店 核心是临床药师在医院药师中已有60接受过Pharm.D.教育 取得药学硕士或博士学位药师工作的核心：参与临床用药 药学信息与咨询服务 是药物应用型人才,Company Logo,我国药学教育与医
20、院药学的不足药学教育缺陷重生产型人才培养 轻药物应用型人才培养无临床药学专业教育模式：化学模式,Company Logo,医院药学缺陷重药剂工作 轻临床药学临床药学工作中重实验室及TDM 轻临床用药以往一讲临床药学 必讲TDM 但TDM开展并不理想,Company Logo,据我们调查： 121所二级以上医院TDM开展状况：经常21.95%、偶尔26.13%、未开展51.92% 品种：2种43.3%、3-4种24.4% 5种5% 实际尚有“水份” 十年来8种期刊1091篇TDM文献分析 研究方法学和药动学的多研究TDM质量控制的少合格率约66% 制定个体化给药方案的少9% 正确解释TDM结果少
21、：病理生理、药动学变化、 血药浓度与药效关系,Company Logo,形势十分严峻摆在医院药学面前有两条路：抓住机遇 更新观念 加速转型被压垮淘汰萎缩边缘化、买卖一点药品医疗工作中的四大技术系统 医、护、技不可能被淘汰必然发展 最不确定的因素是医院药学和药师 制剂萎缩、退出采购供应社会化经济地位下降迎接挑战抓住机遇奋起抗争开创新的天地寻求新的发展,Company Logo,为此医院药学部门工作必须转型药师观念与职责必须转变 适应形势发展需求 科技进步 医疗卫生发展 人们对健康更为重视 对药学服务要求提升 国家对药师职能重新定位 药学人员对自身命运的重新思考 药学界对医院药学前途的重新设计,C
22、ompany Logo,谁来担当临床药师 是药师还是医师？应是药师：顾名思义就是药师 其特点是“临床”和“药师”缺一不可 临床药师就是要求药师进入(去)临床 运用药学专业知识参与临床用药 促进药物合理应用 药师参与临床用药不是转变“专业” 只是要补医学与医疗文书知识 是建立医、药、护互补、合作用药监督机制需要 促进合理用药需要,Company Logo,如果是临床医师 临床药师特点中缺了“药师”而成了“临床医师” 专业从“临床药学”“临床医学” 就没有必要建立临床药师制 因现在用药已是临床医师说了算 目的不能实现 是“学科专业”的转变 要掌握药学专业理论与知识 如药剂学与生物药剂学、药动学与临
23、床药物动力学 如果医师学第二药学专业从事药学工作则已属药师范畴 不利于医、药、护多学科临床用药监督机制的建立,Company Logo,药师能否担当临床药师两者在校学习的专业知识与技能差异 药师以药学专业知识为主 学了很少医学基础知识 缺:医学相关知识 医疗文书知识 医师以医学专业知识为主 学了很少药物基础知识 缺：药学专业知识,Company Logo,关键是毕业后的实践 药师:脱离临床 每天忙于事务 对药物和药物治疗知识提升不快 往往是“万金油” 医师:每天在临床“摸爬滚打” 天天在与病人、诊断、药品、药物治疗打交道 通过几十年实践与经验累积 成了本专科医学专家而且往往也是该专科药物治疗学
24、专家 造成差距原因：“是实践临床实践” 缺乏临床经验与技能及不断总结与累积,Company Logo,西方国家临床药师制 证明药师有能力承担参与临床药物治疗工作 临床药师制 发达国家在20世纪60年代已实行、很成功 临床药师对用药意见有权威性 应掌握专业知识 必须实现药学工作转型和药师观念与职能转变 建立临床药师岗位 参与临床药物治疗实践 关键是人才要培养临床药师 要专科化、专业化 每天专职参与用药实践否则可能仍是“万金油”,Company Logo,培养临床药师途径一靠高等医学学校药学教育 培养人才 建立临床药学专业建立类似Pharm.D.教育制度改革药学教育化学模式建立生物 心理社会医学模
25、式,Company Logo,二靠在职教育培养建立临床药师在职培养制度二年制、三年学位制现阶段要以在职教育培养为主是过渡 最终以学校培养为主,Company Logo,各级领导支持 制定政策法规支持 批准正式设置临床药学专业 建立临床药师培养制度设置临床药师专业技术资格（职称）设置临床药师岗位制定相关管理制度三靠药学界有识之士和全体药学人员的努力 内因是关键,Company Logo,自我国卫生部、 国家中医药管理局于2002 年颁布的医疗机构药事管理暂行规定中首次明确规定医疗机构要建立临床药师制, 设置临床药师岗位参与临床用药后, 卫生部又于20 05 年开始实施临床药师培训试点工作,通过参
26、加临床药物治疗工作实践培养临床药师。2007 年末, 卫生部正式发布关于开展临床药师制试点工作的通知, 以期通过试点工作,研究制定适合我国国情的临床药师准人标准、临床药师的岗位职责、工作模式,临床药师专业技术职务与工作管理制度以及药师_E 作的评价体系, 以促进临床药师制的健康发展。 我国临床职业药师专业人才建设逐步走向完善。,Company Logo,我国的临床药师人才培养非常落后,一方面, 我国医院的药剂科中从事临床药学工作的人数偏少, 比例偏低,无临床药师正式编制;已有人员临床实践经验不足, 专业服务水平低。根据卫生部临床药师制试点工作方案要求,根据床位数和医疗服务量确定临床药师数量,原
27、则上三级医院不少于5名,二级医院不少于3名。以此推算, 三级医院至少应配备临床药师共计5225人,二级医院至少配备3人。数据显示2006年我国三级医院共1045所,二级医院5151所。那么我国缺乏的临床药师最起码是近2万人之多,就算我国有30 所医学院校开展临床药师班,也需要近 20年的时间,才能培养出满足现在医院临床药师的需求。而发达国家以美国为例,45% 的医院设有临床药师职务,而且多是临床药学专业6 年制的博士。,Company Logo,另外,临床药师参与临床药物治疗工作的介人途径模糊,所应承担的责任、享有的权利和必须履行的义务均不明确。导致临床药学工作发展缓慢, 各类服务项目开展十分
28、有限, 技术含量高、专业知识性强的项目未能广泛、深人推行。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Diagram,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Diagram,Company Logo,Cycle D
29、iagram,Company Logo,Diagram,Company Logo,Diagram,Company Logo,Diagram,Company Logo,Diagram,Company Logo,Diagram,Company Logo,Diagram,Company Logo,Table,Company Logo,Diagram,Company Logo,Diagram,Company Logo,Progress Diagram,Company Logo,Block Diagram,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,郑州市第一人民医院白瑞霞,Thank You !,
