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1、咳嗽变异性哮喘,内容,定义发病机制临床表现辅助检查诊断标准治疗,咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,CVA）是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。,临床表现主要是咳嗽持续发生，或反复发作1个月以上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽，在运动后、吸入冷空气时加重。查体时肺部无明显哮鸣音。无气道感染表现或经长期抗生素治疗无效。,CVA在西方国家占慢性咳嗽的16%-24%，仅次于上气道咳嗽综合征，占慢性咳嗽病因的第二位。在国内，CVA占慢性咳嗽的14%-62%，为慢性咳嗽的首位病因。,发病机制,呼吸道炎症与典型哮喘相似，均为
2、多种炎性细胞和炎性介质参与的慢性呼吸道炎症性疾病。国外研究表明，CVA也存在基底膜增厚，但其增厚的程度比典型哮喘组明显减轻。通过支气管镜活检发现，CVA中支气管黏膜上皮层增厚约7.1um，典型哮喘组上皮层增厚约8.6um，而正常对照组仅为5.0um。,发病机制,呼吸道炎症国内部分学者认为，CVA是哮喘的早期阶段，与哮喘的发病机制相同，两者气道狭窄的程度不同，CVA患者因气道狭窄的程度未引起喘息的水平，故只出现咳嗽而没有喘息的症状。,发病机制,神经-受体机制有学者发现，引起咳嗽的反射弧与支气管收缩的反射弧之间，具有类似的组成，均有上皮黏膜下的感受器、传入神经、髓质中枢、传出神经与作用肌组成。呼吸
3、道反应性增高与咳嗽次数的增加均是由同一感受器受刺激所致。,发病机制,神经-受体机制有研究指出，CVA主要是大气道狭窄，由于大气道咳嗽受体极其丰富，故表现以咳嗽为主，而典型支气管哮喘因炎症既作用于大气道，又作用于周围气道，从而除咳嗽外，尚出现喘息及呼吸困难。,发病机制,遗传患者本身可有较明确的过敏性病史，如过敏性鼻炎、皮疹等。部分患者可有家族史。国内的流调报道，有家族史者占56.2%，伴有其他过敏病史者占52.1%。CVA在遗传学上属多基因遗传，经研究推测存在数种哮喘遗传基因，其遗传度为80%。,发病机制,过敏IgE介导的型变态反应在CVA的病理方面起重要作用。与典型哮喘相似，CVA的呼吸道改变
4、表现为炎性细胞浸润，小血管充血、渗出，支气管黏膜下肥大细胞活化，引起嗜酸粒细胞聚集和支气管黏膜上皮损失，上皮细胞脱落，部分基底膜增厚。国内学者报道，CVA组用一种以上过敏原行皮肤点刺实验，阳性率为80.17%，说明CVA与过敏原密切相关。,临床表现,主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。,辅助检查,肺功能-气道反应性测定支气管激发实验：FEV170%预计值的患者可行支气管激发试验。FEV1 下降20% 为支气管激发试验阳性。气道高反应性在许多疾病中都可出现，不能因此确诊为CVA或哮喘。,辅助检查,肺功能-气道反应性测定支气管
5、舒张实验：FEV170%预计值的患者可行支气管舒张试验。FEV1 增加12% ，绝对值增加200ml为支气管舒张试验阳性，提示气道阻塞可逆，有CVA存在的可能。,2022/12/5,15,可编辑,辅助检查,最大呼气流量日内变异率20%即为阳性，提示存在可逆的气道阻塞 。,辅助检查,气道炎症评估在CVA气道炎症检测指标方面，尚无一个公认的指标。通过诱导痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）进行细胞学分类、嗜酸粒细胞计数等，来评估呼吸道炎症反应，并可作为哮喘诊断和预后判断的指标。,辅助检查,其他辅助检查胸部X线或CT检查正常或双肺纹理增粗。心电图正常。血常规检测可发现外周血嗜酸粒细胞计数高于正常，血清免
6、疫球蛋白总IgE和抗原特异性IgE 水平增高。,诊断,我国的诊断标准慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。支气管激发实验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性。支气管舒张剂治疗有效。排除其他原因引起的慢性咳嗽。,诊断,日本的诊断标准咳嗽持续8周以上，不伴有喘鸣和呼吸困难。既往无喘鸣、呼吸困难等症状。在8周内无上呼吸道感染病史。气道高反应性。支气管扩张剂治疗有效。咳嗽敏感性正常。胸部X线检查无异常。,诊断,欧美国家的指南无具体诊断标准。强调气道高反应性阳性不一定就是CVA，只有经过抗哮喘药物治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA。气道高反应性阴性者基本可排除CVA。,诊断要点,孤立性持续
7、性咳嗽。气道高反应性或呼气流量的变异率异常。支气管扩张剂治疗有效。,日本咳嗽指南认为，支气管扩张药本身并非镇咳药，不能治疗其他原因引起的咳嗽，仅对CVA的咳嗽有效，是CVA诊断的主要条件。我国2009版咳嗽指南吸取了日本咳嗽指南中有关CVA诊断的这点认识，将“支气管扩张药、糖皮质激素治疗有效”改为“支气管扩张药治疗有效”。,新问题,临床上确实存在部分有气道高反应性的慢性咳嗽患者，支气管扩张药治疗无效但激素能消除咳嗽症状。这部分患者是否属于CVA？,欧美国家指南认为仍可诊断为CVA而日本咳嗽指南和中国新版指南则没有回答。,此外，对于支气管扩张药治疗有效的诊断标准仅为原则描述，未规定支气管扩张药的种类、剂量和疗程。,治疗,CVA治疗原则与支气管哮喘相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（2-受体激动剂或氨茶碱）即可，或用两者的复方制剂。必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。,治疗,如果治疗8周后咳嗽消失，可暂停吸入糖皮质激素。反复复发者可长期应用。,谢谢!,2022/12/5,30,可编辑,
