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1、咽喉解剖 急慢性扁桃体炎,1,咽部解剖,咽是一漏斗形肌性管道，前后扁平，位于16颈椎前方，为呼吸道和消化道的共同通道。上起颅底，向下与环状软骨下缘与食管口相接。,2,咽的分区,3,鼻咽部,前方：鼻中隔后缘、后鼻孔。顶后方：腺样体。侧壁：咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、咽鼓管咽隐窝、咽鼓管扁桃体。,4,腺样体：婴幼儿较为发达，67岁时最显著，10岁后开始萎缩。咽隐窝：咽鼓管隆突后上方,是鼻咽癌好发部位，其上距颅底破裂孔仅约1cm故鼻咽恶性肿瘤常可循此进入颅内。咽鼓管扁桃体：咽鼓管咽口周围有丰富的淋巴组织称。,5,口咽部,前方：咽峡（悬雍垂、软腭游离缘、舌腭弓、咽腭弓、腭扁桃体及舌背）。后壁：颈椎、淋巴滤
2、泡。侧壁：咽侧索。,6,腭扁桃体 ：俗称扁桃体，位于咽部两侧腭舌弓与腭咽弓间的扁桃体窝中，表面有10-20个内陷的扁桃体隐窝。,7,喉咽部,前方：喉腔、会厌谷。后壁：颈椎。侧壁：梨状窝。下方：通过环后隙接食道入口。,8,咽壁结构,黏膜层：假复层纤毛柱状上皮，复层鳞状上皮纤维层：颅咽筋膜肌肉层：咽缩肌组（上、中、下三缩肌） 、 提咽肌组（茎突咽肌、咽腭肌、咽鼓管咽肌）、 腭帆肌组（腭帆提肌、腭帆张肌、舌腭肌、咽腭肌、悬雍垂肌） 外膜层（筋膜层）：颊咽筋膜,9,10,筋膜间隙,筋膜间隙是咽壁与颈筋膜间的浅在蜂窝组织间隙，它使得吞咽和颈部活动时，颈部各软组织之间协调一致；但它同时又是咽部感染向深部扩
3、散的途径。咽后间隙咽旁间隙。,11,咽后间隙,位于颊咽筋膜和椎前筋膜之间，上起颅底，下达第一、二胸椎平面。,12,咽旁间隙,上界为颅底，下界达舌骨大角，内侧与咽缩肌扁桃体相隔，外侧为下颌骨升支、翼内肌和腮腺，后壁为椎前筋膜。,13,咽淋巴引流,鼻咽部咽后淋巴结颈上深淋巴结口咽部颌下淋巴结、咽后淋巴结颈上深淋巴结喉咽部颈深淋巴结中群、气管旁淋巴结,14,咽淋巴环,内环：主要有腺样体、咽鼓管扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、腭扁桃体及舌扁桃体构成。外环：主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结与颏下淋巴结等组成。,15,内淋巴环（位于黏膜或黏膜下层）,腺样体,咽鼓管扁桃体,侧淋巴索,腭扁桃体,舌根
4、扁桃体,淋巴滤泡,16,外淋巴环（位于咽部外膜层以外、颈部筋膜间隙之内）,颌下淋巴结,颏下淋巴结,上颈深淋巴结,17,咽的血管、神经,动脉：咽升动脉、面动脉、舌动脉静脉：面静脉神经：舌咽神经、迷走神经,18,咽的生理,呼吸功能。吞咽功能。言语发音、共鸣形成。防御和保护功能。调节中耳气压功能。免疫功能。,19,腭扁桃体的生理功能,扁桃体位于呼吸和消化道门户，在儿童期是个活跃的免疫器官：体液免疫功能 产生免疫球蛋白IgG，IgA，IgM，IgE 细胞免疫功能 产生各种淋巴细胞 B细胞，T细胞，浆细胞，吞噬细胞。,20,喉部解剖,喉是呼吸和发声器官，位于颈前正中，上通喉咽腔、下接气管。喉由软骨、肌肉
5、、韧带、纤维组织及黏膜构成。,21,喉软骨,22,单个喉软骨,会厌软骨甲状软骨环状软骨,23,成对喉软骨,杓状软骨小角软骨楔状软骨,24,喉的韧带与膜,甲状舌骨膜环甲膜环气管韧带、舌骨会厌韧带、舌会厌韧带、甲状会厌韧带、环杓后韧带、环甲关节韧带,25,喉弹性膜：左右各一，被喉室分为上下2部四方膜（勺会厌襞、室韧带）弹性圆锥又称三角膜（环状软骨上缘，声韧带）,26,喉 肌,喉外肌：将喉与周围组织结构相连，可使喉体上、下移动。喉内肌：主司喉入口及声门的开闭、声带驰张。,27,喉外肌,升喉肌群：下颌舌骨肌茎突舌骨肌甲状舌骨肌二腹肌,降喉肌群：胸骨舌骨肌胸骨甲状肌肩胛舌骨肌,28,喉内肌,环勺后肌：声
6、门张开。环勺侧肌和勺肌：声门闭和。环甲肌：声带紧张。甲勺肌：声带松弛。勺会厌肌和甲状会厌肌：会厌活动。,勺肌,29,环甲肌,30,喉腔分区,声门上区声门区声门下区,31,声门上区,声带上缘以上，其上口呈三角形称喉入口。室带（ false vocal cord ） (vestibular fold) 喉室（laryngeal ventricle）,32,声门区,位于声带之间，声门裂为喉最狭窄处。声带(vocal cord) 前2/3：膜部 后1/3：软骨部,33,声门旁间隙：前外界是甲状软骨，内下界是弹性圆锥，后界为梨状窝。,34,2022/12/5,35,喉血管,甲状腺上动脉的分支喉上动脉和环
7、甲动脉甲状腺下动脉的分支喉下动脉,36,喉神经,均为迷走神经分支。 喉上神经：声带以上感觉、环甲肌。喉返神经：声门以下感觉、喉内肌。,37,喉淋巴,声门上区:淋巴管丰富甲舌膜颈上深淋巴结声 门 区:淋巴管甚少 声门下区:环甲膜喉前、气管前、旁淋巴结颈下深淋巴结 喉癌扩散主要途径:区域淋巴结转移。,38,小儿喉部解剖特点,位置较高，3月相当于第4颈椎下缘，6岁降至第5颈椎。 软骨较软。 粘膜下组织疏松,淋巴丰富，炎症时易发生喉梗阻，引起呼吸困难。喉腔，声门均较窄小。会厌卷叶状。声带较短68mm。,39,喉 生 理 功 能,呼吸功能发声功能保护功能屏气功能吞咽功能心血管反射,40,急性扁桃体炎Ac
8、ute Tonsillitis,41,是腭扁桃体的一种非特异性急性炎症，常伴有一定程度的咽粘膜及咽淋巴组织的急性炎症。主要致病菌为乙型溶血性链球菌，葡萄球菌，肺炎双球菌。腺病毒也可引起本病。细菌和病毒混合感染也不少见。,42,临床类型,急性卡他性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎,43,急性卡他性扁桃体炎临床表现,炎症局限于黏膜表面，病情较轻。症状：咽痛、低热、轻度乏力和食欲下降检查：黏膜充血肿胀，扁桃体无明显肿大，无渗出物。,44,急性化脓性扁桃体炎临床表现,炎症深入扁桃体隐窝和实质，有化脓，病变较重。全身症状：畏寒、高烧。局部症状：咽痛剧烈。检查：黏膜充血肿胀，扁桃体肿大，隐窝口有脓性渗出物，下颌
9、角淋巴结肿大。,45,临床类型,根据病理改变不同分为：卡他性扁桃体炎隐窝性扁桃体炎 隐窝型表现隐窝口有黄白色脓点，有时渗出物可融合成膜状，不超出扁桃体范围，易于拭去而不遗留出血创面。滤泡性扁桃体炎 滤泡型主要表现为扁桃体实质之淋巴滤泡充血，肿胀、化脓，扁桃体形成蛋白色小隆起。下颌淋巴结常肿大。,46,鉴别诊断传染性单核细胞增多症,感染EB病毒后致病。临床特征为发热，咽喉疼痛，淋巴结肿大，肝脾肿大 。咽充血，扁桃体红肿，有白色或灰白色假膜，易擦去。外周血淋巴细胞显著增多并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性。,47,鉴别诊断咽白喉,精神萎靡，低热，有中毒症状。咽痛轻。扁桃体、前后弓、软腭有灰白假
10、膜，假膜坚韧不易擦去，强剥易出血。涂片：白喉杆菌。,48,鉴别诊断猩红热,起病急，急性病容，高烧，12-36小时后出现皮疹。咽痛重。咽黏膜深红色，扁桃体红肿有白色或灰白色假膜，软腭上有散在红点，杨梅舌。可检出链球菌。,49,鉴别诊断与白血病有关的咽峡炎,全身情况较差，有白血病临床症状。咽痛不重。咽、扁桃体黏膜可有溃疡、坏死和假膜。血液：白细胞增多，分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主。骨髓片可见原始和幼稚细胞。,50,鉴别诊断樊尚咽峡炎,全身症状轻。单侧咽痛。一侧扁桃体有灰白或黄色假膜，易擦去，牙龈常见类似病变。涂片：樊尚螺旋体。,51,急性扁桃体炎的并发症,局部并发症扁桃体周围炎扁桃体周围脓肿咽
11、旁脓肿咽后脓肿急性中耳炎等,全身并发症风湿热心肌炎急性肾炎,52,扁桃体周围脓肿,早期症状同急性扁桃体炎，以后以一侧剧烈咽痛为主，伴吞咽痛和张口困难。检查：咽急性充血，一侧舌腭弓水肿局部隆起。,53,治 疗,一般治疗：休息，多饮水，通大便，清淡饮食。抗生素治疗：首选青霉素，适当加用抗病毒药物。对症治疗：发烧时可用解热镇痛药。局部治疗：漱口液或含片清洁口腔。手术治疗：多次反复发作，消炎后施行扁桃体切除术。,54,慢性扁桃体炎Chronic Tonsillitis,55,多由急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅，而致扁桃体隐窝及其实质发生慢性炎症病变。主要致病菌为链球菌，葡萄球菌。,56,病 因,
12、急性扁桃体炎反复发作某些传染病邻近有慢性炎性病灶自身免疫性性疾病,57,慢性扁桃体炎症状,反复急性发作病史，也有部分患者无明显急性发作史。慢性咽炎症状，咽部不适、咽干、咽痒、异物感、口臭等。扁桃体过度肥大者，可以出现呼吸、吞咽或言语共鸣障碍。由于经常咽下分泌物及隐窝中的细菌毒素，可致消化不良、头痛、乏力、低热。,58,慢性扁桃体炎体征,扁桃体舌腭弓慢性充血，扁桃体表面有干酪样物，瘢痕和潴留囊肿。儿童和青少年扁桃体多肥大，成人扁桃体多缩小。下颌角淋巴结肿大。,59,扁桃体分度,度：扁桃体超出腭舌弓，但未遮盖腭咽弓者；度：已遮盖腭咽弓，未达中线；度：超出中线。 但扁桃体的大小不能作为炎症的指征，因
13、为儿童有生理性肥大。,60,慢性扁桃体炎诊断,有急性扁桃体炎反复发作史。扁桃体及舌腭弓慢性充血。扁桃体表面不平，有瘢痕或黄白点状物，挤压时有分泌物从隐窝口排出。,61,慢性扁桃体炎鉴别诊断,扁桃体生理性肥大扁桃体角化症扁桃体肿瘤,62,慢性扁桃体炎并发症,风湿热风湿性关节炎风湿性心脏病慢性肾炎长期低热,63,慢性扁桃体炎治疗,非手术治疗手术治疗,64,扁桃体切除术适应证,慢性扁桃体炎反复发作或有扁桃体周围脓肿病史。扁桃体过度肥大，影响呼吸、吞咽和发音。风湿热、肾炎、关节炎、风心病、不明原因长期低热，疑扁桃体为病灶者。因扁桃体，腺样体肥大，影响咽鼓管功能，造成慢性渗出性中耳炎，经保守治疗无效者。
14、白喉带菌者，经保守治疗无效者。各种扁桃体良性肿瘤，对恶性肿瘤则应慎重选择病例。,65,扁桃体切除术禁忌症,急性扁桃体炎发作时，需炎症消退后2-3周方可手术。血液病，高血压，代偿机能不全的心脏病，活动性肺结核等均不宜手术。风湿热及肾炎等全身症状未控制时不宜手术。在脊髓灰白质炎、流感及月经期暂时不宜手术。病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的发病率高者。白细胞计数低于3000以下者。,66,扁桃体切除术手术方法,扁桃体剥离术 扁桃体挤切术,67,扁桃体切除术术后并发症,出血 术后24小时内为原发性出血 术后5-6天为继发性出血 感染肺部并发症,68,参考书,李学佩主编耳鼻咽喉科学，北京大学医学出版社田勇泉主编耳鼻咽喉科学第五版，人民卫生出版社,69,2022/12/5,70,
