肝癌放射治疗现状及进展课件.ppt

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1、肝癌放射治疗现状及进展,1,肝癌治疗手段,肝癌治疗手段: 手术治疗(肝切除与肝移植) 、介入治疗、局部消融治疗(主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗) 、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗、中医药治疗,2,(1)肿瘤局限,因肝功能不能手术切除;或肿瘤位于重要解剖结构,在技术上无法切除,或拒绝手术;(2)手术后有残留病灶者;(3)需要肝脏局部肿瘤处理,否则会产生一些并发症,如胆管梗阻,门静脉和肝静脉的瘤栓,对胆管梗阻的患者可以先进行引流,缓解黄疸,再进行放疗(4)远处转移灶的处理:如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移,姑息治疗.(5)KPS70分.,原发性肝癌规范化诊治专家共识,

2、临床肿瘤学杂志,2009,14(3):259-269,肝癌放疗适应症,3,Lawrence：放疗剂量达到70Gy，可以使直径大于10cm 的肝内肿瘤达到完全缓解 . 蒋国梁：放疗剂量达到5060Gy之间，肿瘤有效率达到76%。肝细胞肝癌淋巴结转移放疗54Gy就可以达到90%以上部分或完全缓解，如达到60Gy，则基本上达到完全缓解。 夏廷毅：采用全身刀治疗肝癌时，通常采用50%剂量线覆盖100%PTV，60%剂量线覆盖CTV的90%以上，70%剂量线覆盖GTV的80%以上，PTV的处方剂量3-5Gy/次，5次/周，PTV的总剂量为45-51Gy/10-17次，CTV-GTV的剂量逐渐递增为60-

3、70Gy，甚至更高。,肝癌放疗剂量探讨,4,.,作者 年份 病例数 方法 放疗剂量 疗效(%),梁霞 2008 28 3D-CRT 53. 6 6. 6Gy 57 39 0 4 100 85 60,CR PR SD PD 1 2 3生存率,夏廷毅 2006 123 刀 45-50Gy/10-15次 24 69.9 35.8 30.7 (I/II期) 59 24 24(III期),陈龙华 2003 32 3D-CRT 4863Gy 87.5 12.5 100 - 97,Lawrence 1991 33 FUDR+3D-CRT 48,Cheng 1999 13 3D-CRT 40-60Gy 58

4、54 41,一、原发性肝癌的放疗研究,小肝癌,大肝癌,5,(一) 肝癌的靶区定位 不确定性主要来源: 靶区勾勒:由于图像分辨率、清晰度等原因,从CT、MRI 和模拟定位机上决定靶区时的误差; 器官移动:因呼吸、心脏搏动引起器官运动产生的不确定性。 Shimizu等采用高速MRI,50 名肝癌患者 最大值： C-C方向 3.9 cm；A-P方向 2.3 cm ；L-R 3.1 cm 平均值： C-C方向 2.1cm；A-P方向 0.8 cm ；L-R 0.9 cm,6,蒋国梁等: CT 和 MRI 图像融合技术来确定 GTV C T采用动脉期; MRI采用T2像;CT+MRI图象融合. PTV=

5、5-10mm+CTV=GTV+4mm B. 主动呼吸控制装置(ABC) PTV=6mm+CTV C.电子射野影像仪(EPID)拍摄验证片(EPI). 从 CTV 到PTV 的外放边界是：C-C方向 6.0 mm；A-P方向 5.7 mm；L-R方向 5.0 mm。,7,王民华等:评价肝癌细胞的侵袭范围,寻找GTV-CTV的外放范围.,A:有包膜的肿瘤无微侵犯 B:无包膜无微侵犯的肝癌,MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476,8,C:超出包膜范围的肿瘤侵袭,D:无包膜的肿瘤侵犯,MIN-HUA

6、 WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476,9,有包膜肿瘤的包膜内侵犯,MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476,10,0 70 70 47.0 0.5 2 72 1.3 0.7 6 78 4.0 0.8 9 87 6.01.0 12 99 8.1 1.3 23 122 15.4 2.0 14 136 9.4 2.7 2 138 1.3 3.0 2 140 1.3 4.0 9 149 6.0,肝癌细胞的微侵犯

7、范围,微侵犯范围 n 积分 积分百分比,MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476,11,MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476,CT勾画 肿瘤体积大小与所有标本实际侵犯范围的相关性,12,结果:149患者中,有79名患者的微侵犯在0.5-4mm之间,侵袭程度与低的血小板记数呈负相关,与高的AFP值,大肿瘤,门静脉侵袭和进展期TNM分期呈正相关,77例直径小于5cm的患者中,96.1%(74/

8、77)的微侵袭小于2mm,而在AFP值小于400ug/l的90名患者中,有94.5%的微侵袭小于2mm结论:GTV-CTV的外放距离是4mm.,MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476,13,(二) 放疗计划设计的基本原则 以共面放射野为主，或加非共面野，共设置 26 个放射野。设计的原则是：射野通过肝脏的路径要短，并尽可能保护一部分正常肝脏不受任何放射剂量或较低剂量的照射。,14,(三) 3DCRT 和 IMRT 剂量学的比较,蒋国梁，等：29名肝癌患者,中央区域为肝癌病灶, 7个放射野聚焦

9、于肿瘤照射;肿瘤中央的剂量为50 Gy,其外围的剂量，逐步降低分别为25 Gy和10 Gy,15,肝癌的3DCRT和IMRT放疗计划剂量分布的比较,16,3-DCRT和IMRT照射肝癌时肿瘤和正常肝脏剂量的比较,IMRT,3DCRT,50. 1 6. 2,50. 3 5. 4,p 0. 05,肿瘤量/Gy,V5 /%,V10 /%,V23 /%,MDTNL /Gy,RILD发生率/%,46 20,49 21,p = 0. 000,35 13,40 15,p = 0. 000,p = 0. 000,p = 0. 000,p = 0. 003,22 8,26 9,12 3,14 3,0. 45 0

10、. 32,0. 57 0. 43,17,曾昭冲。肝癌放疗应采用何种分割剂量,中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4）：347,常规分割适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率,作者 病例数 分次剂量(Gy) 总剂量(Gy) 放射性肝炎发生率(%) 死亡率(%),Liu等 76 1.8 50.4 0 0,Cheng等 89 1.8 49.96.2 19 9.0,Li等 45 1.8 50.4 20 2.2,Yamada等 19 2.0 60 0,（四）肝癌放疗应采用何种分割剂量？,Seong 等 50 1.8 50.18.3 12 2.0,18,曾昭冲。肝癌放疗应采用何种分割剂量,中华放射肿瘤学杂志，

11、2006，15（4）：347,常规分割非适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率,作者 病例数 分次剂量(Gy) 总剂量(Gy) 放射性肝炎发生率(%) 死亡率(%),Guo等 76 1.8,2.0 30,50 0 0,Ishikura等 25 2.0 50 0 0,Seong等 30 1.8 449 0 0,Zeng等 54 2.0 50 0 0,19,曾昭冲。肝癌放疗应采用何种分割剂量,中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4）：347,低分割适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率,作者 病例数 分次剂量(Gy) 总剂量(Gy) 放射性肝炎发生率(%) 死亡率(%),Liang等 128 4-8 53

12、.66.6 15 12.5,Wu等 94 4-8 56 13 4.3,20,结论：,如果用LQ模式 将6Gy9次的低分割转化为常规分割剂量, 即可计算出, 当/介于1-2时, 正常肝组织受量相当于常规分割剂量的108-126Gy,当/介于12-16Gy，肿瘤组织受量仅66.0-69.4Gy。,低分割放疗对正常肝组织的损伤重于对肿瘤的杀伤,21,二、肝癌 3DCRT 放疗的临床应用 近年来发表的肝癌放疗文献表明，放疗后肝癌的疗效有了显著的改善，不能手术的局部晚期肝癌：放疗后 3 年生存率 15-33%。,22,图1常规照射剂量分布,图2 三维造形放疗剂量分布,23,3D-CRT治疗肝癌结果a:放

13、疗前 b:放疗后3月 c:放疗后6月 d:放疗后1年,24,肝癌放射治疗结果,作者（年代） 例数 1年生存率 2年生存率 3年生存率 郭守芳(2007) 144 52.6 35.1 28.9 詹必红2009) 35 57.1 - - 陆海杰(2005) 117 68.6 48.0 28.8 李 玉(2003) 41 73.2 58.7 41.9 Choi (2006) 331 65 32.5 -,25,26,适形放疗结合门静脉持续灌注化疗治疗门静脉癌栓(27例临床分析),放疗前,放疗后,27,放疗前,放疗后,28,放疗前,放疗后,29,JA EUN KOO等CRT+TACE治疗有下腔静脉癌栓(

14、IVCTT)的HCC,共42例患者,患者数字 42 29平均年龄 SD (years) 548 5112 0.30男性 38 (90.5) 26 (89.7) 1.00HBsAg 活性 35 (83.3) 22 (75.9) 0.55Child-Pugh 分级 0.81 A 26 (61.9) 17 (58.6) B 16 (38.1) 12 (41.4)MeanSD MELD score 7.52.9 8.96.2 0.20血清 AFP (ng/mL) 0.81 1,000 22 (52.4) 14 (48.3) 1,000 20 (47.6) 15 (51.7)原发肿瘤体积 (cm) 10

15、.04.0 12.93.8 0.01右心室侵袭 10 (23.8) 3 (10.3) 0.21门静脉侵袭 19 (45.2) 15 (51.7) 0.59BCLC stage* 0.80 B 15 (35.7) 12 (41.4) C 27 (64.3) 17 (58.6),特征 TACE+CRT患者数 TACE患者数 p 值,JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187,30,肿瘤反应 TACE+CRT患者数(共42) TACE患者数(共29例) p 值,Overall 0.01CR 6

16、 (14.3) 0PR 12 (28.6) 4 (13.8)SD 12 (28.6) 7 (24.1)PD 12 (28.6) 18 (62.1)反应率* 18 (42.9) 4 (13.8) 0.01无进展率 30 (71.4) 11 (37.9) 0.01,JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187,31,TACE+ 3D-CRT治疗有下腔静脉癌栓的肝癌细胞,JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,7

17、8(1), 180187,A:肝癌治疗前,B:肝癌介入治疗后,C:肝癌介入治疗后放疗癌栓靶区分布图,D:下腔静脉癌栓放疗后消失,32,上名患者3D-CRT的DVH图,JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187,33,TACE+ CRT治疗组的患者总生存率高于TACE治疗组,JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187,34,IVCTT治疗反应 (A) 和IVCTT发展组两组治疗的总的

18、生存率的比较,JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187,35,年龄 0.99 (0.97-1.02) 0.69 性别 0.84 (0.33-2.13) 0.71 HBsAg 活性 1.04 (0.52-2.09) 0.92Child-Pugh class B 3.29 (1.81-5.97) 1,000 ng/ml) 1.26 (0.71-2.24) 0.43原发肿瘤体积 1.11 (1.04-1.20) 0.01右心室侵袭 1.26 (0.59-2.70) 0.55门静脉侵袭 2.9

19、7 (1.63-5.39) 0.01 2.31 (1.19-4.50) 0.01BCLC stage C 2.36 (1.24-4.49) 0.01IVCTT进展 5.06 (2.74-9.33) 0.01 4.05 (2.00-8.21) 0.01治疗 (TACE+CRT) 0.37 (0.21-0.67) 0.01 0.38 (0.20-0.71) 0.01,JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187,36,结果:有下腔静脉癌栓(IVCTT)的肝癌患者的无进展生存期和反应率在TACE

20、+CRT组高于TACE组, (分别为42.9% 和 71.4% vs 13.8% 和 37.9%,总的生存期TACE+CRT组高于TACE组,中位生存期分别是11.7mon和4.7mon. 多因素方差分析表明:TACE+CRT 治疗,IVCTT发展,肝功能Child-Pugh class B 和门静脉侵袭是死亡率的独立预后因子.,JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187,37,三、肝癌伴门静脉癌栓综合治疗,门静脉癌栓对术后复发、生存的影响(1996.12001.10, n=851, E

21、HBH),38,大体门静脉癌栓经不同外科处理后复发、生存的比较 ( n=134),39,肝癌切除+癌栓取出术仍有30%左右的病人术后癌栓残留或再生。 强调术后辅以肝动脉、门静脉插管或术后TACE治疗，其3年、5年生存率分别为48.8%和41.3% 。强调癌栓分型，不同分型治疗适应症和预后不同。 目前观点：放疗+外科 RT: 3036 Gy/1012次+取栓术,其中位生存期为19.6 月, 不放疗者为9.1 月, 两组生存期比较差异有统计学意义(P= 0.036),40,肝细胞癌伴门静脉癌栓介入+放疗效果,41,孙恒文等84 例无法进行手术的巨大（直径10 cm）HCC TACE+3-DCRT,

22、T3期49 例，T4期35 例，均为N0，合并有门脉癌栓30 例结果:总有效率（CR+PR）68.9%（51/74），1、2 和3 年累积生存率:55.4%、24.7%和15.4%，T 分期、GTV、门脉癌栓和分割剂量对生存率的影响无显著差异，Child-Pugh 肝硬化分级是独立的预后因子.,42,影响84 原发巨大肝癌3-DCRT 合并TACE 预后的Cox 回归分析结果,因子 值 SE 2 P值 RR RR的95%CI,T分期 -0.305 0.645 0.212 0.532 0.714 0.185-2.357,PVTT 0.439 0.725 0.378 0.552 1.559 0.4

23、27-6.650,GTV 0.000 0.000 0.019 0.875 1.000 0.999-1.005,Child-Plugh分级 0.872 0.441 3.987 0.035 2.440 1.013-5.832,分次值 0.002 0.003 0.095 0.752 1.003 0.998-1.009,43,放疗技术在肝癌治疗中的应用,44,1、放疗中呼吸控制技术的应用,45,平静呼吸,C-C,A-P,R-L,1.6(1.0-2.6cm),1.3 (0.0 -2.9mm),-,系统误差,随机误差,intrafraction,interfraction,1.6 mm 6.6 mm,0.

24、9 mm 4.2 mm,0.7 mm 5.5 mm,4.7mm 1.2mm,3.5mm 1.6mm,2.7mm 1.8mm,赵建东，等,中国癌症杂志,2007,17(5)390-394,46,主动呼吸控制技术：,赵建东等。癌症进展杂志，2006 ，4 （4）：319-325,47,DDR图,EPID图,用DRR 图和EPID 图测量摆位误差和肝脏位置的重复性,00,2700,48,赵建东等。癌症进展杂志，2006 ，4 （4）：319-325,随机误差 系统误差,头脚方向 均值 4.8 1.3 范围 3.0-8.9 0.0-3.4前后方向 均值 3.5 1.6 范围 2.3-6.6 0.0-4

25、.3左右方向 均值 2.4 1.7 范围 1.2-6.7 0.0-4.1,49,赵建东，等。主动呼吸控制技术用于原发性肝癌放疗的可行性及剂量学研究。癌症进展杂志，2006 年，4 （4）：319-325,50,Dawson等：一次放疗中膈相对于脊柱位置的重复性良好,反复屏气在头脚方向的平均重复性为2. 5 mm;而分次放疗间的膈相对于脊柱位置的改变较大,平均重复性为4. 4 mm。Balter等ABC技术应用于肝转移瘤放疗每日射野验证的研究。校正后在头脚、前后和左右方向上的摆位误差分别由6. 7、3. 8和4. 0 mm降低到3. 5、2. 3和2. 1 mm。Eccles等对ABC控制下肝转

26、移瘤放疗的研究,根据肝脏位置的重复性个体化设置PTV的边界,在三维上的最小外扩为5 mm。显然PTV外扩减小,能够相应减少正常肝脏的受量,在一定程度上增加肝癌放疗剂量。Engelsman等也建议在呼吸控制应用问题上,仅对呼吸幅度大的患者使用。,51,2.CT/MRI图像融合在肝癌放射治疗中的应用,任志刚等:CT-MRI图像融合精度对原发性肝癌三维适形放疗的剂量学影响.2009,29(3):265-268,患者病号,1 255 217,2 153 123,3 45 40,4 1423 1216,5 1441 1194,6 871 731,7 703 650,8 251 206,平均 255 21

27、7,V-GTVCT+MRI T2,V-GTVCT+MRI T2F,V-GTVCT+MRI T2:融合前的总体积,V-GTVCT+MRI T2F:融合后的总体积,52,参数,D95 5243572 5281559,正常肝组织的平均剂量 1869433 1635482,结肠最大受照剂量 2876 1670 26931726,胃最大受照剂量 3046 1951 28711972,脊髓最大受照剂量 18751344 17121302,左肾平均剂量 313534 306497,右肾平均剂量 1017936 946882,V-GTVCT+MRI T2,V-GTVCT+MRI T2F,根据不同融合图象制订的

28、放疗计划中肿瘤D95及周围重要器官受照射剂量的差异,z,p,-1.825,0.068,-2.521,0.012,-1.680,0.093,-1.260,0.208,-2.240,0.025,-0.561,0.575,-2.100,0.036,任志刚等:CT-MRI图像融合精度对原发性肝癌三维适形放疗的剂量学影响.2009,29(3):265-268,53,正常肝脏,V5 61.617.2 53.317.8,V15 44.311.6 37.011.7,V20 37.39.3 31.49.7,V25 30.1 6.8 26.18.1,V30 25.05.7 22.66.4,V35 21.44.6

29、18.65.3,V40 17.03.4 14.63.7,V-GTVCT+MRI T2,V-GTVCT+MRI T2F,根据不同融合图象制订的放疗计划中正常肝脏受照射剂量的差异,z,p,-2.524,0.012,-2.533,0.011,-2.533,0.011,-2.539,0.011,-2.527,0.012,-2.375,0.018,-2.539,0.011,V10 51.813.7 43.614.7,-2.539,0.011,任志刚等:CT-MRI图像融合精度对原发性肝癌三维适形放疗的剂量学影响.2009,29(3):265-268,54,质子射线在肝癌放疗中应用,55,优点： （1）可

30、以简化调强放射治疗计划的设计：用单独一个照射野,肿瘤前方的组织也只受到相当于光子和电子束照射时的一半剂量,而在肿瘤周围和后方的组织所受到的剂量,几乎为零; （2）可以提高靶区的剂量,有更多的投照角度：当射线在达到靶区的途径上需经过某些重要器官时(如晶体等) ,非靶区器官和组织受到的照射剂量很低。 （3） 采用3DCRT和IMRT,不同形状的靶区得到更满意和更均匀的高剂量区,而肿瘤周围和肿瘤后方的组织所受到的剂量极小; （4） 质子治疗所需要的照射野少得多,大大地减少用光子和电子作调强放射治疗计划时,由于周围正常组织受到低剂量照射时可能引起致癌作用。儿童肿瘤的治疗。,56,质子治疗与X() 射线

31、治疗比较质子束:靶区前正常组织剂量(D1) 很低;靶区后正常组织剂量(D2) 为零;X() 射线:靶区前正常组织剂量(D1) 很高;靶区后正常组织剂量(D2) 不为零。,57,质子治疗肝癌的临床治疗结果,HAI:肝动脉灌注 hepatic arterial infusion ，FUDR:氟尿苷Floxuridine TAE:肝动脉栓塞化transarterial embolization PEI:经皮肝穿刺无水乙醇注射(percuta-neous ethanol injection) TACE:肝动脉化疗栓塞 Transcatheter Arterial Chemoembolization,5

32、8,肝癌术后残留肝癌质子放疗计划 a:横断位 c:冠状位 d:矢状位 b:靶区及周围危及器官剂量分布,59,60Gy/10fx质子治疗方案的CT横断位的等剂量分布曲线（白色表示90%的等剂量曲线）脊髓和消化道等危及器官完全位于照射范围之外,60,CTV和正常肝脏组织的DVH图CTV几乎完全为90%曲线所包绕，正常肝组织的V30 和V50为别为32%和20%,61,质子治疗前的CT增强扫描对比a:箭头提示肿瘤动脉期开始轻度强化 b:静脉期明显强化,62,质子治疗后七个月的CT增强扫描对比（与前同一患者）c、d提示治疗后动脉期和静脉期肝癌体积均明显缩小，受照射的肝脏组织明显强化,63,分级,21名

33、肝癌患者质子治疗后毒性反应,1 2 3 4,毒性反应,白细胞减少,贫血,血小板减少,红斑,上消化道症状,厌食,2 7 0 0,0 0 0 0,1 0 0 0,3 2 0 0,1 0 0 0,3 3 2 0,64,质子治疗后21名肝癌患者的无进展生存率和无病生存率,65,质子治疗静脉血栓(IVCTT),肝癌下腔静脉血栓(CT),质子治疗下腔静脉血栓的剂量分布图,Masashi Mizumoto et al. Jpn J Clin Oncol 2007;37(6)459462,66,质子治疗后1个月,质子治疗后10个月,照射方案:70 Gy/35 fx,Masashi Mizumoto et al

34、. Jpn J Clin Oncol 2007;37(6)459462,67,超过10cm肝癌的质子放疗剂量分布,SHINJI SUGAHARA et al.Proton beam therapy for large hepatocellular carcuboma. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76, 2:460466,1985-2006年,直径大于10cm的22例肝癌患者.CTV:3351398 cm3,68,直径大于10cm的22例肝癌患者的总生存率和无肿瘤进展率,SHINJI SUGAHARA et al.Proton bea

35、m therapy for large hepatocellular carcuboma. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76, 2:460466,69,直径大于10cm的22例肝癌患者的质子治疗的局部控制率,SHINJI SUGAHARA et al.Proton beam therapy for large hepatocellular carcuboma. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76, 2:460466,70,直径大于10cm的22例肝癌患者的质子治疗的剂量体积分析

36、总汇,SHINJI SUGAHARA et al.Proton beam therapy for large hepatocellular carcuboma. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76, 2:460466,变量 范围(中位值),CTV (cm3) 3351,398 (567)NLV (cm3) 4511,292 (998)V0 (%) 3180 (53) (cm3) 126922 (556)V10 (%) 1758 (40)(cm3) 196530 (399)V20 (%) 1555 (33) (cm3) 92505 (20

37、3)V30 (%) 1150 (34)(cm3) 962 (17)V40 (%) 247 (23)(cm3) 132 (12)V50 (%) 043 (22)(cm3) 018 (11)D33 (GyE) 1.262.8 (30.2)D66 (GyE) 01.6 (0.8)D100 (GyE) 0,71,结果: 22例肝癌患者的中位随访时间13.4(1.5-85mon),其中死亡19例,存活3例, 总的1年和2年生存率为64% (95% 可信区间 4484%) 和36% (95%可信区间 , 1556%), 治疗后超过2年的患者6例,其中5例死于脑出血,脑梗及肝衰竭和无法控制的原发性肝癌. 副

38、反应:3例中出现包括皮肤反应在内的非血液性毒性(1-2级),5例出现I度白细胞降低,8例出现I度血小板和白细胞降低,血红蛋白未受影响. 6个月内死亡的6例患者中5例死于质子治疗,4例死于癌症进展,1例死于肝衰竭.,SHINJI SUGAHARA et al.Proton beam therapy for large hepatocellular carcuboma. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76, 2:460466,72,肝癌转移病灶的治疗,73,1、肝癌肾上腺转移的放射治疗,肝癌肾上腺发生率为3.1%,这可能与其丰富血供和血窦有

39、关。Taniai 从23 篇论文中找出32 例肝癌肾上腺转移和自己报道的3 例, 左右肾上腺转移的例数大致相等；曾昭冲等发现大部分位于右侧肾上腺。,74,患者男性, 66 岁, 接受4 次肝动脉栓塞化疗, 肝内肿瘤控制良好。A : 右肾和腔静脉之间有一个4. 5 cm 的肿块。B : 放射治疗50 Gy/25Fx , 放疗后2 个月随访腹部CT , 肾上腺肿瘤明显缩小。,75,曾昭冲等：22例肝癌肾上腺转移放疗方案：36-54 Gy 的剂量(中位50 Gy ) 结果：14 例肾上腺转移病人出现疼痛症状, 外放疗后11 例(7816%) 2 例 (1413 %) 得到明显缓解, 但仍需要止痛药治

40、疗; 73 % (15/ 22)的肿块明显缩小,全部病例中位生存期为10 个月; 未出现因肾上腺转移灶致死病例; 副作用轻微。结论肝细胞肝癌肾上腺转移对放射治疗敏感, 50Gy 的放疗剂量是比较安全的姑息性治疗。,曾昭冲等.肝细胞肝癌肾上腺转移的放射治疗.癌症进展杂志2005 ,3(1):35-40,76,原发性肝癌骨转移部位统计,骨转移部位 病例数 百分比(%),颈椎 5 9.6,胸椎 14 27.0,腰椎 24 46,骶髂骨 18 35,颅骨 2 3.8,四肢骨 9 17,肩胛骨 2 3.8,胸肋骨 16 31,2、肝癌骨转移的放射治疗,放疗方案：为3060Gy (40 Gy )中位生存期

41、5.5 个月,1 年、2 年生存率分别为29% 和18%;死亡原因：肝衰竭79. 1%( 34/43) 、肝外转移7. 0%( 3/43) 或两者均有者14.0% (6/43)。放疗效果：31%完全缓解, 69%部分缓解, 疼痛明显减轻 , 有效率100%。,77,原发性肝癌骨转移各因素与生存率的关系,病人诊治情况,病例数 (n),生存率(%),1年 2年 3年,P 值,骨转移灶,肝内肿瘤情况,诊断骨转移时AFP水平,肝内病灶控制情况,骨转移时时伴有其他脏器转移,肝功能情况,单发多发,单个多个,20ng/ml20ng/ml,19 28.7 15.3 7.7 0.454,已控制未控制,无伴有,正

42、常异常,33 26.4 9.1 9.1,31 41.0 21.8 16.4 0.003,21 9.5 0.0 0.0,38 20.1 12.5 8.4 0.075,14 47.6 11.9 11.9,30 43.1 20.9 15.7 0.000,22 9.1 0 0,33 38.2 17.2 12.9 0.021,19 10.5 5.3 5.3,36 37.4 13.6 9.1 0.001,16 6.3 6.3 6.3,78,原发性肝癌骨转移多因素Cox分析,项目 变异系数 P值 相对危险度 标准误,肝内病灶控制情况 -1.251 0.001 0.286 0.394,肝功能状况 -1.334 0.001 0.263 0.395,肝内肿瘤灶情况 -1.349 0.001 3.854 0.419,骨转移伴有其他 1.438 0.001 4.214 0.415 脏器转移,骨转移的数目 -0.342 0.377 0.710 0.387,AFP 水平 0.000 0.776 1.000 0.000,结论:肝内病灶的控制情况,肝功能的状况,肝内肿瘤灶的数目,骨转移时是 否伴有其他脏器转移均为独立预后因子,何健等,原发性肝癌骨转移的放射治疗疗效及其相关预后因素的分析,肿瘤,2005,22(5):421-423,79,谢 谢!,80,