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1、1,.,肝硬化并消化道出血 护理查房 胡红玉,.,2,查房目的上下消化道出血的鉴别诊断与病因出血量的估计及临床意义再次出血的判断相应出血期的护理及观察要点,.,3,肝硬化定义：不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，临床表现主要是肝功能损害和门静脉高压。病因：病毒性肝炎（乙，丙，丁肝）；慢性酒精性中毒；药物或化学毒物；胆汁淤积；循环障碍；遗传和代谢疾病；血吸虫病临床表现：肝功能减退的临床表现：全身症状和体征，消化系统症状；出血和贫血；内分泌失调（雌激素增多，醛固酮和抗利尿激素增多）门静脉高压的临床表现：脾大；侧支循环的建立和开放；腹水并发症消化道出血；感染；肝性脑病；肾衰；电解质和酸碱平衡紊乱；肝
2、肺综合症,.,4,1食管下段和胃底静脉交通支2 直肠下段肛管交通支3 前腹壁交通支4腹膜后交通支,.,5,消化器官,.,6,A消化道出血的临床表现-呕血和黑便 一般情况下，幽门以上大量出血常表现为呕血，幽门以下出血表现为黑便。 但如幽门以上出血量小或出血速度慢，血液全部流入肠内，则亦仅见黑便。幽门以下出血量大、速度快，液返流入胃，可兼有呕血。呕出血液的色泽取决于血液在胃内停留的时间。黑便的色泽同样取决于血液在肠道时间的长短。B消化道出血的临床表现-失血性周围循环衰竭周围循环衰竭的程度与出血的速度、数量以及机体代偿机能有关。见下表：消化道出血的临床表现-失血量 临床症状少量失血 可以无症状500
3、ml1000ml 可出现乏力、心悸、口渴等症状，血压多无改变。1000ml，且失血速度快。 可出现急性周围循环衰竭在出血性休克早期血压可以正常，甚至于偏高，故不能只依据血压判断病情。C发热多数患者在休克被控制24小时内出现低热，持续25天。,.,7,上消化道与下消化道出血可根据以下几点，综合分析加以鉴别： 1 出血方式呕血伴有便血，提示上消化道出血；单纯便血者提示下消化道出血。 2 血便颜色颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便多提示上消化道出血；而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道出血。 3 大便性状血量多、粪质少、血与粪便均匀混合者，多为上消化道出血；而血液附在粪便表面、或大便时滴血
4、者为下消化道出血。 4 伴随症状便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、烧心、反酸者，多为上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。 5 病因病史既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；无上述病史者，应考虑下消化道出血。,.,8,下消化道出血病因1.肛管疾病 痔、肛裂、肛瘘。2.直肠疾病 直肠的损伤、非特异性直肠炎、结核性直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠。3.结肠疾病 细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌肿和血管畸形。4.小肠疾病 急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克隆病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠,.,9,
5、1.粪便常规，隐血试验，粪便培养 2.血常规，凝血酶原时间。3.肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。4.口服钡剂下消化道X线检查或钡灌肠结肠造影。5.放射性核素显像检查。6.选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大,肝脏病人的特有体格检查眼部的检查移动性浊音的检查,消化道出血的辅助检查,.,10,喻某，男，39岁 2010.12.31入院2011.1.10,现病史：患者12.31无明显诱因 恶心呕吐，上腹不适，解黑便2次约200g，无头昏及心慌。于下午16时门诊以“肝硬化并消化道出血”收入院。,潜江中心医院,主诉：解黑便两次。,既往史：2001年脾切除术 乙肝病史二十余年 1995年发现肝硬化腹水 无
6、血吸虫接触病史 辅助检查：谷丙转氨酶 56 尿素氮 9.19（2.5-6.2） 血氨 72.1（0-55.8） 谷草转氨酶 70 谷氨酰转肽酶 67（0-40）RBC 3.041012 /L 血红蛋白 96,.,11,治疗过程,12.31-1.3 无呕吐，间断解黑便约200g，患者精神欠佳，意识清楚，给予止血、护肝、抗炎、补液等支持治疗1.3 杜秘克130ml灌肠后解黑便约500g RBC ：2.02 1012 /L 血红蛋白52 给予输红细胞4u ，血浆200ml,护理诊断A 营养失调，体液不足B 有感染的危险C 潜在并发症：血容量不足；再次出血D 发热E 活动无耐力F 恐惧,A 营养失调，
7、体液不足B 有感染的危险C 潜在并发症：血容量不足；再次出血E 活动无耐力F 恐惧,.,12,护理措施,A 血容量不足的护理措施体位（平卧位并将下肢略抬高）治疗护理：建立两条以上的上肢静脉通路（输血，输液及止血药加压素的用药） 生命体征的监测；精神意识的观察；血生化及出入量的监测； 周围循环状况的观察 出血量的估计 再次出血的判断,.,13,B 感染危险的护理措施 严密监测体温的变化 观察患者痰的颜色，性质及量 做好生活护理（口腔护理等减少不良刺激） 心理护理：出血期绝对卧床休息的重要性，做好沟通，缓解患者压力,.,14,病情发展期,1.4 无呕吐，频繁解黑便约550ml，T36.4 P72次
8、|分 R20次|分 BP80|60mmHg RBC ：2.25 1012 /L 血红蛋白58 大便潜血（+) 给予输红细胞4u ，血浆200ml 于21：30转ICU治疗1.5 凌晨2-4点间断解暗红色血便约530ml,予垂体20 滴|分滴入，去甲肾上腺素2mg稀释后口服输4u红细胞，血浆200ml B超提示：腹腔积液外一科会诊:上三腔二囊管，胃底管充气120ml，100ml盐水牵引血生化： RBC:2.83 1012 /L , 血红蛋白86, 血小板721.6-1.8 间断发热，T38.7，间断解黑便约500ml 胸片示：两中下肺感染，右侧胸腔少量积液血生化：WBC：30.9 1012 /L
9、 予白蛋白，止血，护肝，头哌抗炎，三腔二囊管压迫止血，补液等治疗,.,15,护理诊断,血容量不足潜在并发症：肝性脑病，失血性休克伴呼衰有皮肤完整性受损及受伤的危险焦虑活动无耐力发热,.,16,A 严密监测病情：生命体征（有无休克表现）；监测血生化（血氨及血常规电解质平衡）；神志变化（肝昏迷的前兆）B 保护肛周皮肤（温水擦洗，凡士林涂擦）C 留置三腔二囊管期间防创伤，窒息，误吸D 保证患者休息（避免声，光的刺激），操作轻柔,护理措施,.,17,病情恶化期,1.9 22:00 spo2 83%,自觉胸闷，呼吸困难，面罩给氧，多索组滴入，spo2 94%，意识清楚，精神极差。1.10 6：00 意识嗜睡，频繁解血便共约1000ml，尿少，T38.6，P134次|分，BP 116|72mmHg血生化：血氨：26.9 WBC24.3 1012 /L，RBC1.55 1012 /L，血红蛋白4012:50 因失血性休克，呼吸衰竭，体循环衰竭而死亡,潜在并发症：多器官衰竭,护理诊断,.,18,消化道出血的诊断与治疗,谢谢！,
