先心病护理课件.ppt

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1、循环系统疾病患儿的护理,重医儿童医院心内科 蒲晓芳,1,主要内容,第一节 小儿循环系统解剖生理特点（讲授）第二节 先天性心脏病（讲授+示教）第三节 病毒性心肌炎（自学）大纲安排教案,循环系统疾病患儿的护理,2,循环系统疾病患儿的护理,第 一 节 小儿循环系统解剖生理特点,3,一. 心脏的胚胎发育,(一)心脏外形的建立 (二)心脏内部的分隔,小儿循环系统解剖生理特点,4,心脏的胚胎发育,(一)心脏外形的建立 随着胚胎的发育，原始心管快速发育，经一系列演变，在胚胎第4-5周，心脏外形基本形成,5,原始心脏,胚胎第2周,心脏外形的建立,6,心管出现三个膨大,心 球,心 室,静脉窦,心 房,动脉弓,心

2、脏外形的建立,7,心管两端固定在心包上，而游离部（心球、心室）发育远比心包的扩张快，使心球、心室形成U形弯曲，称球室袢,胚胎第三周,心脏外形的建立,8,心房、静脉窦逐渐移至心室头端背侧，心房受前面心球和后面食管的限制，向左右扩展膨出于动脉干两侧形成原始左、右心房。心球远段形成原始右心室。原来的心室形成原始左心室。至此，心脏外形基本形成。,右心室,左心室,左心房,右心房,动脉干,心 包,心包腔,静脉窦分支,胚胎第4周,心脏外形的建立,9,心脏的胚胎发育,在胚胎第4-5周，心脏外形基本形成，但心脏内部的分隔才刚开始，到胚胎第8周才完成。各部的分隔是同时进行的。,10,心脏的胚胎发育,(二)心脏内部

3、的分隔 1.房和室的分隔 2.心房的分隔 3.心室的分隔 4.动脉干的分隔,11,房和室的分隔,心内膜垫把房室管分成左右两条,胚胎第4周,心内膜垫,在管口心内膜发生横向皱褶形成二尖瓣、三尖瓣,胚胎第5周,心脏内部的分隔,12,心脏内部的分隔,第一房间隔（或原发隔）下缘向心内膜垫生长,未与心内膜垫融合时留下第一房间孔（或原发孔）,心内膜垫,原发孔,胚胎第4周末,房间隔的形成,13,心脏内部的分隔,第一房间隔的上部组织吸收形成第二房间孔（或继发孔）,继发孔,房间隔的形成,14,心脏内部的分隔,第一房间隔右侧长出一镰状隔，称第二房间隔 （或继发隔）,向下生长并完全掩盖继发孔,胚胎第5-6周,继发隔,

4、房间隔的形成,继发孔,15,心脏内部的分隔,第二房间隔在向下延伸过程中，其游离缘留下一孔，名卵圆孔，此孔与第二房间孔上下相对，使第一房间隔的下部恰好从左侧遮住卵圆孔，称卵圆孔瓣。,圆卵孔瓣,卵圆孔,房间隔的形成,16,心脏内部的分隔,室间隔由肌部室间隔和膜部室间隔（由结缔组织、动脉干间隔及心内膜垫融合）共同组成,胚胎第4周末-7周,室间隔的形成,17,动脉干的分隔,总动脉干内层的纵嵴，将总动脉干分为主动脉与肺动脉,胚胎第4周末,纵嵴,主动脉,肺动脉,心脏内部的分隔,18,心脏的胚胎发育小结,心脏胚胎发育的关键时期是在胚胎2-8周，在此期间，一些理化因素易引起心血管发育畸形，而形成先天性心脏病。

5、,心脏的胚胎发育,19,二.胎儿血液循环和出生后的改变,(一)正常胎儿血液循环 (二)出生后血循环的改变,小儿循环系统解剖生理特点,20,胎儿血液循环和出生后的改变,21,正常胎儿血液循环,胎儿血液循环和出生后的改变,22,正常胎儿血液循环,胎儿血液循环和出生后的改变,23,正常胎儿血液循环特点,1.营养和气体交换是通过脐血管、胎盘进行2.只有体循环、无有效肺循环3.静脉导管、卵圆孔、动脉导管是胎儿循 环的特殊通道4.胎儿体内大多为混合血,胎儿血液循环和出生后的改变,24,(二) 出生后血液循环的改变,脐胎循环终止：脐血管于生后6-8周完全 闭锁形成韧带卵圆孔关闭：生后510分钟生理关闭， 5

6、7个月时卵圆孔在解剖上大多闭合。动脉导管关闭： 34个月80%解剖关闭 1岁时95%解剖关闭,胎儿血液循环和出生后的改变,25,三、小儿心脏、心率、血压的特点,1、心脏大小和位置: 2岁 心脏呈横位，心尖搏动位于左侧第4 肋间、 锁骨中线外侧。 37岁 心尖搏动已位于左第5肋间、锁骨中线 处，心脏有横位转为斜位。 7岁 心尖位置移到锁骨中线以内0.51cm。,小儿循环系统解剖生理特点,26,2、心 率： 新生儿 120-140次/分； 1岁 110-130次/分； 2-3岁 100-120次/分； 4-7岁 80-100次/分； 8-14岁 70-90次/分。 进食、哭闹和发热可影响小儿心率，

7、因此，应在小儿安静或睡 眠时测量心率和脉搏。体温升高1心率增加10-15次/分。,三、小儿心脏、心率、血压的特点,小儿循环系统解剖生理特点,27,3、血 压：新生儿收缩压：6070mmHg（ 8.09.3kPa ）1岁收缩压： 7080mmHg（ 9.310.7kPa ）2岁收缩压：年龄2+80mmHg（年龄0.26+10.7 kPa）收缩压的2/3为舒张压。血压计袖带的宽度相当于上臂1/2 2/3,小儿循环系统解剖生理特点,三、小儿心脏、心率、血压的特点,28,第 二 节先天性心脏病(congenital heart disease),循环系统疾病患儿的护理,29,一、概 述,先天性心脏病（

8、 congenital heart disease CHD ）简称先心病，是胎儿时期心脏血管发育异常而致的心血管畸形，是小儿最常见的心脏病。先天性心脏畸形的形成主要在胚胎的第28周发病率为78/1000大多数可以得到准确诊断、彻底根治,先天性心脏病,30,病因不明，但与下列因素有关： 内因：主要与染色体易位、畸变，基因突变， 先天性代谢紊乱有关。 外因：宫内感染、放射线、疾病、药物、情 绪、饮酒、营养物质的缺乏、宫内缺氧,（一）病 因,先天性心脏病概述,31,（二）先心病分类,按血液动力学改变分为1.左向右分流型 常见有动脉导管未闭、 (潜在青紫型) 房间隔缺损、室间隔缺损等2.右向左分流型

9、常见有法洛四联症、 (青 紫 型) 大动脉转位等3.无 分 流 型 常见有肺动脉狭窄、 (无青紫型) 主动脉缩窄等,先天性心脏病概述,32,二、临床常见的先心病,房间隔缺损(Atrial Septal Defect,ASD）室间隔缺损(Ventricular Septal Defect,VSD) 动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus,PDA)法洛四联症（tetralogy of fallot,TOF)肺动脉狭窄(pulmonary stenosis,PS),先天性心脏病,33,左向右分流先心病特点（一）房间隔缺损(ASD）（二）室间隔缺损(VSD) （三）动脉导管未闭

10、(PDA）,临床常见的先心病,34,35,36,（四）法洛四联症(TOF),临床常见的先心病,37,概 述,法洛四联症是一组先天性心血管复合畸形，是临床上较常见的一种紫绀型先天性心脏病，约占先天性心脏病1015主要表现为紫绀平均自然病死为10岁左右。,法洛四联症,38,TOF病理生理及血液动力学改变,典型的法洛四联症包括以下四种畸形： 肺动脉狭窄 以漏斗部狭窄多见 室间隔缺损 多为高位膜部缺损 主动脉骑跨 主动脉骑跨在左右心室之上 右心室肥厚 是肺动脉狭窄的继发改变,法洛四联症,39,40,41,临 床 表 现,1、紫绀:多见于毛细血管丰富的浅表部位。在啼哭、 吸吮、体力活动、情绪激动、寒冷等

11、时加重。2、缺氧发作:突然烦躁不安，呼吸困难、紫绀加重、哭声微弱、晕厥、抽搐。3、蹲踞现象:于行走或活动时因气急而主动下蹲休息 片刻再起来活动。4、生长发育迟缓5、杵状指 （趾）6、心脏杂音,法洛四联症,42,1、超声心动图：可显示主动脉增宽并向右移，右心室 内径增大，流出道狭窄。彩超可见血液分流 的方向及大小。2、血象：RBC 5 81012/L Hb 170 200g/L 红细胞压积 60% 70%3、右心导管检查主要发现：异常途径、血氧资料、 压力资料,辅 助 检 查,法洛四联症,43,并 发 症,1、脑血栓 表现：突然意识障碍，偏瘫等 2、脑脓肿 表现：发热、头痛、呕吐、 嗜睡、抽搐、

12、偏瘫等3、感染性心内膜炎 行心导管术者易并发,法洛四联症,44,治 疗,1、内科治疗 防治感染、脱水、缺氧发作等并发症2、手术治疗 70%TOF患儿需要在1岁内手术,有条件者，3月内先作姑息性手术，6-12月作根治术,法洛四联症,45,（五）肺动脉狭窄(PS),临床常见的先心病,46,概 述,肺动脉狭窄(PS)是一种常见的先天性心脏病，发病率约占先心病的10%20%。 按狭窄部位不同分为： 1、肺动脉瓣狭窄 最常见 2、漏斗部狭窄 3、肺动脉干及肺动脉分支狭窄,肺动脉狭窄,47,肺动脉狭窄（PS）,48,病理生理,1、肺动脉狭窄右室收缩压增高。 其收缩压增高的程度与狭窄的严重性成比例。2、如狭

13、窄严重右室壁极度增厚心肌 供血不足右心衰竭。3、如伴有房缺或卵圆孔大量右向左分 流青紫,肺动脉狭窄,49,临床表现,1、症状：严重狭窄者可呼吸困难和乏力，活动 时胸痛或上腹痛。突然昏厥甚至猝死2、体征：（1）颈静脉怒张。 （2）胸骨左缘上部有级响亮的喷射性全 收缩杂音，向颈部、腋下传导。（3）伴大型房缺或卵圆孔未闭可出现青紫， 并有杵状指趾及红细胞增多。,肺动脉狭窄,50,辅助检查,X线检查 重度狭窄时右室和右房扩大。心电图 可示右室、右房扩大。超声心动图 可显示肺动脉瓣的厚度、收缩时的开启情况及狭窄后的扩张。心导管检查 右室压力明显增高，肺动脉压力明显降低，肺动脉与右心室压差增大。,肺动脉狭

14、窄,51,治 疗,1、介入治疗：球囊瓣膜成形术是大多 数患儿的首选治疗方法。2、外科手术：如伴有其它畸形则应接 受外科瓣膜切开术,肺动脉狭窄,52,三、先天性心脏病患儿的护理,先天性心脏,53,先天性心脏病患儿的护理,1、健康史：了解母亲妊娠史、家族史、发现心脏病时 间、有无反复呼吸道感染等情况。2、身体状况：评估生长发育、活动耐受能力。了解有 无吃奶中断、面色苍白、多汗、声音嘶哑、蹲踞、 突然晕厥、紫绀、周围心管征、杵状指等情况；了 解杂音位置、程度以及心脏彩超、胸片、心电图等 检查结果。3、心理社会状况：评估患儿和家属是否有焦虑、紧 张、自卑等心理状况。,（一）护理评估,54,1、活动耐受

15、力降低：与体循环血量减少 或血氧饱和度下降有关。2、营养失调：低于机体需要：与胃粘膜静脉 淤血，消化功能降低，以及因气 促造成喂养困难有关。 3、生长发育迟缓：与体循环血量减少或血氧 饱和度下降有关。,先天性心脏病患儿的护理,（二）常见护理问题,55,4、有感染的可能：与肺血增多易导致呼吸道感 染及心内缺损易导致心内膜损伤有关。5、有缺氧发作的可能：肺动脉在狭窄的基础 上出现漏斗部肌肉痉挛，使脑缺血缺氧所致6、心力衰竭的可能：与心脏结构畸形导致 心脏 容量负荷或压力负荷增加有关。,先天性心脏病患儿的护理,（二）常见护理问题,56,7、有脑栓塞的可能：与青紫型先心病红细胞 代偿性增多，血液粘稠度

16、增高有关。8、有继发性肺动脉高压的可能：与左向右分 流先心导致肺动脉血流量显著增加有关9、悲观恐惧,先天性心脏病患儿的护理,（二）常见护理问题,57,（三）预期目标,1、患儿活动量适度，能满足基本生活所需2、患儿获得充足的营养，满足其生长发育的需要3、患儿不发生并发症或能及时发现、及时处理4、患儿或家长能获得有关本病的知识和心理支持，配合检查和治疗。,先天性心脏病患儿的护理,58,（四）护理措施,1、减轻心脏负担（1）休息，避免哭闹和剧烈活动，保证足够睡眠。（2）根据病情安排适当活动量。（3）病情严重者卧床休息，必要时给氧。（4）静脉输液时注意控制输液速度。,先天性心脏病患儿的护理,59,（四

17、）护理措施,2、供给足够营养 （1）给高热量、高维生素、易消化的饮食。 （2）及时添加辅食。 （3）喂养困难者静脉补充营养。 （4）对紫绀型先心在喂奶中提供休息，喂奶前后吸氧。 （5）耐心喂养，少食多餐。人工喂养儿，奶头的奶孔大小应合适。,先天性心脏病患儿的护理,60,（四）护理措施,3、耐心喂养 （1）对紫绀型先心在喂奶中提供休息，喂奶前后吸氧。 （2）人工喂养儿，奶嘴的奶孔大小应合适。喂水与喂奶的奶嘴应分开。 （3）喂养困难者静脉补充营养。,先天性心脏病患儿的护理,61,（四）护理措施,4、预防感染（1）注意保护性隔离。（2）及时添加衣物，避免受凉引起呼吸道感染。（3）作扁桃体摘除和拔牙手

18、术前后用足量抗生素。防止感染性心内膜炎发生。（4）一旦感染应积极治疗。,先天性心脏病患儿的护理,62,在缺损的病变处，存在着异常的血液压力阶差，引起血液强力喷射和涡流。使心内膜的内皮受损、胶原暴露，形成血小板-纤维素血栓。涡流可使细菌沉淀于低压腔室受损的心内膜上；反复的暂时性菌血症使机体产生循环抗体，尤其是凝集素，促使少量的病原体聚集成团，易粘附在血小板-纤维素血栓上而引起感染。,先天性心脏病患儿的护理,先心患儿为什么会出现感染性心内膜炎？,63,（四）护理措施,5、防治缺氧发作为什么会出现缺氧发作？（1）避免哭闹和剧烈活动（2）保持大便通畅。（3）蹲踞时不能强行站立。（4）冬天注意保暖，发烧

19、时及时降温。,先天性心脏病患儿的护理,64,（四）护理措施,（5）缺氧发作的处理： 立即将患儿置胸膝卧位或胎儿位。 及时吸氧、保暖。 吗啡为首选药，皮下或肌肉注射，或以 心得安缓慢静脉注射，510分钟注射。 缺氧时间长者应静注碳酸氢钠。,先天性心脏病患儿的护理,65,缺氧发作的原因及诱因？原因：是由于在肺动脉漏斗部狭窄的基础上，突然发生该处肌部痉挛，引起一时性肺动脉梗阻，使脑缺氧加重所致。诱因：哭闹、活动、便秘、感染、寒冷及创伤等,先天性心脏病患儿的护理,66,胎儿位,胸膝卧位,67,下肢屈曲，使静脉回心血量减少，减轻了心脏负荷，同时下肢动脉受压，体循环阻力增加，使右向左分流量减少，从而缺氧症

20、状暂时得以缓解。 这也是TOF患儿出现蹲踞的原因,先天性心脏病患儿的护理,缺氧发作时为何要将患儿置胸膝卧位或胎儿位？,68,（四）护理措施,6、防治心力衰竭（1）减轻心脏负担（见前）。（2）积极治疗肺部感染。（3）对分流量大、肺动脉压力高的患儿 应尽早手术,先天性心脏病患儿的护理,69,附：婴幼儿心衰的临床特征,婴幼儿心衰多为左、右心衰同时存在（1）安静时心率增快，婴儿180次/分， 幼儿160次/分。（2）呼吸困难，青紫加重，安静时呼吸 60次/分。（3）肝脏肿大，超过肋缘下2-3cm或以上。（4）心音明显低钝或出现奔马律。（5）突然烦躁不安，面色苍白或发灰。（6）尿少和下肢浮肿。,先天性心

21、脏病患儿的护理,70,（1）婴儿可取15-30度斜坡体位以减少回心血量。（2）集中护理，避免引起婴幼儿哭闹。（3）严格控制输液速度以防加重心衰。全天液 体量在16-24h平均滴入或输液速度每小时 5ml/kg。（4）用洋地黄前应听心率。 婴儿90次/分，幼儿 80次/分，学龄儿童70次分, 暂停用药。,先天性心脏病患儿的护理,附：婴幼儿心衰的护理特点：,71,附：婴幼儿心衰的护理特点：,（5）保证洋地黄剂量准确：注射药量0.5ml时 要用生理盐水稀释后用1ml注射器吸药，口 服药应单独服用。（6）地高辛浓度的监测采血标本时间应在服药 后6小时,先天性心脏病患儿的护理,72,（四）护理措施,7、

22、预防脑拴塞为什么会脑拴塞？（1）在夏天多汗、腹泻、呕吐、高热时应 多饮水，必要时静脉补液。（2）观察有无突然意识障碍，偏瘫等表现。,先天性心脏病患儿的护理,73,脑拴塞原因：由于缺氧，刺激骨髓代偿性产生过多的红细胞，血液粘稠度高，血流缓慢，可引起脑血栓。若为细菌性血栓，则易形成脑脓肿。,先天性心脏病患儿的护理,74,（四）护理措施,8、预防继发性肺动脉高压为什么会出现继发性肺动脉高压？应根据其分流量的大小、肺动脉收缩压高低，选择恰当的手术时机。以免发生艾森蔓格综合征而失去手术机会。 分流量大者以2岁内手术为宜。在婴儿期如肺动脉收缩压超过主动脉的75%，而分流量超过体循环的一倍者，应立即手术，,

23、先天性心脏病患儿的护理,75,出现继发性肺动脉高压原因：,先天性心脏病患儿的护理,左向右分流量大时,肺动脉压力升高,肺血管梗阻性改变,右向左分流,艾森曼格综合征,超过体循环压力后,76,（四）护理措施,9、心理护理（1）对病儿及家属进行疾病知识宣传，介绍同 类疾病治愈的病例，树立战胜疾病信心。（2）家长不能在病儿面前表露出过分悲观紧张 情绪，医护人员不在病儿面前讨论疾病的 不良后果。（3）关心体贴病儿，各种创伤性操作应熟练准 确，以减轻病儿的痛苦和紧张。,先天性心脏病患儿的护理,77,附：先心病介入治疗的护理,78,先心介入治疗的概念,在X线指导下，通过外周血管置入各种导管和手术器械，在心脏或

24、血管内部修 复各种缺损或矫正畸形的方法。,79,先心介入治疗的优、缺点,优点： 1、不需开胸，不遗留瘢痕。 2、局麻或基础麻醉。 3、住院时间短。 4、严重并发症少。 5、术中出血很少，一般无需输血。缺点： 1、病例选择需要一定的条件 2、复杂先心目前不能治愈,80,先心介入治疗适应症,-VSD：年龄：通常3岁； 膜周部、肌部单纯性的VSD；-ASD：年龄：通常2岁； 直径为4-36mm的中央型ASD。-PDA：体重： 4kg；年龄：通常6月；-PS: 右心室与肺动脉跨瓣压差 35mmHg,81,常见先心病介入治疗,82,动脉导管未闭介入治疗,动脉导管未闭封堵术的过程,动脉导管封堵器,83,动

25、脉导管未闭封堵术的过程（用弹簧圈）,弹簧圈,84,房间隔缺损封堵术的过程,房间隔缺损介入治疗,房间隔缺损封堵器,房间隔缺损封堵术的过程,85,室间隔缺损介入治疗,室间隔缺损封堵术的过程,室间隔缺损封堵器,86,肺动脉瓣狭窄介入治疗,肺动脉瓣扩张球囊,87,肺动瓣球囊扩张术过程,88,先心病介入治疗的并发症,心律失常血管损伤心脏穿孔血栓形成残余分流堵塞材料脱落穿刺点血肿溶血感染,89,先心病介入治疗患儿的护理,（一）术前护理 术前常规准备+碘过敏试验 （二）术中监护 严密观察生命体征，保持呼吸道通畅。,心导管检查及介入治疗患儿的护理,90,先心病介入治疗患儿的护理,（三）术后护理 1、严密观察生

26、命体征。 2、卧位：麻醉未醒前去枕平卧，头偏向一侧。 3、饮食护理：完全清醒后可少量饮水，逐渐由流 质过度到普食。多饮水以利造影剂的排泄。,心导管检查及介入治疗患儿的护理,91,心导管检查及介入治疗患儿的护理,（三）术后护理 4、穿刺处及术侧肢体的护理：（1）局部弹力绷带加压包扎止血 ，（2）穿刺肢体制动1224小时（3）穿刺处换药，3天内禁用水洗（4）观察穿刺处有无出血、肿胀、疼痛,先心病介入治疗患儿的护理,92,先心病介入治疗患儿的护理,（三）术后护理 5、活动: 1224小时后可下床轻微活动 1个月内避免剧烈活动及剧烈哭闹 3个月内应避免特别剧烈活动和胸骨撞击 半年后可以完全和正常人一样

27、运动,心导管检查及介入治疗患儿的护理,93,94,先心病介入治疗患儿的护理,（三）术后护理 6、防止血栓形成的护理 （1）观察有无血栓形成：注意肢端皮肤颜色、 温度、足背动脉搏动的强弱。如出现异常， 应松解压迫部位胶带，必要时溶栓治疗。 （2）术后严格抗凝：术前1天至术后6个月 口服阿斯匹林（ASD，VSD）。,心导管检查及介入治疗患儿的护理,95,先心病介入治疗患儿的护理,（三）术后护理 7、观察有无堵闭器脱落：观察有无晕厥、呼 吸困难、严重心律失常。 8、观察有无溶血：观察小便颜色、皮肤有无 黄染、每天留小便常规。 9、观察有无心律失常（房室传导阻滞多见） 10、随访：介入治疗后1、3、6

28、、12个月来 院复查心电图、X线胸片和心脏彩超。,心导管检查及介入治疗患儿的护理,96,总 结,概念：先心病是胎儿时期心脏血管发育异常而致的畸形病因：内因、外因分类：左向右分流型、右向左分流型、无分流型。临床特点： 左向右分流型： 体循环不足：消瘦、乏力、心悸、多汗，面色苍白 肺循环充血：气促，易患肺部感染及心衰，吸奶中 断，剧哭时出现青紫 心脏杂音： 右向左分流型：紫绀、缺氧发作、蹲踞现象、生长发育 迟缓、杵状指（趾） 、心脏杂音。,97,总 结,并发症：肺炎、心衰、肺动脉高压、脑血栓、 脑脓肿、感染性心内膜炎。治 疗：内科治疗、介入性心导管疗法、外科 手术。护 理：减轻心脏负担、供给足够营

29、养、预防 感染、防治缺氧发作、预防心衰、预 防脑拴塞、预防继发性肺动脉高压、 心理护理、健康教育。,98,谢谢各位,99,100,101,下腔型,中 央 型 约占76,上腔型,混合型,102,病理解剖,根据缺损部位及选择治疗方式的需要：干下型缺损：位于室上嵴上方。膜周部缺损：位于室上嵴下方，占70%肌部缺损：位于室间隔肌部。,103,病理解剖,按其形态有3型较多见：管型、漏斗型、窗型。,104,病理生理及血液动力学改变,105,病理生理及血液动力学改变,106,病理生理及血液动力学改变,107,108,109,110,111,112,房缺杂音,113,室缺杂音,114,动脉导管未闭杂音,115,法四杂音,116,2022/12/5,117,.,