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1、抑郁症及其药物治疗李乐华教授,目录,抑郁症概述流行病学抑郁症病因及病理机制抑郁症的临床表现及特点抑郁症的治疗药物及治疗进展常见抑郁症的治疗,抑郁症概述,4,抑郁障碍与抑郁症,一种常见心境障碍或情感性障碍，可由各种原因引起显著而持久的以情绪低落为主要特征，且与环境不相称有反复发作的倾向，多数可缓解，部分可由残留症状或转为慢性。抑郁情绪是一个人的内心体验，是一种症状，如主观上觉得精神压抑、悲伤、沮丧等，也可以是一种体征，如脸部表情忧伤、愁眉不展等；当情绪低落反复出现或逐渐加重，且超过一定时间，导致日常生活质量、工作效率下降，并排除其他原因所致时，才称为抑郁症。,抑郁障碍主要包括：抑郁症恶劣心境心因
2、性抑郁症脑或躯体疾病患者伴发的抑郁精神活性物质或非成瘾性物质所致精神障碍伴发抑郁精神病后抑郁,流行病学,国外流行病学数据,1994年美国流行学调查显示，抑郁障碍的终生患病率为17.1% ，年患病率为10.3%1999年欧洲6国的抑郁障碍社区流行病学调查显示，抑郁障碍的时点患病率高达17%有关专家推断美国和欧洲诸国抑郁障碍的时点患病率在12%17%之间，终身患病率为20%左右,中国流行病学数据,1973台湾情感障碍的时点患病率为0.371982全国12地区情感障碍的总患病率0.761993全国7地区情感障碍的总患病率0.811991北京地区情感障碍的终生患病率0.831994上海地区抑郁障碍的患
3、病率为5%2003年在有北京市正式户籍的15岁常住人口中，抑郁障碍的终生患病率为6.87%,时点患病率为3.31%,抑郁患者的就诊率,抑郁障碍患者出现精神症状后从未就医者最高为62.9%；到综合医院就医者为31.3%；到精神专科就医者最少，为5.8%抑郁障碍患者在发病之初对自己是否患有抑郁障碍，不清楚者占71.8%；认为是思想问题者占10.3%；而知道自己患有抑郁障碍者仅占9.4%,抑郁障碍的患者就诊途径,抑郁症的识别率,大多数的抑郁症患者并未得到及时、有效的治疗。其中包括了很多在综合医院就诊或住院的患者WHO在15个国家协作研究：综合医院的(心理)精神障碍平均为24%，非精神科专业医生对精神
4、障碍的识别率为48.9%上海：识别率仅15.9%,抑郁症患者人口统计特征,性别：女性高于男性年龄：平均约 30 岁种族：可能有差异婚姻：人际关系疏远，离婚，分居者比例高，也可能是疾病的结果经济与文化：农村较城市更普遍，西方比东方多见,抑郁高发人群的三高三低,“三高”即指高收入、高职位、高学位，这些人往往把人生目标定的太高，总想干出超出自己能力的事情，而心里承受能力有相对脆弱；美国心理学家史乐培曾说过：“抑郁症往往袭击那些最有抱负、最有创意、工作最认真的人。”“三低”即低收入、低文化和低职位，他们容易因生活不满而导致抑郁。,病因及病理机制,15,抑郁障碍的病因学及发病机制,遗传因素研究表明，父母
5、中有一人患抑郁症，其子女患病几率为25%；父母都是，子女患病几率上升到50%。神经生物学因素神经内分泌功能失调单胺神经递质假说社会因素6个月内有重大生活事件者患病率高于正常人的6倍，自杀危险性高7倍。人格特点完美主义倾向、犹豫不决、享受能力低下、孤僻,抑郁障碍生物与环境因素相互作用的发病模式,遗传易感性,早期负性生活事件,易损性表型,CRH 系统功能过高 NE 系统功能不足遗传携带的海马神经损害对海马的神经毒性作用,抑郁焦虑,内分泌紊乱,免疫功能紊乱,CNS神经递质改变,From C. B. Nemeroff, 2000,STRESSORS,生命早期,成年,5-HT=serotonin; NE
6、=norepinephrine; CNS=central nervous system.Adapted from: 1.Fields HL, et al. Annu Rev Neurosci. 1991;14:219-245.2.Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-383.,中枢神经系统5-HT和NE的神经通路,5-HT和NE的神经通路调节不同的功能1,2递减脊髓传导的调节疼痛的反应1,2这些通路的异常可引起抑郁的情绪和躯体症状2,18,5-羟色胺能系统(5-HT,Serotonin),5-HT神经元主要位于脑干中缝核的中线附近目前已知中枢5-HT
7、能系统可影响痛觉、睡眠、体温、食欲、胃肠功能、平衡、运动、生殖、认知、情绪等对应三个受体：5-HT1,5-HT2,5-HT3刺激5-HT1，会有抗抑郁、控制焦虑的作用刺激5-HT2，会导致失眠、性功能障碍、激动、紧张的临床表现刺激5-HT3，会导致呕吐、头晕、头痛的临床表现,19,去甲肾上腺素（NE）,分布在整个神经系统负责控制一般性的脑功能如睡眠、觉醒、学习、记忆和心境去甲肾上腺素在交感神经系统中也很重要（口干和心悸）对去甲肾上腺素有特异性的受体a-受体、 -受体刺激-受体，抗抑郁作用，同时有心动过速、震颤的副反应阻滞a-受体，镇静、增强勃起作用，同时有体位性低血压的副反应,20,单胺递质与
8、抑郁症临床表现,惊恐/恐怖 强迫和冲动 攻击 贪食/厌食 性欲下降,5-HT功能不足的症状表现,NE功能不足的症状表现,注意力受损 注意力集中困难 工作记忆力下降 信息处理过程缓慢 精神运动性迟滞 疲乏,抑郁情绪 焦虑 易激惹 认知功能下降,抑郁症：神经生物学基础,抑郁症的神经生物学机制：单胺假说单胺神经递质系统必须同时出现下列两种变化，才能表现抑郁症症状：、突触间隙单胺递质浓度下降、突触后膜单胺受体向上调节,刘铁榜，2003,抑郁症的单胺假说,Normal functioning,Decrease in NT,Receptors up-regulate due to lack of NT,A
9、ntidepressant blocks the reuptake pump, causing more NT to be in the synapse,Increase in NT causes receptors to down-regulate,抑郁症的单胺假说,抗抑郁作用：神经生物学基础,抗抑郁作用的神经生物学机制必须同时出现下列两种变化，才能表现抗抑郁作用：、突触间隙单胺递质浓度升高：即刻、突触后膜单胺受体向下调节：延迟,刘铁榜，2003,HPA轴调节异常假说,现在越来越多的证据提示抑郁症可能是体内应激系统的过渡激活所致。抑郁症患者体内的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）应激系统调节功
10、能出现异常。如抑郁症患者脑脊液（CSF）和血浆中促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）过度分泌、前额皮质CRHR-1受体下调。长期抗抑郁药治疗可以改善抑郁症患者的HPA轴功能，脑内GR的上调可能是使抑郁症患者HPA轴的糖皮质激素反馈调节恢复正常的机制。目前有研究发现CRHR-1和GR拮抗剂在临床前动物试验和临床试验中可以改善抑郁症状。,神经退行性疾病假说,很多研究结果发现抑郁症患者中枢和外周脑源性神经营养因子（BDNF）水平降低，这种现象可以被抗抑郁药物治疗所逆转。很多影像学和尸检研究结果提示抑郁症患者存在海马的明显萎缩（比对照组减小约20%），并且海马体积萎缩与疾病严重度和病程明显关联。抗抑郁药
11、物治疗能够促进海马体积恢复正常，具有神经营养作用，并且与药物的抗抑郁疗效相关。现有的抗抑郁药都可以上调cAMP活性，cAMP活化CREB，CREB则进一步增强多种受体或神经营养因子的基因表达，如BDNF，尤其是海马和前额叶脑区；这可能是抗抑郁药在分子水平的作用机制，抗抑郁药通过这个作用过程起到神经保护和促进细胞修复的功能。,临床表现及诊断,抑郁症的典型表现：“三低”症状群,情感低落病人无精打采、兴趣索然，即使是令人高兴的事，病人也感到痛苦难熬，对生活失去往日的眷念，对前途感到悲观失望、毫无信心，整日忧心忡忡，大有度日如年、生不如死的感觉。思维迟缓对脑力劳动特容易疲劳，且思维往往集中在某一桩事情
12、上，联想缓慢，构思困难，可有明显的自我评价降低、自责自罪等意志减退精神活动显著的、普遍的抑制，生活被动、与周围接触少，丧失主动性、生活常需督促。仅有部分重度抑郁的患者具备“三低”症状,30,核心症状,1、情绪低落轻者病人体验到情绪低落、悲伤，就是高兴不起来。重者病人情绪非常低落、悲观厌世，感到绝望、无助与无用，常因此而自杀。2、兴趣缺乏是指病人对各种以前喜爱的活动失去了兴趣，如文娱、体育活动，业务爱好等。典型者对任何事物无论好坏都缺乏兴趣，离群索居，不愿见人。 3、乐趣丧失是指病人无法从生活中体验到乐趣，或曰体验不到快感。对大多数人感到快乐的活动，病人反而感到是一种负担，往往采取回避的态度。,
13、抑郁症认知三联症,过去失败（无用）：认为生活毫无价值，充满了失败，一无是处，认为自己给别人带来的只有麻烦，对他人毫无价值。现在无能（无助）：对自己现在的生活缺乏改变的决心和信心，觉得无论怎么做都改变不了自己的现状，对治疗失去信心。将来无望（无望）：对前途感到失望，认为未来等待自己的只有挫折与失败，自己的存在是多余的。,32,心理症状群,1. 焦虑 焦虑与抑郁常常伴发。2. 自责自罪 3精神病性症状，主要是妄想或幻觉4认知症状，主要是注意力和记忆力的下降。5、自杀观念和行为半数左右会出现自杀观念6、精神运动性迟滞或激越思维发动的迟缓和思流的缓慢。7自知力,33,躯体症状群,1睡眠紊乱，约70-8
14、0%抑郁患者伴有睡眠障碍，表现为早醒，伴焦虑患者表现为入睡困难和噩梦多。2食欲紊乱，主要表现为食欲下降和体重减轻。3性功能减退4精力丧失 ，表现为无精打采，疲乏无力，懒惰，不愿见人。有时与精神运动性迟滞相伴随。5晨重夜轻6非特异性躯体症状,综合医院常见抑郁症的躯体化表现,头痛：“紧张性头痛”，双侧，前额，束带样其它疼痛障碍：非典型胸痛腰背痛非典型面痛疲劳体重降低记忆力下降,隐匿型抑郁症问题Masked Depression（躯体化障碍）,是以躯体症状和功能症状为主要表现的抑郁症躯体主诉多样，情绪症状不突出，多先到综合医院就诊，造成医疗资源的浪费，且延误治疗要善于发现，及时进行治疗或转诊,最常见
15、的抑郁症状比率,抑郁/沮丧/心境低落76%疲乏/无精力/倦怠73%睡眠中断/少于正常63%情绪/时常哭泣/想哭59%焦虑/不安/害怕 57%,*First pan-European survey, conducted in 6European contries: Belgium, France, Germany, the Netherlands, Spain, and the UK. Tylee, A et al. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14(3):139-151.,抑郁症与自杀关于“七”的定律,在患有复发性重性抑郁症的患者中，每7个人就有一人采取自杀行
16、为自杀的案例中，有70%有抑郁症自杀的案例中，70%在自杀前6周内到基层医生处就诊自杀是美国位居第7位的死因,中国精神障碍分类与诊断标准第3版有关抑郁障碍的诊断标准,抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。,中国精神障
17、碍分类与诊断标准第3版有关抑郁障碍的诊断标准,严重程度标准 社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果病程标准1）符合症状标准和严重标准至少己持续2周2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁,国际诊断标准,DSM- 重性抑郁发作以下至少1个抑郁心境、丧失兴趣或乐趣其他至少4个1、体重改变2、睡眠障碍3、激越或迟滞4、疲倦/精力丧失5、无用感、自责6、思考能力或注意力下降7、自杀观念/企图,ICD-10 抑郁发作以下至少2个抑郁心境、兴趣或乐趣丧失、精力缺乏
18、其他至少2个 1、自信心丧失和自卑 2、自责或自罪 3、自杀观念/企图/行为 4、思维/注意能力下降 5、精神运动性激越或迟滞 6、睡眠障碍 7、食欲改变，体重变化,抑郁障碍的诊断要点,临床诊断特征以显著而持久的心境低落为主要表现。在情感低落的背景上，伴有思维迟缓和意志活动减少。大多数患者的思维和行为异常与高涨或低落的心境相协调躯体症状更为多见，若出现早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境表现为昼重夜轻的节律改变，有助于诊断病程特点大多都具有发作性病程，而在发作间歇期精神状态可恢复病前水平。既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作，对诊断均有帮助家族中特别是一级亲属有较高的同类
19、疾病的阳性家族史，躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现，脑影像学检查和神经生化检查结果可供参考,42,常见的几种抑郁症,忧郁型抑郁症（melancholic depression）：占25%30%的抑郁症患者；临床症状常有过度警觉、明显焦虑、失眠、食欲减退、体重减轻、早醒、晨重夜轻、自杀企图、快感缺失、行为灵活性降低和记忆受损，这种抑郁亚型病因学上生物学改变为主，往往需要药物治疗。非典型抑郁症：占15%30%的抑郁症患者；焦虑常不明显，伴有睡眠过多、食欲增加、体重增加和容易疲乏，这型抑郁的神经生物学基础不同于忧郁型抑郁。其他各种抑郁症。产后抑郁躯体疾病伴发的抑郁，如卒中后抑郁季节性情
20、感性精神病抑郁更年期抑郁症,STAR*D研究抑郁患者特征,慢性40%的患者第一次抑郁发作发生在 50%的患者伴随有焦虑,Fava et al. Psychol Med 2004;34:1299-1309Fava et al. Can J Psychiatry 2006;51:823-835.,44,抑郁症共病焦虑,1Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-60; 2DSM-IV; 3Van Ameringen et al. J Affect Disord. 1991;21:93-9; 4Stein et al. Am J Psychia
21、try. 2000;157:1606-13; 5Rasmussen et al. Psychopharmacol Bull. 1988;24:466-70; 6Brawman-Mintzer et al. J Clin Psychiatry. 1996;57 Suppl 7:3-8.,抑郁症,PTSD,社交恐怖(社交焦虑障碍),OCD,惊恐障碍,GAD,8%-39%的患者共病 GAD6,67%的患者共病 OCD5,34%-70%的患者共病社交恐怖3,4,48%的患者共病 PTSD1,50%-65%的患者共病惊恐障碍2,终身共病率,45,慢性疾病中抑郁症的患病率,NHDS; NAMCS; NHA
22、MCS; Sutor et al. Mayo Clin Proc. 1998;73:329-38.,患病率,抑郁症的治疗,抑郁症的治疗,药物治疗心理治疗 认知行为治疗 精神动力学治疗 MECT,卫生部疾病控制司中国疾病预防控制中心精神卫生中心中华医学会精神病学分会北京大学精神卫生研究所,抑郁症药物治疗流程,提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率提高生存质量，恢复社会功能预防复发,抑郁障碍治疗目标：,抑郁症全病程治疗,The Canadian Journal of Psychiatry June 2001,联合用药,一般不推荐2种以上抗抑郁药联用对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药无效
23、或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍不主张抗抑郁药联用雌激素治疗,主要抗抑郁药物介绍,52,抗抑郁药发展史,第一代,新型抗抑郁药,MAOI,SSRIs,TCAs,SNRIs,NaSSA,氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰艾司西酞普兰,文拉法辛度洛西汀米那普伦,米氮平,噻奈普汀瑞波西汀安非他酮神经肽类等,其他,阿米替林多塞平氯米帕明,第二代,四环类,马普替林,SARIs,曲唑酮,53,主要抗抑郁药（一线用药）,SSRIs-选择性5-HT再摄取抑制剂艾司西酞普兰（来士普、丹麦灵北） 氟西汀（百优解、礼来）帕罗西汀（赛乐特、葛兰
24、素史克）舍曲林（左洛复、辉瑞）西酞普兰（喜普妙、丹麦灵北）氟伏沙明（兰释、比利时苏威）SNRIs-选择性5-HT、NE再摄取抑制剂文拉法辛缓释剂（怡诺思、惠氏）度洛西汀（欣百达、礼来）NaSSA-NE和特异性5-HT能抗抑郁剂米氮平（瑞美隆、先灵葆雅）,54,主要抗抑郁药（二线用药）,TCAs（三环类，二线用药）丙咪嗪 、氯米帕明（安拿芬尼、诺华）、阿米替林、去甲替林NRI-NE再摄取抑制剂瑞博西汀，选择性地抑制NE的再摄取。SARI-5-HT2a受体拮抗和5-HT再摄取抑制剂曲唑酮（美抒玉、台湾美时化学）、奈法唑酮 ，主要治疗中度抑郁，焦虑谱系疾病和失眠。RMAOI（可逆性单胺氧化酶抑制剂）
25、：吗氯贝胺其他NDRIs-NE及DA再摄取抑制剂，安非他酮。SRS-5-HT再摄取激动剂，塞奈普汀。,SSRI受体作用特点,Stahl SM, J Clin Psychiatry 1998,西酞普兰,SRI: 5-羟色胺再摄取抑制NRI: 去甲肾上腺素再摄取抑制DRI: 多巴胺再摄取抑制NOS: 一氧化氮合成酶抑制m-ACh: 胆碱能m受体拮抗CYP: 细胞色素P450 1A2, 2D6或3A4抑制5HT2c:5-羟色胺 2c激动 : Sigma ( CYP 2D6 高剂量时),氟西汀的临床效能,SRI,NRI,氟西汀,CYP 2D6,5HT2C,CYP 3A4,临床优势 治疗贪食暴食 对睡眠
26、过多有效 改善精神运动性迟滞,临床劣势 引起焦虑 (短期) 导致惊恐 (治疗初期) 加重失眠 (短期) 激越 (短期) 与通过2D6和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,帕罗西汀的临床效能,临床优势 抗焦虑 (短期)上市焦虑谱系障碍适应症 (panic, OCD, social phobia,PTSD) 对失眠有效 治疗早泄,临床劣势 阿尔采默氏症 认知损伤 与通过2D6代谢的药物合用有明显的药物相互作用 撤药综合征,CYP2D6,SRI,NRI,m-ACh,NOS,帕罗西汀,Ada
27、pted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,舍曲林的临床效能,临床优势 对认知功能/注意力缺陷/阴性症状有效 适合女性病人 (对催乳素水平影响不大) 适合儿童和青少年 (安全),临床劣势 焦虑 (短期) 惊恐障碍 (需要逐渐增加剂量),DRI,SRI,舍曲林,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,西酞普兰的临床效能,OCD, panic, social anxiety没有在中国批准适应症 对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料,临床优势 纯净的SSRI 没有显著的药物相互作用
28、 没有显著的激活焦虑失眠(短期) 胃肠系统的耐受性 较好/治疗激惹性肠炎,西酞普兰,SRIs,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,艾司西酞普兰全球第一个5-羟色胺双作用机制抗抑郁剂,Sanchez 2006,通常SSRI/SNRI的作用机制,艾司西酞普兰作用机制,突触前神经元,细胞内,基本位点,异构位点,细胞外,5 - 羟色胺,突触间隙,突触前神经元,细胞外,细胞内,基本位点结合,异构位点结合,突触间隙,5 - 羟色胺,5 - 羟色胺双重作用,强效而持久地结合,氟伏沙明的临床效能,临床优势 抗焦虑(短期) 适合儿童和青少年
29、(安全性) 有较好治疗强迫症的研究,临床劣势 胃肠道不良反应 镇静作用 与通过1A2和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用,CYP3A4,SRI,氟伏沙明,CYP 1A2,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,万拉法新的临床效能,临床优势 较轻的镇静作用 可改善认知功能,临床劣势 恶心 高血压 兴奋激越 撤药综合征 两个剂量 ?,SRI,万拉法新,DRI,NRI,NOTE: 改善认知 DRI / 高血压 - NRI,Adapted from Stahl SM. J,米氮平的临床效能,临床优势 较少的性功能障碍 抗焦虑疗效
30、帮助睡眠,临床劣势 体重增加 镇静,5HT3,a2,H1,NaSSA米氮平,5HT2C,5HT2A,NaSSA = 去甲肾上腺素能和特异性5HT能抗抑郁药物,Adapted from Stahl SM.,64,曲唑酮的作用机制,曲唑酮,65,SSRI治疗中存在的问题,1）有效率和缓解率低，约60%80%。有学者总结了下面一串数字：抑郁症患者中，3040对首次接受的抗抑郁药物治疗无反应，6070经首次治疗不能达到痊愈状态，20两年后仍未康复，10经多种抗抑郁治疗干预仍处于抑郁状态。总的来说，有将近2030%的患者成为难治性抑郁症病例。2)抑郁药的起效时间滞后；3) 存在一些短期或长期的不良反应短
31、期不良反应：神经系统：头疼、头晕、紧张、失眠等。胃肠道：较常见恶心、呕吐、厌食等；长期不良反应体重改变或性功能障碍，血压变化等。,对不同类型抑郁症的治疗策略,伴有明显激越抑郁症的治疗,抑郁症可伴有明显激越，激越是女性更年期抑郁症的特征选用有镇静作用抗抑郁剂，如米氮平、氟伏沙明、帕罗西汀、阿米替林等，也可用文拉法辛治疗早期，可考虑一线抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉西泮或氯硝西泮（24mg/d）当激越焦虑缓解后可逐渐停用苯二氮卓类药物，继续用抗抑郁剂治疗保证足量足疗程,伴有强迫症状的抑郁症的治疗,抑郁症可伴有强迫症状，强迫症患者也可伴有抑郁，两者相互影响伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差治疗常使用氯咪
32、帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至200300mg/d，舍曲林150250mg/d，氯咪帕明150300mg/d,伴有精神病性症状抑郁症治疗（1）,认为是一种独立的亚型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率较高，且较非精神病性抑郁症更具遗传倾向血清皮质醇水平高，DST阳性率高；血清多巴胺-羟化酶活性低；尿中MHPG低；脑脊液中HVA高,伴有精神病性症状抑郁症治疗（2）,使用一线抗抑郁药物治疗的同时，可合并新型抗精神病药物，如利培酮、奎硫平等，剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调整当精神病性症状消失后，继续治疗12月若症状未再出现，可考虑减药，直至停药
33、，减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征,伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（1）,伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应；也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍,伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（2）,躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等躯体疾病也会引起抑郁症状的加重。故需有效地控制躯体疾病，并积极地治疗抑郁,伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（3）,可选用不良反应少，安全性高的SSRIs类或SNRIs类药物如有肝肾功能障碍
34、者，抗抑郁药剂量不宜过大躯体疾病伴发抑郁障碍，经治疗抑郁症状缓解，可考虑逐渐停用抗抑郁药躯体疾病诱发的抑郁障碍，抑郁症状缓解后仍需继续治疗,抗抑郁剂：使用指征、过去以抑郁发作为主要临床相、抑郁发作持续时间较长（如超过一个月）、急性抑郁发作，病情严重或有严重自杀倾向者（轻中度抑郁发作不必使用）、非快速循环发作或混合发作患者并非意味着需要优先使用（有时优先ECT）,Ghaemi SN,et al. Bipolar Disord. 2003；5(6)：421-433,双相抑郁：抗抑郁剂,抗抑郁剂：使用注意事项,、一般不主张单一用药，通常需在充分使用心境稳定剂的基础上使用；心境稳定剂中，以锂盐、拉莫三嗪为宜；、使用抗抑郁剂需要十分谨慎，并避免选择环类抗抑郁剂，而以安非他酮、SSRI、RIMA为宜；、病情转躁应立即停用抗抑郁剂；、抑郁缓解后一般应及时停用抗抑郁剂，维持治疗只能用于那些停药就复发的病人，后者在双相病人中约占1520,Ghaemi SN,et al. Bipolar Disord. 2003；5(6)：421-433,谢谢！,
