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1、APA抑郁症治疗实践指南解读,APA(美国精神病学会)抑郁症治疗实践指南此指南2010年5月批准，于2010年10月正式出版,2010 APA Practice Guidelines,APA,背景与目的,此为2000年出版的第2版APA指南的更新版本APA指南并非为了提出临床治疗的标准准则APA指南对临床实践治疗具有一定的借鉴指导意义医疗的标准是基于患者个体情况、医学技术的创新及实践的发展等临床信息来确立的将这些临床实践参考信息整理后编入指南最终治疗方案需精神科医生依据临床信息、精神科相关评估及诊断和可用的治疗手段来确定,主要文献数据来源,通过医学信息文献库查找2000年出版的第2版医学指南更
2、新的文献数据此指南通过搜集MEDLINE数据库中自1999.1-2006.12发表在pubmed上的文献使用MeSH主题抑郁或抑郁症以关键词“major depression, major depressive disorder,”等搜索该领域的39,157篇引文以关键词“抑郁相关的精神疾病主题或psychosis, psychotic, catatonic”等8,272篇引文，文章全部限定英文内容、人类等标准PEP数据库(The Psychoanalytic Electronic Publishing database)搜集的相关112篇文献及THE Cochrane系统数据库搜集的168篇
3、荟萃分析,结论,抑郁症的治疗应全面评估患者情况，医生应向患者介绍治疗方案的信息(药物治疗、心理治疗、药物联合心理治疗、电休克治疗)，评估治疗的充分性，如疗效不佳应调整治疗方案对轻中度或重度抑郁症，可选用抗抑郁药作为起始治疗从抗抑郁药的安全性、患者耐受性、药物药理学及复发风险等因素来考虑，大多数患者会选择SSRIs、SNRI、米氮平或安非他酮SSRIs类药物的安全性高，临床试验中因不良反应的退药率低于TCAs类药物荟萃分析显示，SSRIs类药物中，舍曲林的疗效最优，可接受性和有效性均优于其他抗抑郁药,指南内容简介,指南由三部分组成：PartA:“治疗推荐”,作为美国精神病学杂志的补充,包括一般及
4、特殊疗法的推荐PartB:“资料背景及利用的证据信息”,提供抑郁症的主要概述、相关疾病的历史病程及流行病学等PartC:“将来研究需求”指南总结了治疗抑郁症的方法对符合DSM-IV-TR诊断标准的抑郁症治疗推荐对基于其他综合症伴发的抑郁症(如：情绪障碍)治疗推荐,仍然延续旧第2版的讲述模式，以这3部分为纲对相关内容进行详尽描述,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐舍曲林和文拉法辛治疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,治疗推荐概述,1-5条推荐,治疗推荐,确定治疗方案并坚持治疗,全面的精神病学评估(病史、症状等),评估患
5、者的安全性(如：自杀风险),建立适当的治疗环境,评估功能损害和生活质量,与其他临床医生协调患者治疗方案,监控患者的精神状态,对治疗效果进行评估,强化治疗,提供患者及家庭教育,6-10条推荐,以下为贯穿于抑郁症治疗几个时期(急性期、巩固期、维持期、停药期)的推荐,为旧第2版指南提出的治疗推荐，但只是简单列举了这几个方面，未对执行方法进行具体描述，新版指南对各点均有详细阐述新版指南加入了“与其他临床医生协调患者治疗方案和对治疗效果进行评估”这两个推荐,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐舍曲林和文拉法辛治疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐
6、,停药期治疗推荐,3个临床影响因素,Text in here,人口统计学和社会心理学因素,日常合并用药情况,临床特征影响治疗方法,新版指南在旧第2版指南的基础上对这3个临床影响因素进行了更具体详细的阐述,临床影响因素1-精神因素,对有自杀倾向的患者，精神病学医生应采用强化疗法，药物和心理联合治疗,1,抑郁症发作时伴精神病性症状的患者，应考虑强安定剂(antipsychotic)和抗抑郁药联合应用或电休克治疗(ECT),2,以紧张性精神症状为特征的抑郁症可应用苯二氮卓或巴比妥酸盐与抗抑郁药联合治疗。如症状持续存在，推荐采用电休克治疗,3,对伴有人格障碍的抑郁症患者，治疗抑郁症的同时，考虑应用心理
7、和药物联合治疗人格障碍症状,4,精神因素,临床影响因素1-精神因素,抑郁症患者合并精神疾病时，临床医生应全面治疗,抑郁症合并社交焦虑患者，应用SSRIs类药物有效,苯二氮卓类药物由于不是抗抑郁药，且具有特殊的不良反应和毒性作用(滥用、依赖性)，不应做为抑郁症合并焦虑的主要用药,抑郁症伴有强迫症的患者，应用氯丙咪嗪和SSRIs类药物可有效治疗,5,临床影响因素2-人口统计学和社会心理学特征,男女评估项目和治疗方法不同对怀孕或计划怀孕的女性抑郁症患者，应小心谨慎评估风险效益，选择适合患者和胎儿的疗法老年患者和肝肾功能损害的患者，应调整药物剂量抑郁症治疗效果的评估，应考虑语言障碍、文化差异的影响家庭
8、情况、家族史(包括情绪障碍、自杀)可影响治疗方法的选择，且为初步评价的重要因素,人口统计学和社会心理学特征,临床影响因素3-日常合并用药情况,应重视抑郁症患者抑郁症用药和其他日常合并用药间的潜在相互作用合并高血压或心脏病的患者，建议应用抗抑郁药的同时监测生命体征或心律(如：TCAs-检查心电图，SNRIs和TCAs-评估心率和血压),日常合并用药情况,TCAs:三环类抗抑郁药,SNRIs:选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐舍曲林和文拉法辛治疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐
9、,抑郁症急性期治疗推荐概述,药物疗法(抗抑郁药SSRIs、SNRIs等)其他躯体疗法(如：电休克疗法、经颅磁刺激、迷走神经刺激)心理疗法(如：认知行为疗法、婚姻家庭疗法)心理疗法和抗抑郁药联合治疗,选择起始治疗方法,评估治疗的充分性,疗效不佳，制定其他治疗方案,目的：确定治疗的持续时间、频率、药物治疗剂量,治疗4-8周，症状未改善，需重新诊断对副反应进行评估、回顾合并症和社会心理因素，调整治疗方案,旧第2版指南中只提出了电休克疗法新版指南对其他躯体疗法做了补充，新加入了“经颅磁刺激、迷走神经刺激”疗法,急性期疗法多，疗法选择受多种因素影响,急性期治疗最少6-12周，治疗目标为达到症状缓解，完全
10、恢复患者基线水平功能除日常精神治疗外、还需药物治疗、其他躯体疗法(如：电休克治疗、光疗)、侧重抑郁的心理治疗、躯体心理联合治疗起始治疗方法的选择受许多因素影响，包括症状、是否有合并症或社会心理压力、患者的治疗史和治疗喜好医生应向患者详细介绍具体的治疗方法。包括躯体疗法和社会心理干预对于轻中度或重度抑郁症患者，可选用抗抑郁药作为起始治疗伴有精神病性症状的重度抑郁症患者，可选用抗抑郁药和抗精神病药联合治疗或电休克治疗,起始治疗方法的选择,与旧第2版指南推荐基本相同，抗抑郁药依然作为抑郁症患者的起始治疗对伴精神病性症状的重度抑郁症患者，仍选用抗抑郁药和抗精神病药联合治疗或电休克治疗,药物治疗为急性期
11、推荐的疗法之一,指南推荐急性期选择抗抑郁药为起始治疗,指南中提到的抗抑郁药包括(1)三环类抗抑郁药(2) SSRIs(氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰、依地普伦)(3) SNRIs(文拉法辛、去甲文拉法辛和度洛西汀)(4)其他的抗抑郁药(安非他酮、奈法唑酮、曲唑酮、米氮平)(5)单胺氧化酶抑制剂(苯乙肼、苯环丙胺、异唑肼、司来吉兰),对于轻中度或重度抑郁症患者，可选用抗抑郁药作为起始治疗,SSRIs类药物为急性期药物治疗推荐之一,抑郁症急性期药物治疗推荐1：最初抗抑郁药的选择很大程度上基于抗抑郁药物的副反应，安全性或耐受性对患者个体的影响，或药物药理学(半衰期、P450酶作用、药物
12、间相互作用)等额外因素如先前疾病的复发风险，花费或患者的倾向等基于这些原因大多数患者认为SSRIs、SNRI、米氮平或安非他酮为理想选择,旧第2版指南也同样指出基于以上这种考虑，推荐使用SSRIs、地昔帕明、去甲替林、安非他酮和文拉法辛2。SSRIs在新版指南中仍然占据首要地位,2010 APA Practice Guidelines2000 APA Practice Guidelines,舍曲林和文拉法辛成为急性期药物治疗推荐优选,西酞普兰、舍曲林、文拉法辛、米氮平的疗效显著优于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀,SSRIs和SNRI类药物可改善绝经前妇女的抑郁、减少如热潮红等躯体症状,内
13、容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐舍曲林和文拉法辛治疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,巩固期可应用急性期治疗有效的药物,新版指南在旧第2版的基础上推荐，为减少巩固期复发风险，用药剂量、强度、频率均应与急性期有效药物保持一致2,2010年更新版APA指南,旧第2版指南强调了巩固期用药剂量应与急性期一致1,旧第2版APA指南,与旧第2版指南一致，对抑郁症巩固期的症状控制，强力推荐使用急性期治疗有效的药物，以防止其复发2,2000 APA Practice Guidelines2010 APA Practice Guide
14、lines,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐舍曲林和文拉法辛治疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,维持期治疗应考虑患者的复发风险,治疗目标与旧第2版指南的一致，均为防止易受影响患者的抑郁症复发,对比旧第2版指南，补充了维持期治疗需考虑的风险维持期治疗应着重考虑患者的其他复发风险，如存在残留症状、社会心理压力、情绪障碍家族史和先前发作严重程度,维持期治疗可选择急性期和巩固期的有效药物,抑郁症患者先前抑郁发作3次或3次以上即需维持期治疗患者先前存在抑郁发作，则较一般抑郁症患者复发抑郁发作的风险高,如药物治疗耐受性良好且
15、对先前一次的抑郁发作疗效尚可，建议处方相同剂量的药物用于维持期治疗,急性期和巩固期有效的药物，可用于维持期治疗,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐舍曲林和文拉法辛治疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,停药期应监测患者情况，预防复发,如未指出需维持期治疗，病情稳定的患者可考虑巩固期后停止治疗与旧第2版指南的一致，抑郁症心理疗法和药物治疗的具体停止时间和方法仍没有系统的研究,停药过程期间和停药后都应小心监测患者情况，确保症状稳定缓解停止治疗的最初2个月，复发风险最高，此期应重视随访,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治
16、疗方法选择的临床因素,指南推荐舍曲林和文拉法辛治疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,SSRIs和SNRIs类药物推荐证据,大量文献数据支持SSRIs类药物治疗抑郁症疗效显著优于安慰剂,由于老年患者易发生直立性低血压和胆碱能阻滞，故优先考虑应用SSRIs、SNRIs和其他抗抑郁药，而非MAOIs或TCAs,SSRIs类药物潜在的药物间相互作用显著不同 其对肝药酶的影响不同而导致血药浓度不同,SSRIs类药物中舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰与其他药物间相互作用低于氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀,SSRIs和SNRIs类药物推荐证据,SSRIs和SNRIs类药
17、物推荐证据,癫痫伴抑郁患者应用SNRIs和SSRIs不大可能增加癫痫发作风险,SSRIs、SNRIs和安非他酮可安全应用于先前存在心脏疾病的患者,新版指南更新进展,第2版指南通过大量随机对照研究及更多临床证据证明SSRIs类药物疗效更优于三环类抗抑郁药等，但无同类药物间研究比较推荐,新版指南中在强化SSRIs疗效优势的基础上，大量证据重点强调了舍曲林对比其他药物在疗效与安全性两方面的强大优势,第二版APA指南,舍曲林和文拉法辛强力推荐证据,综合疗效和安全性，艾斯西酞普兰和舍曲林的可接受性最优，米氮平、艾斯西酞普兰、文拉法辛和舍曲林与度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀相比，疗效最优,
18、文拉法辛治疗抑郁、焦虑，疗效优于氟西汀，治疗焦虑，疗效优于帕罗西汀，但与其他SSRIs类药物无差异,舍曲林和文拉法辛强力推荐证据,A Cochrane 荟萃分析包含132个随机对照研究显示舍曲林显著优于SSRIs中其它同类药物比较新型抗抑郁药与氟西汀的疗效，文拉法辛最优,相似的荟萃分析显示舍曲林对比其它抗抑郁药物(TCAs、SSRIs、新一代抗抑郁药)有效性与可接受性更佳,米氮平、艾司西酞普兰、舍曲林和文拉法辛是有效性最佳的药物帕罗西汀、氟西汀和瑞波西汀是有效性最差的药物,舍曲林有效性优于其他大部分抗抑郁药,Cipriani A, et al. Lancet.2009;373:746-58,艾
19、司西酞普兰、舍曲林、安非他酮和西酞普兰是可接受性最佳的药物度洛西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀是可接受性最差的药物,舍曲林可接受性优于其它大部分抗抑郁药,Cipriani A, et al. Lancet.2009;373:746-58,服用不同抗抑郁药的成人精神障碍患者自杀风险(活性药物 vs 安慰剂),Marc Stone,et al.BMJ.2009；339,舍曲林治疗患者自杀行为发生率低，仅为安慰剂治疗的一半左右,舍曲林治疗患者自杀行为发生率低,西酞普兰及艾司西酞普兰可能会增加自杀事件发生风险,文拉法辛治疗患者自杀行为发生率较低,舍曲林耐受性良好,另外包括21个研究，比较SSRIs药
20、物的疗效与耐受性结果显示因副反应导致的脱落率舍曲林组显著低于其它组，而氟伏沙明组显著高于其它组帕罗西汀的副反应与戒断发应最高，舍曲林与西酞普兰的药物间相互作用低于氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀,文中指出,结论汇总,APA指南与权威LANCET杂志证据显示：舍曲林和文拉法辛是有效性最佳的药物舍曲林在有效性与可接受性方面可达到最佳平衡，可推荐作为抑郁症患者的最佳选择,小结,APA指南对临床实践治疗具有一定的借鉴指导意义抑郁症的治疗应全面评估患者情况，医生应向患者介绍治疗方案的信息，评估治疗的充分性，如疗效不佳应调整治疗方案药物治疗中， SSRIs在新版指南中仍然占据首位治疗推荐地位大量荟萃分析显示舍曲林与其他抗抑郁药相比，疗效与安全性更优综合疗效和安全性，舍曲林的可接受性最优，文拉法辛和舍曲林与度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀相比，疗效最优权威杂志LANCET显示舍曲林在有效性与可接受性方面可达到最佳平衡，推荐作为抑郁症患者的最佳选择,Thank you！,
