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1、抑郁障碍诊断与规范化治疗,彭代辉上海交通大学医学院附属精神卫生中心,2022/12/5,2,概述 临床特征 诊断思路 规范化治疗,课件内容,2022/12/5,3,文献资料 抗精神病药物药理作用 临床研究结果综述 抗精神病药物使用现况调查 专家经验和意见 指南需要进行测试并不断修订,指南依据,2022/12/5,4,心境或情感显著而持久的改变以低落为基本临床表现，可伴或不伴焦虑伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变，严重者可以出现精神病性症状有反复发作的倾向，间歇期完全缓解,定 义,2022/12/5,5,现 状,患病率高 复发率高 致残率高 自杀率高,已成为全球性的公共卫生问题,就诊率低
2、 10识别率低 20,2022/12/5,6,一个患者的真实体验,那段时间情绪特别不好，也说不上有什么原因，可能不是一两件事情才导致那样的情况 情绪特别差，一天到晚就没有高兴的时候，脑子跟锈住了一样，一点都不转了，话也不想讲 感觉自己什么都做不了，什么也不想做，跟废人一样，谁都比自己强 活着一点意思没有，整天度日如年，死念头都,2022/12/5,7,识别抑郁症的核心症状群 情绪低落，思维迟缓，活动抑制 识别动力缺乏的相关症状 疲劳感/无精力，无兴趣/无愉快感,如何识别？,2022/12/5,8,抑郁发作时最常见的一些症状（发生率） 沮丧/心境低落 76% 疲乏/倦怠/没有精力 73% 睡眠减
3、少/早醒/中断 63% 时常哭泣/想哭 59% 焦躁烦闷/紧张/害怕 57%,如何识别？,2022/12/5,9,抑郁心境：情绪低落愉快感缺失兴趣索然焦虑,思维迟钝：话少、声音低应答缓慢自责自罪、消极意念,临床表现,2022/12/5,10,动作、行为：明显减少反应迟钝抑郁性木僵自杀言行回避社交,生物学症状：睡眠困难如：早醒食欲减退、体重下降性欲下降昼重夜轻,临床表现,2022/12/5,11,其他症状：强迫、恐怖等幻觉、妄想等非特征性症状,认知症状：记忆下降注意力集中困难抽象思维困难等,临床表现,2022/12/5,12,诊断标准（1）,2022/12/5,13,诊断标准（2）,2022/1
4、2/5,14,器质性疾病继发性抑郁障碍 器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，心境障碍的发作史 体征或其他辅助检查指标 意识障碍、遗忘综合征及智能障碍 病程中病情或症状的消长波动,鉴别诊断,2022/12/5,15,精神分裂症 原发精神病症状，情感淡漠与情感低落 思维、情感和意志行为的协调性 病程：发作进展或持续进展与间歇发作性 病前性格、药物治疗的反应和预后等因素,鉴别诊断,2022/12/5,16,创伤后应激障碍 创伤性事件 与创伤有关的恶梦、梦魇的闯入性回忆 焦虑、痛苦、易激惹的情感改变与抑郁心境 精神运动性迟缓或激越 入睡困难与早醒,鉴别诊断,2022/12/5,17,药物
5、治疗 心理治疗 电抽搐治疗,抑郁发作规范化治疗,2022/12/5,18,药物治疗原则（1）,药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%80% 诊断确切 全面考虑患者症状特点，个体化合理用药 剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（46周）,2022/12/5,19,药物治疗原则（2）,尽可能单一用药，一般不主张联用两种以上抗抑郁药 如无效，考虑换药（同类另一种或作用机制不同另一类药） 应注意氟西汀需停药 5 周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周 MA
6、OIs 停用 2 周后才能换用SSRIs 治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药,2022/12/5,20,急性期6 - 12 周,巩固期4-9 月,维持期至少1年,时间,有效,抗抑郁药物治疗策略,2022/12/5,21,维持期的药物治疗,维持治疗以预防复发 首次发作: 4- 6 个月 2次发作: 3-5 年 2次以上的发作: 长期治疗 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗 密切监测 复燃/复发 的早期征象， 一旦发现有复燃/复发的早期征象，迅速恢复原治疗,2022/12/5,22,抗抑郁药分类（1）,单胺氧化酶抑制剂
7、（MAOI） 不可逆： 苯乙肼、超苯环丙胺 选择性 / 可逆性： 吗氯贝胺 三环类（TCA） 叔胺类： 米帕明、阿米替林、多塞平 仲胺类： 地昔帕明、去甲替林,2022/12/5,23,抗抑郁药分类 （2）,SSRIs 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普兰 ASRI 艾司西酞普兰 SNRI ( 5-HT和NE再摄取抑制 ) 文拉法辛、度洛西汀 NaSSA ( NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂 ) 米氮平 SMA ( 5- HT拮抗回收抑制剂 ) 曲唑酮、奈法唑酮 NRI ( NE再摄取抑制剂 ) 瑞波西汀 NDRI ( NE和DA再摄取抑制剂 ) 安非他酮其他： 阿莫沙平、噻奈普汀
8、、圣约翰草（路优泰）,2022/12/5,24,不同单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同角色,2022/12/5,25,氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰 Citalopram,SSRIs（5-HT再摄取抑制剂）,2022/12/5,26,作用机制,SSRIs阻断5-羟色胺再摄取,结果: 增加突触间隙的5-羟色胺浓度,2022/12/5,27,SSRIs的不良反应,不良反应较 TCAs 轻 主要为胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘 神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多
9、汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转躁 性功能障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失 其它：过敏反应皮疹；罕见如低钠血症、白细胞减少,2022/12/5,28,SSRIs 的特异性反应：中枢5-羟色胺综合征（CCS）,SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的SSRIs特异性反应 中枢5-羟色胺综合征 5-HT受体活动过度状态：SSRIs 抑制 5-HT 再摄取，MAOIs 抑制 5-HT 降解，两者对 5-HT 系统过度激动作用出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变；严重者可导致高热、休克，甚至死亡,2022/12/5,29,
10、SNRIs（5-HT和NE双重再摄取抑制）,主要有 文拉法辛 （ venlafaxine ） 起效较快，在服用后2周内见效 有明显的抗抑郁及抗焦虑作用：速释剂和缓释剂两种适应证 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用 禁与 MAOIs 和其他 5-HT 激活药联用，避免 CCS,NA 和 5-HT 再摄取抑制剂 文拉法辛,2022/12/5,31,文拉法辛的临床应用,治疗量 75300mg/d 一般150200mg/d，23次 / 日 缓释胶囊75/150mg，1次 / 日 有效剂量和病情严重程度正相关 广泛性焦虑症：75mg 225mg/d 强迫症：
11、75mg 375mg/d,2022/12/5,32,通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻 常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍 不良反应的发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻度升高（ 药量高于200 mg /d ） 个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高 耐受良好，不良反应温和,文拉法辛的不良反应,2022/12/5,33,NaSSAs（NE和特异5-HT能抗抑郁剂）,主要有米氮平（mirtazapine）突触前2-受体拮抗 增加去甲肾上腺素递质的释放5-羟色胺能系统的特异性作用 对突触后5-HT2和 5-HT3有阻滞作用 增加5-羟色胺神经递质的释放,米氮平 双重作用N
12、E和特异性5-HT能抗抑郁剂,NE能神经递质,5-HT能神经递质,NA,5-HT1,5-HT2阻断,5-HT3阻断,- 抗抑郁效果- 抗焦虑效果,抗抑郁效果,- 抗焦虑效果- 改善睡眠 防止- 激越- 不安- 性功能障碍,防止- 恶心- 头痛- 呕吐,Pinder, 1997,2022/12/5,35,米氮平的临床应用,推荐剂量：开始30mg/d，必要时可增至45mg/d，1次/日，晚上服用 口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林 适应证：尤其适用于重度抑郁症，伴发明显焦虑、激越、失眠的患者以及老年抑郁症患者,2022/1
13、2/5,36,三环类（TCAs） 阿米替林 amitriptyline 米帕明 imipramine 氯米帕明 clomipramine 多塞平 doxepine 四环类 马普替林 maprotiline,2022/12/5,37,TCAs 临床应用,主要药理作用：突触前再摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的 治疗抑郁有效率：可达70 推荐剂量： 一般为50250mg/d，剂量缓慢递增，分次服 减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起撤药综合征：失眠，焦虑，易激惹，胃肠道功能紊乱，抽动等症状,2022/12/5,38,TCAs不良反应,抗胆碱能反应：常见口干，便秘，
14、排尿困难，视物模糊等 中枢神经系统： 过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退 转躁 心血管系统： 体位性低血压，心动过速，传导阻滞,有可能出现“心源性猝死” 其他：体重增加、性功能障碍,2022/12/5,39,TCAs过量中毒,致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（ 阿托品中毒症状：出现谵妄状态及致命心脏毒性作用 ） 一次吞服 2.5g 即可致死，尤其老人和儿童 临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹，瞳孔扩大、肌阵挛 / 强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制 - 心跳骤停而死亡,2022/12/5,40,处理原则,
15、关键点：预防（一次门诊处方量不宜超过2周，并妥为保管） 处理方法：支持疗法和对症疗法 洗胃：在胃内排空迟缓，即使服入 6小时 以后，洗胃仍有必要 缓解抗胆碱能作用：毒扁豆碱，每 0.5-1小时 重复给药 1-2mg 支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等 心律失常积极处理：利多卡因、心得安和苯妥英钠等 控制癫痫发作：苯妥英钠 0.25g 肌注或地西泮 1020mg 静注,2022/12/5,41,TCAs的撤药综合征,发生率16%-100% 突然停药 / 高剂量/ 半衰期短的药物发生率高 症状常在 1-2天 内出现 持续时间短（ 7天 ） 症状一般轻微，表现在神经系统、胃肠道系统、心血管
16、系统、或精神方面（包括睡眠障碍） 这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致,2022/12/5,42,SMA（5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂）,SMAs 对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用 抗抑郁作用可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应 主要有曲唑酮和奈法唑酮两种,2022/12/5,43,曲唑酮的临床应用,曲唑酮（trazodone） 剂量和用法 起始50100mg/d，每晚1次，每隔34日增加50mg，常用剂量150300mg/d，分2 3 次服适应证 因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁；重度抑郁效果稍逊禁忌证 低血压、室性心律失常,
17、2022/12/5,44,曲唑酮的不良反应,四环结构三唑吡啶衍生物， 5-HT受体拮抗与再摄取抑制剂 有相对强的H1、2受体拮抗作用 与较强镇静，可能的体位性低血压、阴茎异常勃起有关 其他不良反应 常见为头疼、镇静、口干、恶心、呕吐、无力 药物相互作用 可加强中枢抑制剂（包括酒精的抑制作用），也不宜和降压药联用；和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征；禁与MAOIs联用,2022/12/5,45,NDRIs（NE和DA再摄取抑制剂）,NDRIs：是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT 安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴
18、奋药苯丙胺类似 剂量：150450mg/d，缓慢加量，分3次口服，每次剂量不应大于150mg,2022/12/5,46,安非他酮的适应证和禁忌证,适应证 各种抑郁障碍（ 双相抑郁转躁可能性小） 优点是无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变 禁忌证 癫痫、器质性脑病的患者；禁与MAOIs、SSRIs及锂盐联用 不良反应 常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出汗；少数患者可能出现幻觉、妄想；少见而严重的不良反应为抽搐，发生率与剂量相关,2022/12/5,47,难治性抑郁症（TRD）的概念,符合抑郁发作的诊断标准并且用现有的2 种或2 种以上不同化学结构的抗抑
19、郁药，经足够剂量（治疗量上限，必要时测血药浓度）、足够疗程治疗（6周以上），无效或收效甚微者,2022/12/5,48,治疗原则增加药物剂量（1）,增加原用抗抑郁药剂量，至最大治疗剂量上限 在加药过程中应注意药物的不良反应，有条件的应监测血药浓度 对TCAs加量应持慎重态度，严密观察心血管不良反应，避免过量中毒,2022/12/5,49,治疗原则增效剂（2）,锂盐 甲状腺素 T3 丁螺环酮 苯二氮卓类 BZD,新型抗精神病药物 利培酮、 奥氮平、思瑞康 抗惊厥药丙戊酸钠、卡马西平,2022/12/5,50,CBT-认知行为治疗,团队治疗的发言：体会1：逃犯在外照样结婚生子，心理承受力很强。我却
20、生了病，生病之前生活工作都好，有病以后到处是挫折与失落，最大的挫折是得了抑郁症体会2：我现在快退休了，生病不能完美退休了，可能没有现在这么办事方便了？我该怎么办？ Beck理论-病人需要了解他们的功能失调性思考，认识到其破坏性影响，然后以更加适应性想法来替代,2022/12/5,51,总 结 (1),依据指南进行规范化资料收集与分析 采集资料 诊断过程,2022/12/5,52,总 结 (2),依据指南进行规范化临床治疗 药物治疗一般药物不良反应与受体药理学相关，可以通过缓慢加药滴定的过程予以适应 特殊情况：5HT综合征、撤药综合征、高血压危象、过量中毒的处理重在预防心理治疗物理治疗 依据指南
21、进行规范化风险评估与指导,2022/12/5,53,抑郁症药物治疗流程,抑郁症（CCMD-3）,组内换药,组间换药,增效剂（Li, T3）,二线用药,联合用药,ECT,继续治疗,组内或组间换药,继续治疗,加量,继续治疗4-6个月,维持治疗时间不定,单一药物治疗（一线药）TCA，SSRI或SNRI,减量或换药,严重或自杀强烈者可首选,完全缓解,有维持治疗特征,有效,有效,有效,有效,有效,有效,无效,无效,无效,无效,无效,无效,重新审查诊断，躯体病，物质依赖心理应激和服药依从性,TCA：约 20-30%有效SSRI：约 30-50%有效,无或部分反应,不良反应,2022/12/5,54,谢谢,
