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1、克罗恩病,(Crohns disease，Crohn病，CD),1,概述,克罗恩病(Crohns disease，Crohn病，CD)是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。临床上以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。发病年龄多在1530岁，但首次发作可出现在任何年龄组，男女患病率近似。本病在欧美多见，且有增多趋势。我国本病发病率不高，但并非罕见。,2,病理,病变表现为同时累
2、及回肠末段与邻近右侧结肠者；只涉及小肠者;局限在结肠者。病变可涉及口腔、食管、胃、十二指肠，但少见。,3,大体形态上，克罗恩病特点为：病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性；黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡;随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观；病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。组织学上，克罗恩病的特点为：非干酪性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结;裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；肠壁各层炎症，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。肠壁全层病变致肠腔狭窄，可发生肠梗阻。溃疡穿孔
3、引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。,4,5,6,7,8,临床表现,起病大多隐匿、缓渐，从发病早期症状出现（如腹部隐痛或间歇性腹泻）至确诊往往需数月至数年。病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。少数急性起病，可表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。腹痛、腹泻和体重下降三大症状是本病的主要临床表现。但本病的临床表现复杂多变，这与临床类型、病变部位、病期及并发症有关。,9,（一）消化系统表现,腹痛为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣。常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。腹痛的
4、发生可能与进餐引起胃肠反射或肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛有关。体检常有腹部压痛，部位多在右下腹。腹痛亦可由部分或完全性肠梗阻引起，此时伴有肠梗阻症状。出现持续性腹痛和明显压痛，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张，提示病变肠段急性穿孔。腹泻亦为本病常见症状，主要由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。腹泻先是间歇发作，病程后期可转为持续性。粪便多为糊状，一般无脓血和黏液。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。,10,腹部包块约见于10%20%患者，由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。多位于右下腹与脐周。固定的腹
5、块提示有粘连，多已有内瘘形成。瘘管形成是克罗恩病的特征性临床表现，因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。瘘分内瘘和外瘘，前者可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处，后者通向腹壁或肛周皮肤。肠段之间内瘘形成可致腹泻加重及营养不良。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染可致继发性感染。外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便与气体排出。肛门周围病变包括肛门周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，见于部分患者，有结肠受累者较多见。有时这些病变可为本病的首发或突出的临床表现。,11,全身表现,发热为常见的全身表现之一，与肠道炎症活动及继发感染有关。间歇性低热或中度热常见，少数呈弛张高热伴毒血症
6、。少数患者以发热为主要症状，甚至较长时间不明原因发热之后才出现消化道症状。营养障碍由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。主要表现为体重下降，可有贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等表现。青春期前患者常有生长发育迟滞。,12,肠外表现,本病肠外表现与溃疡性结肠炎的肠外表现相似，但发生率较高，据我国大宗统计报道以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见，也可出现皮疹、杵状指、出血等。并发症：肠梗阻最多见。其次为腹腔内脓肿 偶可并发急性穿孔和大量便血，可发生癌变。,13,影像诊断,本病主要靠X线钡餐造影，尤其是小肠双对比影像检查。据病程的早晚与受累部位的不同，可有不同的表现,14,早期仅有粘膜
7、粗乱变平，肠壁边缘不规则及痉挛性狭窄等改变发展到一定阶段可有特征性的表现： 1.肠管狭窄呈长短不一，宽窄不等的线样征，正常肠曲与病变肠端之间有所谓跳跃现象； 2.病变轮廓不对称，呈一侧僵硬凹陷（多为肠系膜侧），相对侧肠轮廓外膨，并伴有假憩室样囊袋状征象； 3.多发结节样切迹及卵石征，前者为粘膜下水肿与炎症造成，切迹间胃尖刺状钡剂滞留影，轮廓不规则，狭细，卵石征则由纵横交错的裂隙状溃疡围绕水肿的粘膜形成，弥漫分布于病变肠段。 4.发展到晚期则可见瘘管或窦道形成的钡影，可有肠间瘘管、肠壁瘘管或通向腹腔或腹腔外的窦道形成的钡剂分流表现。,15,CT可见节段性小肠壁增厚，一般在15mm以内，增强扫描可
8、见病变肠管的横切面呈双环状改变，内环为低密度的粘膜及粘膜下层水肿环，外环为高密度的炎症、血管增生的肌层。CT对对窦道、腹腔及腹壁的脓肿、瘘管等合并症的诊断价值高于钡剂造影。瘘道形成时，CT见瘘道内含有气体或对比剂。,16,17,18,鹅卵石征,19,鉴别诊断,Crohn病 肠结核 溃疡性状 纵行裂隙状 带状全周型（横轴） 溃疡周围 粗大集中，可见卵石征 很少粘膜集中粘膜狭窄与变形 纵行溃疡，对侧假憩室 环形狭窄，其上肠管扩张 变形及狭窄为非对称性 分布及并发症 下部回肠重，易合 回盲部最多见，一般无并发症 并瘘管及肛周脓肿,20,C D U C 症状 右下腹痛、糊状便 左下腹痛、粘液脓血便 无
9、里急后重 有里急后重 部位 回肠末段、邻近结肠 直、乙状结肠 分布 节段性 连续性 结肠镜 粘膜卵石样改变 弥漫细颗粒、脆、易出血 深沟槽样溃疡 广泛浅小溃疡 X线 线样征 铅管征 病理 全壁性炎 粘膜和粘膜下层 非干酪样肉芽肿 肠腺隐窝脓肿、糜烂溃疡,21,护理,1、心理护理 克罗恩病患者病程多迁延，易复发，难以完全根治，患者对治疗产生怀疑和不信任，以至缺乏战胜疾病的信心，特别是重症的患者，不愿与人交流，甚至产生轻生的念头，这些均会影响治疗和降低生活质量，不利于机体的康复。我们可以：采用通俗易懂的语言向患者讲解克罗恩病的病因和治疗方法，反复强调遵医行为的重要性。对文化水平较低，健康知识掌握不
10、牢的患者进行个别指导，发放疾病知识手册，利用宣传栏、疾病知识小手册、PPT 等方式进行疾病知识宣教。向患者介绍一些成功的病例，消除患者的恐惧和忧虑，使患者重建认知，积极配合治疗。,22,护理,2、饮食指导 营养不良是克罗恩病患者常见症状，在进行治疗的同时，良好饮食习惯、病情恢复有很大帮助。指导患者进食质软、易消化、少纤维又富有营养的食物。热量每日10868 kJ 以上，蛋白质在100 g 左右，此外，还应补充各种维生素，如维生素A、D 及复合维生素B 和维生素C 等，可多吃鱼肉类食物。疾病活动期可选择进食流质或把食物磨碎后煮食，宜定时定量、细嚼慢咽，以有利于营养物质的吸收。严格戒烟限酒，忌食油
11、腻辛辣，少食海鲜、碳酸饮料、咖啡、浓茶、巧克力、爆米花、油炸食品、产气食品（扁豆、大豆、卷心菜、花椰菜、洋葱等）、花生酱、红肉（牛排、猪排等）。少数病例，使用牛奶后可使症状复发，因此还应慎用牛奶乳制品。,23,护理,3、激素和免疫抑制剂使用护理 克罗恩病至今尚无治愈的方法，其癌变率为正常人的6 倍，为防止复发和癌变，坚持足量使用激素药物是控制本病的关键。由于激素及免疫抑制剂的长期应用，使患者免疫功能低下，极易发生各种感染，故治疗操作要严格无菌操作，在治疗期间患者外出时戴口罩，保持病室空气流通，保证充足睡眠，均衡营养，以提高机体抵抗力；并限制探视。向患者解释清楚，并告知药物治疗的重要性，症状缓解
12、后也应继续坚持服药，定期复查血常规、肝肾功能。,24,护理,4、对症护理（1）腹痛是该病最主要的症状，应密切观察疼痛部位、性质、程度，疼痛时的体位、时间等，并及时报告医师。采取注意力转移法、积极的语言暗示法、深呼吸训练等措施减轻患者的症状。注意腹部体征变化，注意有无肠梗阻、肠穿孔等并发症的表现，如腹痛性质突然改变，出现持续性腹痛和明显压痛，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹痛和腹肌紧张，可能是病变肠段急性穿孔所致，应及时报告医生，做好抢救工作。,25,护理,4、对症护理（2）腹泻是本病常见的症状，观察并记录大便次数、颜色、量、性质，准确留取大便标本送检。便后用湿纸巾轻擦肛门，并适当温水坐浴
13、，以改善肛门皮肤血液循环，以减轻疼痛、水肿，必要时肛周皮肤涂凡士林或抗生素软膏。,26,护理,5、肠内营养支持的护理 (1)妥善固定鼻胃（肠)管,每班检查置入刻度。(2)营养液输注前应充分摇匀，用营养泵持续匀速泵入，同时连接加温器，泵入温度38一40。(3)输注营养液前后都应用温水20一50ml冲洗管腔，检查管腔是否通畅，避免营养液长时间存留于导管内凝固而堵塞管道。定时冲洗官腔并记录。(4)严格执行无菌操作,输注管每24h更换。营养液开启后随即使用，如暂不输注，需置于冰箱内（2-10）保存，并在24h内使用。,27,护理,5、肠内营养支持的护理 (5)泵人肠内营养时应采取半卧位或高枕卧位，以防
14、液体返流。(6)做好口鼻腔的护理，肠内营养支持期间根据口腔PH值选择合适的漱口液，每日口腔护理两次，并注意观察口腔粘膜情况；如患者觉口渴、口干，可给予温开水含漱，或用湿棉签湿润口唇。,28,护理,5、出院指导 克罗恩病病程长，反复发作。出院前告知患者预防复发的重要性；留下联系方式随时咨询、指导；鼓励患者培养业余爱好，如旅游、音乐、书法、阅读、绘画等，转移注意力，稳定情绪。鼓励患者参与到社会实践中去实现自我价值，提高其社会适应能力和生活质量；指导患者避免情绪激动，保持良好的精神状态；加强营养，进食高热量、低渣饮食，少量多餐；遵医嘱坚持服药，定期复查。,29,Thank you!,30,2022/12/5,31,.,
