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1、Healthcare Matrix健康照護矩陣住院病人實例,一般醫學內科陳志雄,六 大 醫 療 照 護 品 質 指 標,六大核心能力,六大醫療照護品質指標安全的醫療、及時的服務、有用的處置、效率的工作、平等的就醫、病人為中心六大行醫核心能力病人照護、醫療知識技能、人際溝通技巧、專業素養倫理、醫療體系行醫、行醫導向之學習改進,住院病人討論應用實例,病人姓名：蘇炘堅病歷號碼：21603329,簡單病史,病人是一個38歲男性，有年輕高血壓病史，長期睡眠困惱接受多重安眠藥治療中。病人國中開始抽菸，曾習慣性飲酒，自述是因為傷口疼痛所致。病人自從三年前，便曾經因為右下肢傷口在成大住院過，經多次清創後一度好
2、轉。但是傷口反覆裂開，逐漸有慢性傷口發炎的情形，曾懷疑有慢性骨髓炎的情況，但是Gallium Scan沒有偵測出，多次在本院感染科和整形外科住院。病人上一段住院自從9月9日至10月24日，對局部換藥和全身性抗生素有反應，最後傷口改善後出院。因為病人傷口癒合不佳，出現局部紅熱腫痛且有膿液出現，雖然給于口服抗生素和局部敷料，情形不甚改善，因此在第二次門診後就收治入院。,開刀病史,94/7 第一次清瘡，94/8 第二次和第三次清瘡 (成大)96/1/31 Debridement and STSG at 奇美96/4/17 Debridement + STSG 96/8/30 Bilateral pa
3、rs interarticularis fracture of L4 and L5,Grade 1 spondylolisthesis, L5 on S1 s/p L4-L5-S1 posterior lateral fusion (with artifical bone graft) and USS implants fixation 96/9/7 post-operative (spine surgery) deep hematoma formation s/p Debridement (Spine) 97/2/29 Right lowet leg soft tissue infectio
4、n with skin defect status s/p Debridement + STSG 97/4/18 Debridement and STSG97/5 Tenolysis97/7/10 Debridement and STSG,本年度四月時的核醫攝影,STUDY:Osteomyelitis StudyTECHNIQUE:Three mCi of gallium was intravenously injected at day 1. At day 2, following the intravenous injection of 20 mCi of Tc-99m MDP, thre
5、e-phase bone scan and gallium imaging were obtained.SCINTIGRAPHIC FINDINGS:The 3-phase bone scan and gallium imaging shows increased radioactivity accumulation at the Rt lower leg, but less intense on gallium.IMPRESSION:The scintigraphic findings are suggestive of low probability ofosteomyelitis inv
6、olving the Rt lower leg.,本次住院的挑戰,病人本次住院的問題傷口繼續化膿，傷口裂開且疼痛，因為肥胖病人不好打IV Lock，多重安眠藥使用。多重抗生素過敏：Penicllin: oxacillin (skin rash)Cephalosporin: cefuroxime, cefspanOther: vancomycin, minocin曾發生過要求打 Demerol (疑似addiction),11月住院時右下肢X光攝影,骨髓腔徑沒有不規則排列，無明顯骨髓炎,右下肢磁振攝影,歷次的微生物敏感性試驗1,歷次的微生物敏感性試驗2,歷次的微生物敏感性試驗3,歷次的微生物敏感
7、性試驗4,其他細菌學檢查,Pus culture(9/12): E coliPus culture(9/27): Enterococcus speciesPus culture(10/7): E coliPus AFB stain: NegativePus TB culture: No growthPus fungus culture: No growth,Tentative Impression,Chronic wound, ORSA infection relatedMultiple medication allergiesSevere insomiaSuspect metabolic s
8、yndromeSuspect obstructive sleep apnea,會診骨科，安排MRI，因為沒有慢性骨髓炎的情形，所以以內科治療為主整形外科傾向不開刀，認為要截肢會診精神科來評估嚴重失眠的情形因為病人不容易打上IV lock，所以和護理人員討論的結果就不再打IV lock會診感染科，建議使用UFO會診疼痛科，建議Tramal 50mg q6h使用優碘紗布每四個小時換藥，情況卻逐漸改善,HealthCare Matrix 應用,Yes病人在門診時候傷口是裂開的且黃褐色的膿液一直滲出，強烈建議只能住院處理,Yes病人在門診現場先換藥馬上開住院單張預備收住院解釋住院後要做的事項,未定論,
9、但以病人在門診時候現場先換藥且馬上開住院單張預備收住院的角度來看, 則是 Yes.,Yes因為病人在慢性傷口的處理病程中, 逐漸出現多重抗藥性, 所以在門診時就先留 Pus culture, 細菌學的Data很重要,慢性軟組織感染的醫學知識多重抗藥性的細菌學探討,沒有本次的軟組織細菌學資料，以及過往的抗生素產生抗藥性的病史，所以要不要給IV抗生素是很值得討論的。唯一確定的是先換藥。,病人其實無業，只在家裡做手工藝，且家庭為中低收入戶。HBO為自費項目，比較昂貴，人工皮對於不好癒合的傷口有幫忙，都應該要考慮,在和整形外科醫師討論過後,認為不能排除慢性骨髓炎,所以照會骨科,骨科醫師則建議安排MRI
10、+contrast。MRI會打顯影劑, 而病人有多重藥物過敏,MRI會打顯影劑, 而病人有多重藥物過敏。提醒病人自己過敏體質, 並解釋可能的MRI 顯影劑過敏的情形, 再做檢查時一有不舒服要立刻說,和病人討論自費醫療項目,如高壓氧,自費購買人工皮,以及慎重考慮截肢的可能性,曾經因為慢性傷口疼痛, Keto無效被值班醫師打過 demerol, 一直要求有一次止痛藥很有效。安眠藥物很多種, 每次睡不著就要求要加藥, 站在病人的角度來探討止痛藥上癮和安眠藥濫用,醫療照護品質的病人安全和品質明確標出哪些藥物過敏, 並要求一有藥物過敏就報告。這病人是因為多重藥物過敏史,當然可能會出現顯影劑過敏,所以一定
11、要注意,不只需review一下藥物史,更需先備好急救藥物,收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等全人照護等問題,病人每次住院雖然為輕症, 但是已經被慢性折磨三年了。考慮病人是否會出現慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?,詢問在門診做的細菌學培養結果. 重要的細菌學資料如AFB/TB/Fungus culture以作為治療的參考,並避免進一步的抗藥性產生,因為不考慮給全身性的抗生素治療, 所以改用每四個小時換一次藥, 因為換藥很頻繁, 所以良好的醫護溝通很重要. 此外, 因為暫不給靜注藥物, 因此和護理人員討論就暫不打IV lock. 如果有需要, 換成口服藥物或是直接打CVP,和病人深入討論, 病人應有經濟上的問題, 有需要時要考慮社工, 此外從每次的住院病歷上評估長期失眠, 追蹤代謝症候群以及可能的睡眠呼吸中止症候群,結果q4h換藥, 反而傷口逐漸好轉, 觀察病人的生活習慣, 或許有很大的可能性是病人對自己傷口的認知和照顧問題,與其每一次都住院給靜注抗生素養出多種抗藥性菌種以及醫療浪費, 給于適切的傷口照護教育或許是最重要的三贏局面(抗藥性, 病人, 醫療資源), 而不單單只認為病人是很差的,以病人為中心的行醫導向之學習改進或許是好好地教育病人慢性傷口處理,Thanks for your attention!,
