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1、支气管哮喘的规范化治疗,泰山医学院附属医院 呼吸内科孟玲,2006 GINA(Global Intiative for Asthma)定义,哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症与气道高反应性有关，引起反复发作的喘息、气急胸闷或咳嗽等症状，特别是在夜间和（或）清晨发作。通常出现广泛、多变的肺部可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,呼吸功能检查,可逆性阻塞性通气功能障碍：支气管舒张试验阳性支气管激发试验阳性 运动试验阳性PEF日内变异率或昼夜波动率 20%,支气管舒张试验,吸药后FEV1吸药前FEV1 FEV1改善率(%)= 吸药前FEV1 若 12% 、
2、200ml，则视为阳性,PEF(最大呼气流速)变异率,最大PEF-最小PEFPEF日内变异率= （最大PEF+最小PEF） 20 阳性,支气管激发试验,乙酰甲胆碱组织胺阴性具有除外意义,1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、剧烈运动等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽,诊断标准,5.症状不典型者(无明显喘息和体征），应至少具备以下一项试验阳性： (1)支气管舒张试验阳性 (2) PEF日内变异率20 （3)支气管激发试验或运
3、动试验阳性,诊断标准,肺功能测定,确诊支气管哮喘评估哮喘控制程度,过敏状态的确定,皮肤过敏原试验点刺试验、皮内试验简单易行、便宜、敏感性高假阳性、假阴性（操作不当）血清tIgE测定病史很重要,皮肤过敏原试验,目前观点,遗传因素变态反应慢性气道炎症Th1/Th2失衡学说Th1 IFN；Th2 IL-3，IL-4，IL-5，GM-CSF神经受体失衡学说其他机制 药物、运动、感染、胃-食管反流（GER）、心理因素等,危险因素-宿主因素,遗传倾向：多基因遗传特应性(atopy) 气道高反应性性别与年龄种族,危险因素-环境因素,室内变应原室外变应原 职业因素 吸烟空气污染呼吸道感染,寄生虫感染社会经济因
4、素家庭大小饮食和药物肥胖,外源性变应原 哮喘病人 型变态反应速发相哮喘反应 （Immediate asthmatic reaction, IAR),变态反应学说,支持变态反应学说的证据,哮喘病人血清IgE水平 哮喘病人多同时伴有其他变态反应性疾病哮喘发作与外源性变应原的吸入密切相关,哮喘药物治疗,控制药物-长期使用，抗炎作用维持临床控制,吸入(ICS)、全身使用糖皮质激素白三烯调节剂(顺尔宁)长效2受体激动剂(LABA)缓释茶碱抗IgE抗体特异性免疫治疗（Allergen-specific immunotherapy）,缓解药物-按需使用,短效/速效吸入2受体激动剂吸入性抗胆碱能药物短效茶碱,
5、吸入性糖皮质激素(ICS),最有效的抗炎药物：能减轻哮喘症状改善肺功能提高生活质量降低死亡率对于大多数患者较低剂量的ICS即有疗效。使用推荐剂量的吸入性布地奈德和丙酸氟替卡松的全身副作用较少。,常用ICS,2受体激动剂,贴剂：妥洛特罗， 1贴，Qd，维持12h,关于LABA,LABA不能明显减轻哮喘的气道炎症，故不作为单一治疗药物，必须与适量ICS联用。联合剂型更方便，利于提高患者依从性舒利迭(氟替卡松+沙美特罗)信必可(布地萘德+福莫特罗),白三烯调节剂,以下情况特别适合白三烯调节剂：不能使用ICS不愿使用ICS不能耐受药物不良反应合并过敏性鼻炎的患者,白三烯调节剂用于联合用药,可显著改善用
6、ICS未能控制的哮喘减少中、重度哮喘患者ICS的用量减少哮喘发作但其支气管扩张作用不如LABA,茶碱用于联合治疗,缓释茶碱：有一定抗炎作用，但作为控制药物疗效有限。指南不推荐单独使用。可作为单用ICS未达到哮喘控制时的附加药物，但疗效不如ICS+LABA。,特异性免疫治疗（SIT）,治疗作用：适当的SIT需要确定临床相关的过敏原。 SIT通过逐渐递增过敏原剂量，达到诱导耐受的目的。75个随机、安慰剂对照SIT研究结果显示： SIT 可减少哮喘症状评分及药物需求改善过敏原特异性的和非特异性的气道高反应性。副作用： 局部副作用：注射部位风团、红晕。全身副作用：过敏反应致命性的（1/10万）哮喘发作
7、,哮喘控制评估标准,2006 GINA,治疗方案的制定,2006 GINA,每日ICS的等效剂量,第1级:按需使用缓解剂,只用于未经治疗、偶发白天症状、相当于哮喘控制的患者。这些病人在发作间歇期无症状，无夜间憋醒，且肺功能正常。,第1级:按需使用缓解剂,药物：首选短效吸入2受体激动剂(SABA )备选药物吸入性抗胆碱能药物短效口服2受体激动剂短效茶碱,第2级:单一控制剂加缓解剂,吸入糖皮质激素(ICS)白三烯调节剂(顺尔宁)吸入长效2受体激动剂(LABA)缓释茶碱,口服LABA抗IgE全身糖皮质激素特异性免疫治疗（Allergen-specific immunotherapy）,控制剂包括,第
8、3级:缓解剂加一种或二种控制剂,低剂量ICS+LABA(首选)中高剂量ICS（成人）低剂量ICS+白三烯调节剂低剂量ICS+缓释茶碱,第4级:缓解剂加2种或以上控制剂,第4阶梯的治疗选择取决于既往治疗的选择。缓解剂加2种或以上控制剂（包含ICS）。控制剂包括:中/高剂量ICS+ LABA白三烯调节剂(顺尔宁)缓释茶碱,第5级:缓解剂加控制治疗的选择,附加口服糖皮质激素仅用于：已使用第4级治疗而哮喘控制仍然严重不良伴有活动受限和频繁加重者尽量使用最低剂量抗IgE(可改善过敏性哮喘的控制),如何选择初始治疗级别？,对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者，初始治疗应从第2级治疗方案开始若患者就诊时哮喘症
9、状严重，评估结果显示“哮喘未控制”，则初始治疗应从第3级治疗方案开始,何时开始减量治疗,当患者达到哮喘临床控制并至少维持 3个月以上，可考虑在确保维持哮喘控制状态下进行减量治疗。当患者的哮喘已经得到控制时，临床医生必须对患者的哮喘控制水平进行长期监测，以确定维持哮喘控制的最低治疗级别。,2006 GINA,减量治疗方案,当联合使用ICS和LABA达到哮喘控制、并维持至少3个月时：最佳的减量方案是将ICS剂量减少约50，并继续使用LABA。如果仍能维持控制，可以进一步减少ICS剂量，直至ICS剂量减少至最低有效维持剂量时：停用LABA 也可考虑将联合治疗每日两次减为每日一次,2006 GINA,
10、当哮喘失去控制时，应考虑升级治疗。,为达到哮喘控制的治疗方案,控制：维持并确定最低控制治疗级别,部分控制：考虑升级治疗以达到哮喘控制,未控制：升级治疗直至达到哮喘控制,2006 GINA,根据哮喘控制水平调整治疗方案,哮喘加重的定义哮喘加重的严重度分级哮喘加重的治疗哮喘加重的预防,急性加重期哮喘治疗,哮喘急性加重,哮喘加重是指哮喘病人出现气促、咳嗽、喘息、胸闷这些症状中的1项或多项进行性加重哮喘加重以呼气流速(PEF 或FEV1)的下降为特征,2006 GINA,第一步治疗：短效2激动剂,吸入足够剂量的速效2激动剂非常必要沙丁胺醇气雾剂（最好+储雾罐）：1h内3次，2-4喷/次雾化吸入福莫特罗
11、：同时具有速效和长效的特点如果没有吸入剂型，可考虑用口服速效2激动剂,若初始治疗疗效好：轻度发作,2激动剂治疗后PEF 80%预计值或个人最佳值，并维持4小时。以后的48小时内，可继续使用2激动剂每3-4小时1次。 看专业门诊，随访,若初始治疗疗效不完全：中度发作,2激动剂治疗后 PEF 60- 80%预计值或个人最佳值治疗：加口服糖皮质激素加吸入抗胆碱能药物（异丙脱溴胺 ，0.5 mg/次 )继续 2激动剂治疗,糖皮质激素,加快哮喘急性加重的缓解，应该用于除轻度加重之外的所有患者，特别是：最初的速效吸入性 2激动剂不能取得哮喘的持续改善患者日常已经口服糖皮质激素但仍然出现急性加重以往的急性加
12、重需要口服糖皮质激素,糖皮质激素,建议： 当2激动剂治疗没有立即起效并维持1小时，即可使用。首选:口服强的松(龙),0.5-1 mg/kg/d疗程：成人7-14天儿童3-5天,若初始治疗疗效差：重度发作,2激动剂治疗后 PEF 60%预计值或个人最佳值治疗：加口服糖皮质激素立即重复吸入2激动剂加吸入抗胆碱能药物立即用救护车送达医院急诊室,重度哮喘发作的医院内治疗,氧疗,目的：使动脉血氧饱和度90%(儿童95%)注意：部分患者，特别是气流严重阻塞的患者，吸入纯氧会出现PaCO2恶化。,糖皮质激素,口服或静脉。静脉剂量：甲基强的松龙40-80mg/日或氢化可的松200mg-400mg/日ICS吸入
13、SABA+ICS，疗效优于单用SABA及仅加用全身激素剂量：2.4 mg/d，分4次吸入,茶碱,注意副作用，必要时监测茶碱血药浓度氨茶碱：缓慢静脉注射静脉滴注负荷剂量为4-6mg/kg维持剂量为0.6-0.8mg/kg/h,肾上腺素,适应症：急性过敏性休克和血管性水肿严重哮喘加重，无短效2激动剂时使用方法：皮下或肌注 0.1% 肾上腺素 0.2-1 mg，15-20分钟重复注射静脉:每次1-2 mg,哮喘加重的诱因分析,52例机械通气治疗的成人严重哮喘患者,哮喘加重的诱因:上呼吸道感染 (61%)接触过敏原或烟雾 (13%)顺应性问题 (12%)药物滥用/不当（如阿司匹林、-阻滞剂）(6%),
14、Lin, RY, J Med 1995; 26: 261-277.Lamblin, C, Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 394-402.,哮喘加重缓解后治疗,患者应该开始或继续ICS治疗。应该检查患者吸入技术和使用峰流速仪监测治疗的情况。应该确定诱发急性加重的因素并实施日后避免发作的策略。,哮喘临床控制定义,无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动）受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,2006 GINA,80%病人可以达到哮喘临床控制,以哮喘临床控制为目标的哮喘治疗模式,2006 GIN
15、A,病例,女性，36岁，公务员反复咳嗽、气短35年每年急诊就医2-3次每天快走、小跑、快速爬楼即喘息，不敢大笑使用沙丁胺醇气雾剂可缓解症状，每天1-3次每年春季打喷嚏、流清水样鼻涕幼时有湿疹母亲、弟弟反复咳喘史,哮喘控制水平？,该患者哮喘控制水平：未控制,2006 GINA,初始治疗方案制定：对于未经治疗的持续性哮喘患者，应从第2级别（即低剂量ICS或白三烯调节剂）开始；若哮喘未控制，则治疗级别应从第3级别开始：低剂量ICSLABA联合治疗中高剂量ICS低剂量ICS白三烯调节剂低剂量ICS缓释茶碱,哮喘治疗的目标是：达到并维持哮喘临床控制：无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动）受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,THANK YOU,
