哮喘长期治疗和管理课件.ppt

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1、,支气管哮喘长期管理新策略,支气管哮喘是慢性气道炎症疾病，经过有效、长期的药物治疗和管理，可以实现哮喘控制。成功管理的目标： 达到并维持哮喘控制； 维持正常活动，包括运动能力； 维持肺功能水平尽量接近正常； 预防哮喘急性加重； 避免哮喘药物导致的不良反应； 预防哮喘死亡。,长期治疗管理实现哮喘控制,GINA2006,治疗前,吸入布地奈德(1200g/天3月),Laitinen LA,et al.J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42,糖皮质激素是最有效的抗炎治疗,早期干预和延迟干预的比较,2年,3年,导入期,布地奈德pMDI spacer,600mg bid,

2、特布他林pMDI spacer,375mg bid,布地奈德都保,200mg bid,安慰剂,布地奈德pMDI spacer,600mg bid,Haahtela et al. NEJM 1994,支气管高反应性,Haahtela et al. N Engl J Med 1994,PC15剂量,2年,3年,6543210,-6 0 6 12 28 44 48 72 96 6 12 28 52,治疗前 治疗周数,随机化,2年研究结束时,布地奈德pMDI,布地奈德都保,布地奈德pMDI,安慰剂,特布他林pMDI，布地奈德,研究结束,10095908580,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

3、0 11 12 13,年,FEV1%预计值,布地奈德/布地奈德,特布他林/布地奈德,成人哮喘的早期干预13岁后,Haahtela et al. 2003 Preliminary data,PEF最大增加值,小于2岁患儿哮喘症状持续时间良好的预后,Selroos et al. Chest 1995;108:1228-34,儿童哮喘早期干预,Agetoft and Pedersen, 1994,121086420,5,FEV1预计值每年改变百分比%,P=0.02,开始使用布地奈德后哮喘持续时间(年),早期治疗总积累剂量低高FEV1,Agertoft & Pedersen, Personal com

4、munication,10005000,11010090807060,布地奈德积累剂量,FEV1,Mg,P0.05,P0.01,预计值%,初次哮喘发作早期治疗2年,初次哮喘发作延迟治疗2年,FEV1平均增加值,Selroos et al. AJRCCM 1999;159:A6271.,%,Selroos et al. AJRCCM 1999;159:A6271.,2520151050,4 8 12,周,安慰剂24, 100mg b.i.d24 ;400mg b.i.d,布地奈德的早期干预,Haahtela et al. NEJM 1994,50403020100,L/min,清晨PEF的改变值

5、,一线布地奈德治疗延迟布地奈德治疗,第1周 第6周 第12月,第5年ICS剂量和肺功能比较,ICS FEV1 %预计值 PEF %预计值,0,200,400,600,800,1000,412,93.9,95,825,84.5,87.2,每天吸入ICS剂量 g,% 预计值FEV1, PEF,早期治疗,延迟治疗,Selroos et al. Respir Med. 2004;98:254-62.,早期治疗使FEV1迅速改善,Selroos et al. Respir Med. 2004;98:254-62.,*延迟治疗组中基础FEV180% 正常预计值的病人,75,85,95,FEV1 % PN,

6、早期治疗,延迟治疗,延迟治疗亚组*,0,1/2,1,3,5,Years,研究规模,全球32个国家或地区的500多个研究中心参与研究开始于1996年10月15日，于1998年1月31日结束患者入选程序共计7200余名儿童和成人患者入选,中国对START研究的贡献：共计45家医院、131名医师参与了 START 研究入选病例数将近 900名，占全球病例数的12%以上,从轻度持续性哮喘开始 普米克 早期干预 长期获益,年,1,2,3,4,5,随访,0,1,2,3,4,5,成人 (11岁),儿童 (11岁),普米克 200 g 一天一次+ 哮喘常规治疗,普米克 400 g 一天一次+ 哮喘常规治疗,B

7、 部分 两年开放研究,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,成人和儿童安慰剂一天一次 + 哮喘常规治疗,普米克治疗组,成人 (11岁)普米克 400 g 一天一次+ 哮喘常规治疗,儿童 (11岁),普米克 200 g 一天一次+ 哮喘常规治疗,对照组,START 研究设计图,A 部分 - 三年双盲研究,首次严重哮喘相关事件累计发生概率,对照组 普米克治疗组,具有风险的患者人数3597 3568至少发生一次 SARE 的患者人数* 117 198出现致命性哮喘发作的患者人数*249,严重哮喘相关事件 (SAREs),*p0.0001; *p

8、=0.009,明显增加无哮喘症状天数,Error bars show 95% CI,无哮喘症状天数的比例 (%),60,70,80,90,100,0,1,2,3,普米克治疗组,对照组,0,时间 (年),p0.0001,明显减少其它激素的使用,Error bars show SEM,0,80,85,90,95,100,预期值的平均 FEV1 %,0,1,2,3,时间 (年),支气管扩张前,支气管扩张后,普米克治疗组,对照组,P 0.001,P 0.001,肺功能持续改善长达三年,START A 部分研究总结,低剂量普米克都保早期干预将使严重哮喘相关事件的发生危险降低 44% 普米克都保一天一次明

9、显改善哮喘控制增加无哮喘症状天数减少其它抗哮喘药物的使用明显改善肺功能、疗效持续长达3年安全，耐受良好,2006 GINA,哮喘治疗和管理是以临床控制为核心，包括评估哮喘控制水平，治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制的一个持续循环过程,监测维持哮喘控制,评估哮喘控制水平,哮喘临床控制的治疗管理新模式,哮喘治疗的目标：达到并维持临床控制,哮喘临床控制的定义：无（或最少）症状无活动受限无夜间症状无（最少）需接受急救治疗最少（很少发生）哮喘急性加重肺功能正常或接近正常,哮喘控制水平分级,*患者哮喘发作后，必须对维持治疗方案分析回顾，确保治疗方案的合理性。*任何1周出现1次哮喘发作，表明该周哮喘未控

10、制。*肺功能结果对5岁儿童不可靠。,GINA2006,哮喘控制评估工具,哮喘控制测试（Asthma Control Test，ACT）哮喘治疗问卷（Asthma Therapy Questionnaire，ACQ）哮喘治疗评估问卷（Asthma Therapy Assessment Questionniare，ATAQ）哮喘控制评分系统（Asthma Contrlo Scoring System，ACSS）,GINA2006,哮喘控制测试 (ACT),ACT评分对哮喘治疗管理的意义,哮喘临床控制的治疗管理新模式,2006 GINA,监测维持哮喘控制,评估哮喘控制水平,Global Initia

11、tive for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,降低,增加,第一级,第二级,第三级,第四级,第五级,控制,部分控制,未控制,哮喘恶化,控制水平,维持并找到最低的治疗步骤,考虑升级治疗达到控制,升级直到控制,对恶化的治疗,治疗需采取的步骤,降低,增 加,治疗分级,升级与降级治疗,哮喘教育 环境控制,五步治疗方案,缓释茶碱,低剂量ICS加白三烯调节剂,抗IgE治疗,白三烯调节剂,中/高剂量ICS,白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）,口服糖皮质激素(最小剂量),中/高剂量ICS加长效2-激动剂,

12、低剂量ICS加长效2激动剂,低剂量吸入性糖皮质激素(ICS),加用一种或多种,加用一种或多种,选择一种,选择一种,可选择控制药物,按需使用速效2-激动剂,按需使用速效2-激动剂,第一级,第二级,第三级,第四级,第五级,升级,降级,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,低剂量ICS加缓释茶碱,初始治疗级别的选择,大多数未经治疗轻度持续性哮喘患者，初始治疗应从第2级治疗方案开始：若患者就诊时哮喘症状严重，评估为“哮喘未控制”，则初始治疗应从第 3 级治疗方案开始

13、：,低剂量ICS 白三烯调节剂,低剂量ICS/LABA,2006 GINA,中高剂量ICS,低剂量ICS/白三烯调节剂,低剂量ICS/缓释茶碱,+按需使用SABA,+按需使用SABA,ICS/LABA: 治疗未控制哮喘患者最有效的联合药物,：“白三烯调节剂作为对ICS的添加治疗，.大多数研究均证实，其疗效不如LABA。”“茶碱作为对ICS的添加治疗，其疗效不如LABA。”“对于从未治疗的，哮喘未控制的患者，治疗应从第3级开始，”,GINA 2007 www.ginasthma.org,FP/SA持续治疗3个月,舒利迭 50/100或丙酸氟替卡松 100,8周哮喘控制评价,4周哮喘控制评价,第1

14、阶段,舒利迭 50/250或丙酸氟替卡松 250,舒利迭 50/500或丙酸氟替卡松 500,随访123456789周数 -404 122436485256,Step 1,Step 2,Step 3,Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836,FP/SA持续治疗3个月使大多数患者达到哮喘控制,20,80,0,69%*,51%*,71%*,33%,52%,65%,40,丙酸氟替卡松第1阶段治疗,舒利迭 第1阶段治疗,患者百分比,* p = 0.0392*p 0.001,未使用激素（层1）,低剂量ICS（层2）,中等剂量ICS（层3）,Bateman et al, A

15、JRCCM 2004; 170: 836,60,大多数患者达到哮喘控制,FP/SA持续治疗3个月更快达到哮喘控制,0,1,2,3,4,5,6,0.2,0.8,1.0,0,0.6,0.4,112周,8,9,10,11,12,7,首先达到良好控制的周数使用低剂量ICS（层2）,舒利迭,丙酸氟替卡松,达到控制的患者比例,Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836,从未使用激素的患者(S1),使用低剂量激素的患者(S2),使用中等剂量激素的患者(S3),丙酸氟替卡松,使用支气管扩张剂前 FEV1 从起点至终点，调整后的变化平均值(L),第1阶段,0.1,0.5,0.6,0

16、,0.4,0.3,0.2,* p 0.001,*,*,*,*,*,*,FP/SA维持治疗1年，进一步改善哮喘控制指标肺功能,舒利迭,第2阶段,第1阶段,第2阶段,第1阶段,第2阶段,Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836,舒利迭,已达到哮喘控制患者，在第2阶段末时保持哮喘控制的患者比例,未使用激素 (层1),使用低剂量ICS(层2),使用中等剂量ICS (层3),% n,79306,83 333,77 225,77 274,75 227,77149,丙酸氟替卡松,% n,FP/SA维持治疗1年，维持稳定的哮喘控制,Bateman et al, AJRCCM 2

17、004; 170: 836,哮喘良好控制时间,20,80,100,0,60,40,% 每周达到控制的患者,周,舒利迭,丙酸氟替卡松,GOAL研究,-4,0,4,40,44,48,12,16,24,28,32,36,52,8,20,持续治疗持续改善,所有病人,Adapted from Bateman et al AJRCCM 2004,治疗前,治疗后,Adapted from Bateman et al AJRCCM 2004,哮喘未控制,40%哮喘完全控制,40% 良好控制,20% 控制改善,GOAL验证: 80病人可以达到哮喘控制,达到哮喘控制时间,100,Woolcock, ERS 200

18、0,年,月,天,周,无夜间症状,清晨PEF,FEV1,AHR,无SABA使用,% 改善,“理想的哮喘控制，不仅只是针对临床表现，同时也针对反映炎症和哮喘病理生理特征的实验室指标”,GINA 2006,为期18个月的随机研究，探讨AHR指标对评估病情和调整治疗方案的意义,A组(n =22)舒利迭 50/100或50/250初始治疗3月，3个月后维持原来固定剂量不变,B组(n =22)舒利迭50/100或50/250初始治疗3月，3个月后根据症状积分和肺功能进行降级治疗或停药,C组(n =21)舒利迭 50/100或50/250初始治疗3月，3个月后根据症状积分，肺功能和AHR进行降级治疗或停药,

19、R,65例新诊断或治疗不规范的轻中度哮喘患者,月,0,15,12,1,3,6,9,18,刘春涛, 中华呼吸结核杂志,2007,30(7):498-503,FP/SA持续治疗改善AHR,FP/SA持续治疗改善AHR,刘春涛, 中华呼吸结核杂志,2007,30(7):498-503,-3.0,-2.5,-2.0,-1.5,-1.0,-0.5,0.0,0.5,1.0,1.5,治疗前,3,6,9,12,15,18,随访时间（月）,A组,B组,C组,Ln(PC35sGaw)的动态变化,Ln(PC35sGaw),FP/SA持续治疗改善AHR,刘春涛, 中华呼吸结核杂志,2007,30(7):498-503

20、,随访时间（月）,治疗前,3,6,9,Ln(PC35sGaw),FEV1占预计值%,60,65,70,75,80,85,90,95,100,-3.0,-2.5,-2.0,-1.5,-1.0,-0.5,0.0,0.5,1.0,1.5,12,15,18,Ln(PC35sGaw),FEV1占预计值%,Lundbck B et al, ERS 2006,FP/SA持续治疗改善AHR,舒利迭治疗3年达到并维持哮喘控制的同时，持续降低大多数患者的AHR，并使1/3的患者的AHR消失,小 结,AHR是反映哮喘气道炎症的敏感指标，可用来 评估疗效 AHR的显著减轻是一个相对滞后的过程，通常 需要长期维持治疗

21、舒利迭持续治疗，持续改善AHR,哮喘临床控制的治疗管理新模式,2006 GINA,监测维持哮喘控制,评估哮喘控制水平,长期监测,达哮喘控制后，必须持续监测，以维持哮喘控制，并确立治疗的最低级别和最小剂量，以便最大限度降低费用，确保安全性。当哮喘症状加重则应升级治疗。,首次访视,2周-4周,二次访视,1月-3月,再次访视,急性加重后必须在2周1月内随访1次,随访时间,GINA 2006,大多数哮喘控制药物，在初始治疗后数天内开始改善哮喘病情，34个月后才可能发挥最大作用。对于严重的、治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长。,2006 GINA,何时开始减量治疗？,ICS/L

22、ABA何时减量？,沙美特罗/氟替卡松 50/100 BID,沙美特罗/氟替卡松 50/100 BID (n=333),氟替卡松100 BID (n=320),沙美特罗 50 BID (n=312),孟鲁司特10 QN (n=323),导入,第2周,第6周,第22周,Dorinsky et al, Eur Respir J 2004,达到哮喘控制,当联合治疗达到哮喘控制时能否改为单用激素、长效2受体激动剂或改用白三烯调节剂？,应用ICS/LABA达到哮喘控制后不能立即减量,Dorinsky et al, Eur Respir J 2004,* SFC 与FP, SAL和MON相比， p0.001

23、,仅给予短效2受体激动剂(SABA),-2,0,12,25,周,导入 开放期 双盲期 随访,20,8,4,16,24,基线/随机分组,沙美特罗/氟替卡松50/250g Bidn = 641,降阶梯联合治疗与改为单用吸入激素(ICS)的比较,Bateman J Allergy Clin Immunol 2006,如何选择减量方案？,68% 良好控制,最佳方案：应用ICS/LABA达到控制至少维持3个月，减少ICS 50%，LABA继续,14,16,18,20,22,24,氟替卡松 250 bid,沙美特罗/氟替卡松 50/100 bid,0,20,40,60,80,100,2,4,6,8,10,

24、12,% 良好控制的患者,4 周良好控制,周,开放期,沙美特罗/氟替卡松 50/250,导入,双盲期,Bateman ED JACI 2006;117:563-70,(证据级别 B),如果仍能维持控制，可进一步减少ICS剂量，直到减至最低有效维持剂量，再停用LABA (证据 D) 。也可考虑将联合治疗减为每日一次。,2006 GINA：减量治疗方案通过联合治疗达到哮喘控制的患者,当联合使用ICS和LABA达到哮喘控制，并维持至少3个月时：最佳的减量方案是将激素剂量减少约50，并继续使用长效2受体激动剂 (证据级别 B)。如果仍能维持控制，可以进一步减少激素剂量，直至激素剂量减少至最低有效维持剂

25、量时，再停用长效2受体激动剂 (证据级别 D) 。也可考虑将联合治疗减为每日一次。,2006 GINA,2006 GINA：减量治疗方案 通过ICS联合其他哮喘控制药物(除LABA）达到哮喘控制者,减量方案也应将激素减少50，直至达到最低有效维持剂量时，停用其他控制药物。 （证据级别 D）,维持原来激素用量（n130）,Gillian et al BMJ 2003,ICS如何减量？,为期1年的随机、双盲、平行组研究患者入组前规律接受高剂量BDP,人数,ICS减50与维持原剂量的患者比较，哮喘急性加重、门诊就医均无显著差异（P0.05)。提示：哮喘达到控制并至少维持3个月后，ICS减50仍可以维

26、持哮喘控制。 （证据B）,低剂量ICS维持控制后，2/日可以改为1/日。（证据A）,ICSLABA减量策略,ICSLABA治疗哮喘达控制3个月，减量时先减50%ICS，至最低剂量，再达控制3个月，减LABA，以最小ICS维持控制。,FP/SA 500/50g,FP/SM 250/50g,1/d,1/2d,1/3d,ICS,LABA,ICS,LABA,ICS,LABA,ICS,ICS,ICS,ICS,LABA,ICS,LABA,ICS,LABA,FP/SM 100/50g,BU/FO 160/4.5g X4,BU/FO 160/4.5g X2,BU/FO 160/4.5g,？,？,何时可以停药？

27、,当患者在最低剂量的控制药物下仍能维持哮喘控制，并且哮喘症状不再反复发作长达 1 年时，可以考虑停用哮喘控制药物。（证据 D）,2006 GINA,速效（短效或长效）2受体激动剂： 暂时缓解症状 反复使用1-2天：看医生，增加控制药 ICS： 4倍剂量与短效口服糖皮质激素疗效相等 较大剂量维持7-14天 尚需更多研究来标准化,升级治疗策略,升级治疗原则:未控制、急性加重,GINA 2006,ICS+速效、长效受体激动剂（信必可）： 缓解、控制联合治疗 有效维持哮喘控制，减少全身糖皮质激素的需求及需住院的急性 发作。 症状加重2天，则应用2倍或4倍剂量的联合治疗有益，但结果并不一致。常规治疗：

28、吸入高剂量受体激动剂和口服或静脉糖皮质激素冲击治疗 病情缓解后，恢复原治疗水平维持治疗 长期治疗不足，失控致急性加重者，如吸入技术得当，升级治疗，增加控制药物剂量或种类。,升级治疗策略,GINA 2006,长期维持治疗明显改善患者的哮喘控制The Asheville Project,历时 5 年， 12个中心，207名患者专业人员：哮喘教育，药剂师：长期随防主要指标：FEV1, 哮喘严重度, 参加哮喘活动，急诊或住院事件,Bunting BA et al. J Am Pharm Assoc 2006 46(2):133-47.,所有哮喘控制的主客观指标均提高并维持5年FEV1显著提高、哮喘严重

29、度降低,长期维持治疗明显改善患者的哮喘控制The Asheville Project,Bunting BA et al. J Am Pharm Assoc 2006 46(2):133-47.,每1-3月随访一次 检查哮喘日记指导长期治疗医患合作关系ACT测试1/月,初始教育吸入技术自我监测,评估控制水平分级治疗,病史、症状体征、家族史、过敏史,肺功能检查 肺通气功能 舒张/激发试验,实验室检查,症状计分PEF监测ACT测试,IgEEOS计数变应原检测,门诊入院,患者,长期治疗计划随防教育,接诊,哮喘管理实施步骤,沈阳军区总医院呼吸科,确诊,PEF日变率,总 结,长期管理新策略：,指标：临床、肺功能（、）、ACT、 AHR级别：控制、部分控制、未控制,评估,停药：最低剂量ICS维持控制至少1年 升级：未控制、部分控制、急性加重升级直至达到控制。,治疗：分级治疗1-5级,减ICS至最低剂量,时机：达到并维持哮喘控制3个月，考虑降级方法：ICS/LABA ICS/白三烯调节剂 OR茶碱 ICS,降级,ICS减少50%,停LABA /白三烯调节剂 /茶碱 2/日改为1/日,指标：临床、肺功能（、）、ACT 、AHR随访： 初始2-4周，以后1-3月随访1次，急性加重：随时，2-4周,监测,总 结,早期ICS治疗,谢 谢,中国哮喘联盟网站：中国哮喘联盟邮箱：,