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1、第四章 呼吸困难,急诊教研室-曹学锋2016-11,主要教学内容,急性左心衰,肺栓塞,5,6,急性呼吸窘迫综合症,第一节 概 述,主要教学内容,治疗原则,快速评估与处理流程,5,定 义,呼吸困难,呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；客观上患者有力呼吸，呼吸肌和辅助呼吸肌均参与呼吸运动，通气增加，呼吸频率、深度与节律、呼吸型、呼气相和吸气相比等有不同程度异常改变状态。,呼吸困难分类,异物窒息喉水肿支气管哮喘气道炎症气胸胸腔积液重症肌无力,缺氧,呼吸困难（非中枢性）,贫血等,运输障碍,病因分类,肾功能衰竭,心源性,气体和药物中毒,肺水肿,氧和障碍,肺血管病
2、变,肺间质病变,气道不畅,临床特点（1）,临 床,表 现,呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难潮式呼吸和间歇呼吸,体位改变 端坐呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症状减轻,起病方式,伴随症状,起 病 方 式,一、突然发作：自发性气胸、肺气肿、支气管哮喘、急性左心衰、急性心肌梗死、肺栓塞、癔症二、夜间阵发性：急性左心衰、肺病基础-COPD三、原发病基础上进行性加重：ARDS,呼吸困难类型及不同点,特殊呼吸困难类型,潮式呼吸,肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难不同点,临床特点（2）,X线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅 助检 查,鉴别诊断（1）
3、,鉴别诊断（2）,保持呼吸道通畅,治疗原则,流程图,纠正和维持水电解质酸碱平衡紊乱加强心肾等重要器官的功能支持,第二节 支气管哮喘 急性发作,定 义,支气管哮喘,支气管哮喘：是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,主要内容,一、病因与诱因,二、临床特点,三、诊断与鉴别诊断,四、治 疗,病因及诱因,临床特点,喘 鸣,呼气性呼吸困难,病情加重则喜坐位或前倾位,可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,临 床 特 点,哮鸣音
4、的响亮程度常提示哮喘的严重程度,诊断与鉴别诊断(1),1既往病史,2症状与体征,3排除诊断,4重度或危重哮喘,支气管哮喘,有哮喘病史,突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长,气胸急性左心衰,经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重氧合指数下降心率120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或45mmHg,（一）诊断要点,诊断与鉴别诊断(2),（二）鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,实验室检查,胸 片,病情监护,（三）辅助检查,（1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监 测 （4）动脉血气分析,常显示：“
5、条索状浸 润，双肺过度充气”征象 可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时,心电监护,迅速控制哮 喘,给 氧,治 疗,控制哮喘 症 状,治 疗,糖皮质激素,抗胆碱能药物,茶碱类,胃肠道外使用肾上腺素能药物,药物治疗,第三节 自发性气胸,主要内容,概 述,1,临床特点,2,诊断要点,3,急诊处理,4,概 述,无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔内,开放性气胸,闭合性气胸,张力性气胸,分 类,临床特点,起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛,呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关,恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失,X线胸片检查示患侧肺组织压
6、缩，肺纹理消失,临 床 特 点,胸 片,正 常,左侧胸腔积液,右侧气胸,诊断要点,1既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变2突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,诊断要点,既往病史,临床表现,X线,1,X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等,3,发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,2,
7、一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失,急 诊 处 理,胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流,复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂,给 氧,其他治疗,急诊处理,第四节 急性左心衰,主要内容,概 述,1,临床特点,2,诊断与鉴别诊断,3,急诊处理,4,概 述,急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征,慢性心衰急性失代偿,急性心源性肺水 肿,心源性休克,症状 1呼吸困难 （1）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼吸困难
8、（3）急性肺水肿2交感神经兴奋表现,心力衰竭,体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉,临床特点,胸部X线检查,漂浮导管,心电图,超声心动图,辅助检查,诊断与鉴别诊断,急 性左心衰,原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病,突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰,面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律,X线胸片显示肺间质水肿,排除支气管哮喘,急诊处理, 体位, 改善氧供，减轻心肌缺血, 建立静脉通道, 吗啡, 利尿剂,急诊处理, 血管扩张剂, 氨茶碱, 正性肌
9、力药, 血流动力学监测, 其他措施,急性呼吸困难处理流程图,急性肺水肿处理流程图,第五节 肺栓塞,主要教学内容,一,概述,肺栓塞病理,概 述,肺 栓 塞,肺栓塞(PE)的高危因素,临床特点,临床症状不能解释的呼吸困难胸 痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭,肺栓塞,体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常,非特异性容易误诊,肺栓塞,存在危险因素,肺动脉造影 “金标准”,临床表现,血浆D-二聚体低于500g/L 则排除诊断,肺栓塞诊断,骨折术后咯血,胸片 CT,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛（一）,肺动脉造影,胸
10、闷伴有下肢肿痛（二）,肺灌注显像,可疑急性肺栓塞的诊断流程,诊断流程图,可疑急性肺栓塞诊断流程图,溶栓治疗,抗凝治疗,其他治疗,治疗原则,第六节 急性呼吸 窘迫综合征,主要内容,概 述（1）,急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。,概 述（2）,ALI,急性肺损伤ALI（acute lung injury）
11、 ARDS早期阶段与ARDS有程度上的区别,ARDS的病理改变,肺泡通气与血流比例失调模式图,导致ARDS的原因,临床特点,起病急，伤后12 48 h 小时内发病,常规吸氧后低氧血症难以纠正,急性期双肺可闻及湿罗啰音,早期以肺间质病变为主,无心功能不全证据,临床特征,临床特点,（一）临床表现 1早期为原发病的临床表现 2主要表现 （1）急性起病，在直接或间接肺损伤后1248 h 小时内发病 （2）常规吸氧后低氧血症难以纠正 （3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低 （4）早期病变以间质性为主，X 线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变 （5）无心功能不全证据,AL
12、I/ARDS相关疾病或危险因素,X线胸片,临床特点,（二）胸部CT检查改变,临床特点,（三）肺活检和支气管肺泡灌洗,CT引导下肺活检技术,诊断与鉴别诊断(1),急性起病,氧合指数(PaO2/FiO2)200,肺动脉楔压18mmHg,X线胸片显示双肺均有斑片状阴影,PaO2/FiO2300且满足上述其他标准, 可诊断ALI,1994年欧美联席会议提出的诊断标准,诊断与鉴别诊断(2),心源性肺水肿,呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部,呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低,ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点,ALI/ARDS,治 疗,机械通气支持,氧疗,糖皮质激素,肺外器官功能支持和营养支持,合理的补液,治疗原发病,治 疗,谢谢,
