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1、急症症状的鉴别诊断和处理,新疆医科大学临床医学院急诊医学教研室,发热,发热的分度,低热 37.438中等度热38-39高热39.1- 41超高热41以上,病因,感染性发热非感染性发热,感染性发热,病毒性感染衣原体、支原体感染细菌感染螺旋体感染立克次体感染真菌感染原虫、蠕虫感染,非感染性发热,胶原病恶性肿瘤变态反应组织损伤神经性发热产热过多大量失血、失水,诊断要点,病史体格检查试验室和器械检查,病史,流行病学史起病的缓、急热程（1）短程发热以感染多见，最常见的是病毒感染。 （2）长程低热最常见的是结核热型 不同的热型提示不同的疾病发热时不同的伴随症状,伴随症状,发热伴有皮疹发热伴有寒战发热伴有结
2、合膜充血发热伴有淋巴结肿大发热伴有肝脾肿大发热伴有昏迷,实验室检查,下列情况考虑做相应的检查经病史体检不能明确发热病因者发热为主，缺乏明确反映脏器病变征象者为了进一步明确病因，病变部位和严重程度,发热的急诊处理,遇到下列情况应做紧急的处理体温超过40高热并惊厥或谵妄高热伴有休克或心功能不全高温中暑,物理降温,用冰袋或冷毛巾置于双侧颈部、肘窝、腹股沟及掴窝用温水或酒精搽拭四肢、颈部等处对高热病人可用冰水灌肠,药物降温,10%-25%安乃近滴鼻，每次2-3滴复方氨基比林2ml或柴胡注射液2ml阿司匹林、扑热息痛糖皮质激素是极为有效的退热药物，但同时抑制炎症反应使感染扩散，故在未查明发热的病因时，一
3、般不使用糖皮质激素。,其他措施,休息补充水分营养纠正水、电解质失衡,病因治疗,各种细菌感染性疾病非感染性疾病,呼吸困难,主观上感到空气不足，客观上表现呼吸费力，,病因,呼吸系统疾病：肺部疾病；呼吸道梗阻；胸廓活动受限；膈肌运动受限。循环系统疾病：心源性呼吸困难中毒性疾病血液系统疾病神经系统疾病,诊断,病史临床表现实验室检查特殊检查,病史,发病急缓及以往有无类似发作，与季节的关系、发作持续时间是否有咽痛、咳嗽、咯血、是否发热、胸痛或心悸有无支气管哮喘、心脏病、肾病、糖尿病等病史以往治疗缓解的方法,临床表现,呼吸频率呼吸深度呼吸节律呼吸困难的类型伴随症状,呼吸频率,每分钟呼吸超过24次称为呼吸频率
4、过快；见于发热等疾病每分钟呼吸小于10次称为呼吸频率过慢。见于镇静药中毒等疾病,呼吸深度,呼吸加深见于糖尿病及尿毒症酸中毒；呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静药过量,呼吸困难的类型,吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难劳力性呼吸困难,伴随症状,呼吸困难伴有发热咳嗽考虑支气管肺部疾病；伴有铁锈色痰考虑肺炎；粉红色泡沫样痰考虑急性肺水肿；呼吸困难伴有发热胸痛考虑胸膜炎、肺炎、心包炎等呼吸困难伴有昏迷多见于中毒，脑出血呼吸进行性困难伴有顽固性发绀见于ARDS,实验室检查,痰培养血常规、尿常规、生化血气分析胸片心电图支气管镜胸部、头颅CT,心源性和肺源性呼吸困难的鉴别,原始疾病的不同心源性发病
5、较为急骤；肺源性排除哮喘、气胸、肺水肿、肺栓塞、ARDS外，发病较缓。心源性有夜间阵发性呼吸困难肺源性有阻塞性通气障碍,治疗原则,清除积痰吸氧气管插管解除支气管痉挛呼吸兴奋剂的应用控制感染纠正水、电解质紊乱,昏迷,病因,颅内病变全身性疾病,颅内病变,颅内感染性疾病脑血管病颅内站位性病变闭合性颅脑损伤颅内压增高综合征,全身性疾病,急性感染性疾病内分泌及代谢障碍性疾病水、电解质平衡紊乱中毒性疾病物理因素及缺氧性损害所致的昏迷,临床分型,嗜睡：持续处于睡眠状态，能被唤醒，停止刺激即又入睡，能简单的对话及勉强执行指令。昏睡：用较重的疼痛刺激或大声的呼唤才能唤醒，减轻刺激后又入睡，可有自发性的肢体活动，
6、基本不能执行指令。浅昏迷：不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表情及回避反应，可又较少的无意识动作，不能执行指令，生理反射存在。深昏迷：对外界刺激均无反应，自发性动作完全丧失，各种反射消失，生命体征常无改变。,诊断,病史采集昏迷起病的缓急有无外伤、中毒、高温等有无昏迷的内科疾病短暂昏迷应询问癫痫病史以眩晕为首发表现的考虑椎底动脉供血不足，以剧烈恶心、呕吐为首发表现的为急性脑血管病；,伴随症状,伴有发热考虑颅内感染、中枢性发热等伴有呼吸变缓考虑镇静药物过量或糖尿病酮症伴有瞳孔扩大考虑颠茄类药物中毒伴有瞳孔缩小考虑吗啡中毒、有机磷农药中毒伴有高血压考虑高血压脑病，脑血管病等伴有低血压考虑休克等疾病,鉴别诊断
7、,晕厥休克癔病植物状态脑死亡,晕厥,是一过性全脑缺血所致的短暂性意识丧失。发作前常又面色苍白、眼前发黑及头晕、平卧后迅速恢复,休克,由于多种原因造成有效循环血容量的不足，表现为血压下降，意识水平降低、脉搏弱、四肢厥冷。,治疗原则,病因治疗：根据病因给予相应的治疗。对症治疗：保持呼吸道通畅； 纠正休克 有严重心律失常进行相应处 理,胸痛,病因,胸部器官的缺血、缺氧：心绞痛、心肌梗塞炎症病变：无菌性、感染性胸腔内站位性病变：纵隔肿瘤、肺癌物理、化学因素刺激：返流性食管炎植物神经功能失调,诊断,病史临床表现辅助检查,病史,起病的缓急、过去有无类似的胸痛发现胸痛时有无固定的伴随症状如何能使胸痛缓解有无
8、外伤史有无进行性消瘦,临床表现,胸痛时表情，难以忍受或尚能耐受胸痛的部位、性质、有无放射、持续时间胸痛部位有无皮肤的损害，有无膨胀胸痛部位可否按摩、有无压痛含服硝酸酯类药物有无缓解生命体征是否正常，心脏的杂音及肺部的呼吸音,辅助检查,X线心电图B超血常规心肌酶谱肌钙蛋白,几种常见胸痛的诊断要点,典型的心绞痛,突起胸痛，多在胸骨后方或心前区疼痛呈压榨感、窒息感常向左肩左臂放射劳力、寒冷、情绪激动、饱餐可诱发疼痛时间持续数分钟，很少超过15分钟，可反复发作，含服硝酸酷类药可缓解。心电图可有S-T段水平型下移，T波平坦或倒置，疼痛缓解后可即恢复。心肌酶谱检查正常。,变异型心绞痛,大体与心绞痛同疼痛更
9、剧烈，持续时间更长，有周期性发作的特点发作时心电图表现S-T段抬高，硝酸醋类药可使缓解，缓解后S-T段即恢复正常。亦无心肌酶学改变。,典型心肌梗死,起病急、疼痛部位在胸骨后或心前区或剑突下疼痛剧烈，有濒死感，向左肩左背左臂放射部位较广，常无明显诱因，疼痛持续时间长，可数小时至1一2天，含服硝酸醋类效果不显著，常需同时注射派替啶，可较好止痛血压偏低或休克，有时出现急性左心衰，常伴心律失常，以室性早搏及房室传导阻滞较常见，室早频发可致室颤甚至碎死。心电图呈典型急性心肌梗死图形改变，血清酶谱升高、肌红蛋白、肌钙蛋白均在发病后出现较早(2一5小时即有升高),主动脉夹层动脉瘤,起病急，胸骨后心前区撕裂样
10、剧痛，向背部、腹部、腰部放射，持续时间较长，硝酸醋类药不能缓解，心率、心律多正常心电图无特殊改变，X线示主动脉明显增宽，超声心动图有特殊显像，有助鉴别。,急性心包炎,尤以急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持续的心前区疼痛，常与发热同时 出现，呼吸、咳嗽时加重，早期即可闻及心包摩擦音，此音与疼痛可在心包腔出现 较多渗液时减轻或消失，心电图除AVR外，其余导联均可有S-T段弓背向下 的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。心肌酶谱正常，X线下可见心影呈普大型 到渗液增多，后期超声心动图可检出液性平段。,自发性气胸,突起一侧剧烈胸痛、伴明显进行性呼吸困难，严重时紫组、大汗、呼吸浅快、频率快、胸部叩诊患侧呈鼓音、呼吸音减弱或消失，健侧呼吸音增强，X线检查可 见患侧肺被气体压缩。立即从患侧抽气或水封瓶排气，症状可逐渐缓解,急性肺梗死,起病急，持续性胸痛伴呼吸困难、晕撅或休克心电图示右室负荷过重或动 态改变，X线胸片有利于诊断。,
