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1、抗生素分类与合理应用,一、定义,抗生素（antibiotics）是由生物体合成的天然小分子物质及其衍生物组成的一大类具有能抑制或杀灭微生物能力的化合物，与人工合成抗菌化合物共同组成抗菌药物（antimicrobial） 习惯称谓：抗生素=抗菌药物,二、抗生素分类 按功能和作用范围： 抗细菌药物 抗结核菌药物 抗病毒药物 抗真菌药物 抗寄生虫药物,链霉素类 四环素类 苯基丙醇类 利福霉素类 恶唑烷酮类 磷霉素 甘氨酰环素 脂肽类,按化学结构分 -内酰胺类 喹诺酮类 磺胺类 氨基糖苷类 糖肽类 林可胺类 大环内酯类,主要作用于细菌细胞壁,-内酰胺类,-内酰胺类及常用代表药,青霉素类头孢菌素类头霉菌
2、素类-内酰胺/酶抑制剂类单环类碳青霉烯类,-内酰胺类,作用原理：与青霉素结合蛋白PBPs结合，干扰转肽作用，阻断肽聚糖交链的形成，破坏细菌细胞壁的完整性，使细菌在胞内强大的渗透压下发生破裂，菌体死亡。,青霉素类,青霉素：青霉素G，青霉素V氨基青霉素：阿莫西林，氨苄西林羧基青霉素：羧苄西林，替卡西林脲基青霉素：阿洛西林，美洛西林，哌拉西林耐青霉素酶青霉素：苯唑西林,头孢菌素类,一代头孢 ：头孢噻吩，头孢唑啉，头孢匹林二代头孢：头孢孟多，头孢西尼，头孢呋辛三代头孢：头孢哌酮，头孢噻肟，头孢他啶，头孢唑肟四代头孢：头孢匹罗，头孢吡肟,作用 对于G+菌 一代二代三代 对于G-菌 一代二代三代四代头孢对
3、G+、G-菌均有高效,其他-内酰胺类,碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、厄他培南头霉菌素类：头孢西丁单环类：氨曲南,-内酰胺/酶抑制剂类,酶抑制剂：主要针对细菌产生的-内酰胺酶而发挥作用，临床上常用以下三种克拉维酸舒巴坦他唑巴坦,-内酰胺/酶抑制剂类,特点：1 本身没有或只有较弱的抗菌活性，与-内酰胺酶不可逆的结合，抑制-内酰胺 酶，增强与其联合使用的抗生素的药效。2 对不产酶的细菌无增强效果,常见-内酰胺/酶抑制剂类,广谱青霉素/酶抑制剂：氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸抗铜绿假单胞菌广谱青霉素/酶抑制剂：哌拉西林/他唑巴坦、提卡西林/克拉维酸三代头孢/酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦,糖肽类,
4、原理：与细胞壁肽聚糖前体甘氨酸五肽结合形成复合物，使肽聚糖无法形成侧链，从而阻碍细胞壁合成。 代表药物：万古霉素，替考拉宁,糖肽类,强大的G+杀菌作用可以用于MRSA毒性大,抑制蛋白质合成,氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类四环素类氯霉素类,氨基糖苷类,代表药物：庆大霉素、阿米卡星 作用于各种需氧G-杆菌，可用于MRSA 对链球菌作用微弱，对肠球菌和厌氧菌不敏感。 对于严重感染单独使用效果不佳，需联合用药。 不良反应：耳毒性、肾毒性（儿童，老人）,大环内酯类,代表药物：阿奇霉素，罗红霉素，克拉霉素 主要用于G+菌 G-球菌和厌氧菌感染 不良反应较小，轻、中度肝、肾 功能不浪者可用应用,林可霉素类,
5、代表药物：林可霉素，克林霉素 对厌氧菌作用强大，对需氧G+菌也有显著活性 不良反应主要表现为胃肠道反应,四环素类、氯霉素类,代表药物四环素：四环素，多西环素，米洛环素氯霉素：氯霉素 两类药物对G+、G-菌具有快速抑菌作用 对立克次体、支原体和衣原体也有抑制作用不良反应：局部刺激作用，影响骨骼发育牙齿黄染。,作用于细菌染色体,氟喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星 人工合成广谱抗菌药，对G-菌有良好的杀菌作用，对于铜绿假单胞菌环丙沙星的作用强 不良反应大，不常规用于儿童，不宜用于精神病或癫痫病史者，糖尿病患者慎用。,作用于叶酸途径,磺胺类：磺胺嘧啶，磺胺甲噁唑 人工合成广谱抗菌药，但由于不良
6、反应在临床运用中受限。对于流行性脑膜炎、鼠疫等感染疾病疗效显著。,三、 运用药动学 / 药效学,抗生素分为：时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素,时间依赖型抗生素：, 内酰胺类、多数大环内酯类、克林霉素类。 血清浓度最低抑菌浓度（T MIC）持续时间超过给药间期的40%（青霉素）至50%（头孢菌素类）。 通常剂量 MIC 4-5倍，增加剂量并不改善疗效。,浓度依赖型抗生素：,氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑。 环丙沙星治疗重症感染可增大剂量 0.8 1.2 g / d。,四、选用抗生素的基本原则,1、病毒性或估计为病毒性感染的疾病不宜使用抗生素，因此除肯定为细菌引起或有细菌继发感染外，一般不
7、采用抗生素。2、对病情严重的细菌感染患者，有条件时应尽早分离出病原菌，并测定药敏，再根据药敏结果选择和调整抗生素。,选用抗生素的基本原则,3、发热原因不明者不宜采用抗生素，除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，尽可能做出病原学诊断，再根据疾病情况考虑在细菌培养和药敏试验完成再使用抗生素。,选用抗生素的基本原则,4、皮肤、粘膜局部尽量避免应用抗生素，因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素G的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择适合的时期和合适的剂量。,5、严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可采用预防治疗
8、： （1）风湿热病人，定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发。 （2）风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素G或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。,（3）感染灶切除时，依治病菌的敏感性而选用适当的抗生素。 （4）战伤或复合外伤后，采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽。 (5) 结肠手术前采用卡那霉素，新霉素等作肠道准备。,(6) 严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染。或按创面细菌和药敏结果采用适当的抗生素防止败血症的发生。 (7) 慢性支气管炎及支气扩张症患者，可在冬季预防性应用抗生素（限门诊） (8) 颅脑术前1天应用抗生素，可预防感
9、染。,五、联合用药的指征,病因未明且病情险恶的严重感染。如细菌性心内膜炎和败血症；单一抗菌药物不能控制的严重感染，如严重的创伤、烧伤、产后感染、异物性肺炎及手术后引起的感染；长期用药或单用一种抗生素，细菌易产生抗药性者，如布氏杆菌病、结核病、沙门氏菌病、慢性尿路感染等；一般抗生素不易渗入部位的感染，如脑膜炎、骨髓炎等。 临床应用时，一般以二联为宜,六、抗生素使用时间,一般感染时，抗生素使用至体温正常、症状消失后7296小时，细菌性心内膜炎的疗程为68周，且易用杀菌剂。治疗败血症宜用至症状消退后2-3周，若为金黄色葡萄球菌引起者，时间宜更长。溶血性链球菌咽喉炎的疗程不宜少于10日。伤寒病用抗生素
10、一般为2周。,预防性使用原则,非手术感染的预防用药,1是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。 2抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。 3已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。,非手术感染的预防用药,4通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。 5一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。,外科围手
11、术期应用抗菌药物的适应证,1适应证：应用抗菌药物预防外科手术部位感染(SSl)作用是肯定的，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。预防应用抗菌药物的具体适应证有： (1)类(清洁一污染)切口及部分类(污染)切口手术，主要是进入消化道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道等的手术；,(2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等； (3)清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；,(4)病人有感染高危因素如高
12、龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。此外，经检测认定在病区内某种病原菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。已有严重污染的多数类(污染)切口及类(污秽一感染)切口手术(如开放创伤、消化道穿孔等)，应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。,围手术期预防用药方法,围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染(SSl)的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。,(1)给药方法：术前半小时(通常在麻醉诱导期)使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注(20-30min内滴完)，以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素
13、达到有效药物浓度(MIC90)，如手术超过4小时，术中追加一次(长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量)。术后可不再使用或仅使用2472小时，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步降低SSI发生率。,(2)预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原菌(表6)、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。,围术期抗菌药物预防性应用的注意事项,(1)必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。,(2)严格控制术前预防用药：术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。,谢谢大家！,
