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1、机械通气临床应用中的一些问题,肺生理基础及呼吸机原理,生理情况：胸廓肌肉运动，胸内负压增大 使气道口与肺泡间产生压差， 是负压通气机械通气：由机器产生气体向肺内以正压 送气和呼气形成气体交换,吸 气 的 前 提,A: Pressure In 自主呼吸B: Pressure Out机械通气,In,Out,Gas Flow,肺泡压力变化,吸气,机械通气,自主呼吸,P,t,呼吸机组件示意图,控制系统、监测、报警,气瓶,中央供气,气瓶,中央供气,（空氧混合器）,湿化器,雾化器,流量传感器,呼气活瓣,细菌过滤器,（主机）,空压机,O2,O2,AIR,Air,机械通气的目的,维持合适的通气（排出CO2）改
2、善肺的氧合,纠正低氧血症 减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）,机械通气适应症,经积极治疗后病情恶化:意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或68次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍: PaO250mmHg ，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。,机械通气适应症,来源于全球412个ICU的前瞻性研究急性呼吸功能衰竭 66ARDS 8慢性呼吸功能衰竭急性加重 13昏迷 15神经肌肉疾病 5,是否需要有创机械通气的评估,呼吸系统（呼吸衰竭）的症状和体征全身的症状和体征基础疾病的程
3、度和性质生理学指标（血气、肺功能等）预后和撤机的可能性（注意动态变化和治疗后的反应）,机械通气治疗的禁忌症,肺大疱和肺囊肿气胸和纵膈气肿急性心肌梗死低血压与休克咯血活动性侵润性肺结核在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症相对禁忌：仅为气胸和纵隔气肿未行引流者,呼吸机的设置,呼吸模式的选择模式 应用百分比 医生喜好定容通气 47 62SIMV 6% 8%PS 15% 4%SIMV +PS 25 24其他模式 * 7 2*包括PCV,BIPAP,IRV,APRV,PRVC,HFV,呼吸机的设置,容量限定通气（以预设的潮气量通气）优点：保障了潮气量缺点：气道压波动，容易气压伤影响气道压的
4、因素：吸气流速， 吸气流速波形 潮气量 气道阻力和顺应性,呼吸机的设置,压力限定通气（以预定的压力通气）优点：送气的压力人为设定，避免气压伤缺点：潮气量可能得不到保障影响潮气量的因素： 吸气峰压 吸气时间 气道阻力和顺应性,控制通气 (Control ventilation),通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。,辅助通气(AV),患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。,同步间歇指令通气 (SIMV),在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机。,压力支持通气
5、,PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。 注意PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。吸气辅助性、压力限制性 流量可变性,呼吸机模式的设置,完全控制部分支持没有支持,定压通气 定容通气压力控制通气 容量控制通气（PCV) (VCV)间隙指令通气 间隙指令通气SIMV+PSV SIMV+PSV压力支持通气（PSV）成功撤机自主呼吸（CPAP）,呼吸机参数的设置,一般参数：吸氧浓度、PEEP（呼气末正压）水平、触发敏感度 特殊参数：呼吸频率、潮气量、分钟通气量、吸气暂停时间、流速波形,呼吸机参数
6、的设置,参数分钟通气量（MV）潮气量（VT）呼吸频率（F）吸气流速（flow）吸气时间（Ti）呼吸周期（Ttotal）吸气时间（in%）,公式MV=F*VTVT=flow*TiTtotal=60/FTi=Ttotal*in%,呼吸机的设置,潮气量的设置:5810ml/Kg（小中大）生理状况下7，8ml/Kg能避免肺不张，满足氧合自主呼吸时为57ml/Kg设置时避免气道压过低和过高,呼吸机的设置,触发敏感度触发方式；压力触发和流量触发压力触发设置在12cmh2o流量触发设置：基础流速：5L/M 敏感度 13L/M最佳设置：监护屏F 近似等于呼吸机实际F大多数呼吸机为双触发,呼吸机的设置,呼吸频率
7、预设机械通气呼吸频率与通气的模式有关A/C ，SIMV预设的频率是后备的频率通常设置为14次/分为了避免过高的autoPEEP F小于25次/分,呼吸机的设置,吸气流速方式和峰流速减速波，平台波，正旋波（生理情况下）推荐减速波：有利气体的分布，人机协调流速波形只适用于容控通气峰流速60100L/M(生理情况下)实际设置4060L/M,呼吸机的设置,吸呼比吸气时间+吸气暂停时间/呼气时间1/1.5-2吸气时间与潮气量，频率，峰流速相关TI长可改善气体在肺内的分布，提高氧合TI长的不利：人机协调差，呼气时间缩短 血流动力学不稳定吸呼比通常不是直接设置,呼吸机的设置,PEEP（持续气道正压）PEEP
8、主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2， 减少分流，改善VQ。（812mmh20） PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排 血量下降。也可引起各种气压伤。PEEP可抵销内源性的PEEP，改善触发(3-5mmh20),吸入氧气机械通气的初期可较高浓度，纠正低氧100%的氧几小时可造成呼吸道的改变不能超过24小时60%不超过48小时，50%以下的氧是安全50%的氧改善不好时应考虑更改呼吸机参数不能一味的增加氧浓度氧中毒的表现临床上很难观测某些药物加重：胺碘酮,呼 吸 机 的 设 置,呼吸机报警,如果不了解报警原因而盲目的消除报警可造成严重的后果未
9、查清原因，可先断开呼吸机使用简易呼吸器，接高浓度氧最严重的报警为病人脱接报警容量控制通气时，气道峰压报警最重要压力控制通气时，容量报警最重要,呼吸机报警,高压报警1，烦躁，激动想要交谈 处理：是否同步，潮气量合理，舒适体位 镇静剂，建立交流方式2，咳嗽，分泌物多3，呼吸机管路积水多打折受压，管道移位4，病情变化，肺不张 气胸 痉挛,呼吸机报警,低压报警1，套囊漏气，充气不足 ，咽喉部可听见漏 气声2，管道的破裂，断头接头不稳3，报警参数范围设置不当4，患者吸气力量过强5，呼吸机工作的异常,呼吸机报警,高容量报警1，焦虑疼痛，低氧血怔，人机对抗2，通气参数设置不当3，报警参数范围设置不当4，原发
10、病导致低容量报警1，呼出潮气量低多与漏气有关2，无效的自主呼吸或自主呼吸弱,临床问题的解决,人机协调性一、患者方面的因素（缺氧、代谢性酸中毒、严重肺感染、左心衰、气道阻力增加、中枢性节律、发热、抽搐、精神心理）二、机器方面的因素（呼吸机同步性、连接方式、接头、漏气、积水）三、操作者方面的因素（通气模式、参数、触发敏感度）,临床问题的解决,人机协调性原因未明前可采用简易呼吸器1触发敏感度：增加触发敏感度或流量触发2吸气流量；增加峰流速，改变流量波形 试用压力控制3潮气量；使用高或低的潮气量4呼吸频率；高或低5烦躁不安：适当水平的镇静,临床问题的解决,人机协调性原因未明前可采用简易呼吸器1触发敏感
11、度：增加触发敏感度或流量触发2吸气流量；增加峰流速，改变流量波形 试用压力控制3潮气量；使用高或低的潮气量4呼吸频率；高或低5烦躁不安：适当水平的镇静,临床问题的解决,低氧血症1，增加氧浓度2，加用PEEP3，延长吸气时间4，增加潮气量5，降低氧耗（降温，镇静6，增加氧输送量（贫血 休克 心衰 心律失常,临床问题的解决,高PCO2和PH确认合适的目标PCO2，允许性的高或低最直接的方法是调节通气量间接方法是改变吸呼比,脱机的筛查试验,1、导致机械通气的病因好转或去祛除；2、氧合指标：PaO2 /FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25； C
12、OPD病人：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.353、血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，5-10ug/kg/min）；4、有自主呼吸的能力。,自主呼吸试验（SBT）,中止自主呼吸试验 的指标1 呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应1052 呼吸频率应8或35次/分3 自主呼吸潮气量应4毫升/公斤4 心率应140次/分或变化20%，没有新发的心律失常5 氧饱和度应90%三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟,机械通气的撤离,SBT的失败后应立即寻找原因）。包括括充分的镇痛、
13、镇静剂的合理应用、血容量情况、是否需要支气管扩张剂的需要、和心肌缺血的控制。长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的脱机策略。SIMV +PSV医师的经验影响脱机的过程及结果，临床常发生过早脱机或延迟脱机，增加再插管率。,无创、有创通气的区别 呼吸机与患者的连接方式,两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点,当病人有不同通气需求时,呼吸机必须送气流速足够高能及时送气能及时停止送气当出现不同情况和不同程度漏气时,呼吸机必须探测到漏气完全补偿漏气,保证
14、通气继续正常进行,无创通气对呼吸机有哪些要求?,无创通气应用时机的把握,非机械通气,无创通气,有创通气,无创通气在急性呼吸衰竭中的应用,OSAS患者的治疗对COPD急性加重的治疗最富于成功经验在支气管哮喘急性发作中的应用 在ALI / ARDS中的应用 早期有限使用在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中的应用 是较好的适应证,绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作,相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒pH7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞,无创通气不能用于哪些病人？无创通气的
15、禁忌症,无创通气有什么副作用？无创通气的并发症,病人幽闭症：紧张鼻/面罩材料过敏面部压迫伤结膜炎口鼻干燥胃胀气,终止无创通气的标准,出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现无创通气的撤机较有创通气更为灵活,无创是近年来呼吸治疗重要的进展,机械通气治疗地点的变化从ICU扩展至普通病房甚至家庭。机械通气治疗呼吸功能不全时机的变化正压通气更早地介入呼吸功能不全呼吸衰竭,心源性肺水肿的机械通气治疗,肺水肿的主要病理生理,影响气体交换低氧血症胸腔负压显著增加加重
16、水肿和气体交换障碍加重心脏后负荷血压不稳定,胸腔负压与后负荷的关系,正常胸腔负压后负荷血压(100mmHg)胸腔负压(-5mmHg)105mmHg显著增加的胸腔负压后负荷血压(100mmHg)胸腔负压(-15mmHg)115mmHg胸腔负压导致后负荷增加10mmHg,胸腔负压与前负荷的关系,低水平的胸腔负压前负荷随胸腔负压的增大而增加高水平的胸腔负压随胸腔负压的增大前负荷维持不变,胸腔负压显著增大,前负荷基本不变、后负荷显著增大心输出量下降肺水肿加重气体交换障碍进一步加重,机械通气的作用1,肺泡内压增加胸腔和间质负压下降肺水肿减轻改善气体交换,机械通气的作用2,胸腔负压适当下降后负荷等值下降如
17、从胸腔负压从-15mmHg降至-5mmHg，后负荷下降10mmHg，而无需血压下降。回心血流量和前负荷无明显影响心输出量增加血压改善舒张期心室充盈量下降冠脉供血改善,机械通气的作用2,比强心剂和利尿剂作用快且安全比扩血管药物安全扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量,通气方式,首选经面罩机械通气患者神志清，容易配合面罩通气迅速改善心功能比较容易改善气体交换通气时间短,人工气道的选择,心电活动严重不稳定，如急性心肌梗塞伴严重心律失常严重低氧血症出现高碳酸血症严重合并症，如严重创伤、大手术应用镇静肌松剂抑制呼吸道分泌物的引流,撤机,逐渐撤机突然撤机容易导致后负荷再次增加和肺水肿再次发生撤机失败,
