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1、疑难危重病例讨论腹腔镜胃癌根治术,讨论目的,护士长发言 今天我们对一例经腹腔镜胃癌根治术的患者作疑难危重病例讨论，目的是：通过一例经腹腔镜胃癌根治术患者的围手术期护理，学习并掌握腔镜下胃癌根治术的概念及护理要点。解决该患者护理过程中存在的护理问题、护理难点，确保护理措施落实到位。提高护理人员专科护理水平。下面请责任护士介绍该患者病情：,患者基本情况,患者汤红英，女，42岁。主诉：间歇腹痛半年，加重3天现病史：患者6月前无明显腹痛，以剑突下为主，多为空腹痛，进食后有所缓解，无反酸胀气，无恶心呕吐，无心慌胸闷，当时与笑场第一人民医院行胃镜检查并取病检，胃镜结果提示:1胃体巨大溃疡（性质待定）2浅表
2、性胃炎.三天前无明显诱因腹痛加重，予孝昌第一人民医院行胃镜检查，建议手术治疗患者遂转入我院，门诊以“胃癌”收住我院。,责任护士,体格检查：T36.8 P76次/分 R20次/分BP120/70mmhg辅助检查：血常规3.39*109 HGB 67g/l HCT24.9% MCV65.6rl.,患者基本情况,病情经过,1/3患者仍诉腹痛不适，心电图，胸片提示正常。2/3患者仍诉腹痛不适，生化全套，输血前全套，血凝三项正常，与患者家属沟通，择期手术，做好手术心理准备患者在全麻下行腹腔镜下胃癌根治术，术毕于15.30返回病房，行一级护理，持续给氧2升/分，行心电监护，监测血氧饱和度，给予抗炎止血、护
3、胃、营养支持治疗,留置有胃管、尿管、腹腔引流管2根，妥善固定，保持引流通畅。,病情经过,4/3 患者生命体征平稳，术后精神状态差，诉手术切口痛，胃管引流液约100ml.双侧腹腔引流管总计290ml,继续生命体征监测，给予营养支持补液抗感染治疗。T36.7 P100次/分R19次/分。5/3 患者仍诉伤口疼痛，精神明显较前好转，胃管引流液约15ml,双侧腹腔引流液总计30ml,患者生命体征平稳，停心电监护，继续营养支持抗感染治疗。6/3疼痛有所缓解，病检结果提示：1中低分化腺癌侵及胃壁全层2切原未见异常3.第十，十二组淋巴结未见癌转移，胃周淋巴结可见癌转移。7/3复查Rt:RBC2.96*10
4、12 Hb54.00g/l HCT21.2%MCV71.6 生化TP57.5 ALB32.1 UREA2.68mmoll,病情经过,考虑患者血红蛋白过低，已达重度贫血，与家属沟通，给予输血治疗，并继续给予营养补液抗感染治疗。83 患者胃癌临床病理分期为C，继续补液抗感染治疗。113 患者精神可，伤口干燥无红肿渗液，予拔除引流管，间断拆线，继续补液抗感染治疗133 伤口拆线，干燥无红肿渗液，患者及家属要求出院，嘱两周后返院化疗,护理难点,患者的基本病情已经介绍完毕，下面就此患者住院期间护理重点，难点提出护理措施。,护理的重点,术后持续低流量给氧，心电监护,床边24小时脑电图监护, 严密观察生命特
5、征，意识，各引流管保持通畅，预防坠床,对病人进行基础护理，口腔护理，尿管护理，腹部引流管护理,皮肤护理，严防各种护理并发症的出现.,护理诊断,焦虑、恐惧或绝望 ：与对疾病的发展及预后缺乏了解、对疾病的治疗效果没有信心有关。依据：抑郁、沮丧、伤感、失助。知识缺乏： 缺乏有关胃癌的医护知识。 营养失调:低于机体需要量 与术后无法进食，贫血、消瘦、营养需求 增加有关体液不足:与术后无法进食，胃肠减压等致体液丢失增多有关 舒适的改变：与疼痛、活动受限有关口腔粘膜的改变：与禁食、插胃管有关 生活不能自理：与管道多、活动耐力下降有关有皮肤完整性受损的危险:与术后卧床时间过长，局部皮肤长期受压有关,护理措施
6、,1、心理护理 多巡视病房，在护理工作中要注意发现病人的情绪变化，多与患者沟通，了解患者及家属的需求，要注意根据病人的需要程度和接受能力提供信息；要尽可能采用非技术性语言使病人能听得懂，帮助分析治疗中的有利条件和进步、使病人看到希望，消除病人的顾虑和消极心理，增强对治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。2、术后严密观察生命体征：全麻清醒血压、脉搏平稳后半坐卧位。注意保持卧位正确，以利呼吸和腹腔引流。鼓励深呼吸、咳痰、翻身及早期活动 3、持续胃肠减压：保持胃管通畅，以减少胃内容物对吻合口的刺激，预防吻合口水肿和吻合口瘘。注意引流液的性质及量，并准确记录引流量。如有鲜血抽出，必须及时报告医生处理。胃
7、管应妥善固定，不可随意移动，并注意有无脱落或侧孔吸胃壁，使胃肠减压停止。4、持续腹腔引流：保持引流管通畅，下床活动，引流袋一定要高于伤口位置，以防逆行感染 。必须严密观察引流液的颜色，性质、量，并准确记录。要勤巡视，随时观察引流管是否通畅以及有无扭曲、脱落。 5、营养护理 胃癌病人要加强营养护理，纠正负氮平衡，对于不能进食或禁食病人，应从静脉补给足够能量、氨基酸类、电解质和维生素，能进食者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜易消化6、皮肤护理 定时翻身并按摩受压部位,健康指导,饮食 胃大部切除后1月内胃容量受限，宜少食多餐，56餐日，定时定量，细嚼慢咽。休息与活动 鼓励病人参加适当的活
8、动，术后2月可轻便劳动，避免过于劳累用药护理 药物的服用时间，方式，剂量，说明药物的不良反应，避免服用对胃粘膜有损的药物讲解术后并发症的表现和防治方法，嘱定期随访。,告诉病人及家属应定期复诊，恶性肿瘤应配合化疗。讲解化疗的必要性，如何防治化疗药物的副作用。胃大部切除术后一年，宜少量多餐，进食高热量、高蛋白饮食，饮食宜定时定量，避免过冷，过热及刺激性食物。心理指导帮助患者坚定战胜疾病的信心，自我调整情绪。,出院指导,胃癌相关知识,好发部位：胃窦部分型：结节型、溃疡局限型、浸润溃疡型、弥散浸润型。辅助检查：纤维胃镜是诊断早期胃癌的有效方法，可直接观察病变部位，并做活检确定诊断。超声胃镜能观察到胃粘
9、膜以下各层次和胃周围邻近脏器的图像。转移途径：淋巴转移是胃癌的主要转移途径，发生较早，晚期最常见的是肝转移。治疗原则：早发现、早诊断、早治疗是关键，手术是首选方法，辅以放化疗等。,病因饮食：熏烤、腌制、亚硝酸盐、防腐添加剂、真菌污 染的食物。环境：职业、生活习惯、吸烟。遗传：近亲、血型、种族、体质。疾病：胃溃疡、萎缩性胃炎、肠上皮化生、胃息肉、长期胃酸缺乏、幽门螺杆菌感染等。,临床表现上腹疼痛食欲减退、乏力、消瘦恶心、呕吐呕血和黑便体征早期：无明显体征。晚期：可扪及上腹肿块，锁骨上淋巴结肿大等。,胃癌是目前常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤发病率和死亡率首位。手术切除是其主要的治疗手段。,手术
10、方式： 胃癌局部切除术、远端胃大部切除术(LADG)、近端胃大部切除术(LAPG)、全胃切除术(LAPG)，全胃、胰体尾、脾脏联合切除术等。,概念：应用腹腔镜技术来完成传统的胃癌根治术，它是外科医生将一种新技术与传统相结合的新技术,优势：如切口小，出血量少，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快，下床活动早，住院时间短，对机体免疫功能影响小，以及并发症发生率较低。,手术方式,分别取右上腹、左上腹0.5-1.0cm切口，置入腔镜阙卡。以强生超声刀,及钛夹，游离、处理血管，具体操作过程与开放手术大致相同，充分,游离胃，最后上腹正中行一5cm左右辅助切口，重建消化道。,手术的适应 1.肿瘤位于胃的中或下三分之一
11、。肿瘤没有穿透胃固有肌层。没有肉眼淋巴结转移，无远处转移。不适于内镜下粘膜切除和腹腔镜下胃局部切除术的 病变。,进展,日本外科医生在上世纪90年代初最早报道了腹腔镜技术在胃癌手术中的应用。随后欧美学者和许多日本学者开展了腹腔镜胃癌手术，其在病例选择上大多是早期胃癌病人，之后，人们也逐渐选择了进展期胃癌病人来施行腹腔镜胃癌根治术。日本已经开展500例以上进展期胃癌根治术，美国癌中心的最新统计结果腹腔镜胃癌根治术和开腹胃癌根治术的效果相同（5年生存率、无病生存率、肿瘤复发率均无差别）。,腹腔镜对于胃癌诊断和治疗作用,腹腔镜检查用于胃癌分期,尤其是判断有无腹腔内转移是极为有效的。T2N1以早的病例可
12、进行肿瘤的根治性手术对于晚期胃癌病人作为姑息性治疗手段。,腹腔镜胃癌手术适应症,肿瘤位于胃的中或下三分之一 肿瘤没有穿透胃固有肌层。 没有肉眼淋巴结转移，无远处转移不适于内镜下粘膜切除和腹腔镜 下胃局部切除术的病变,手术切口比较,腔镜切口,传统切口,相关知识,压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮，易发生在骨质凸出的部位。,相关知识,输血查对制度l查采血日期，血液有无凝血块或溶血。 2查输血单与血瓶签上供血者的姓名、血型，血瓶号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。3查患者床号、姓名。住院号及血型。 4输血前交叉配血报告必须经
13、二人核对无误后，方可执行。5输血完毕，应保留血袋，以备必要时送检。,相关知识,输血反应是指在输血过程中或结束后，因输入血液或其制品或所用输注用具而产生的不良反应。建议对有过敏史者在输注血液制品前半小时可口服抗组胺药或皮质激素；选择无过敏史的供应者，反复有过敏反应者可选择洗涤红细胞或冰冻红细胞、洗涤浓缩血小板，禁用血浆及血浆制品，去除白细胞或微聚物并不能防止过敏反应，因为血浆蛋白可透过滤器。,相关知识,不良反应的观察与治疗输血不良反应，按以下程序处理：立即停止输血，改输等渗盐水，维持静脉通道，首先报告值班医师或经治医师，及早采取相应检查和治疗措施。 若主要表现为寒颤、发热，而无血压下降，可能为发
14、热反应.可给解热镇静药，并作对症处理，如寒颤时保暖，发热时物理降温；,相关知识,若表现为荨麻疹、皮肤潮红发痒、一般无血压下降和发热者，可能为过敏反应，可给抗组织胺药和镇静药.大多数可以缓解，个别病例伴有呼吸困难、哮喘，喉头水肿、血压下降者(注意与循环过荷引起的肺水肿鉴别，后者颈静脉怒张，大量泡沫痰，病人多为幼儿或老年人，心肺功能不全)甚或过敏性休克者，按过敏性休克处理，必要时行喉插管或气管切开；,相关知识,若为肺水肿，则应立即停止输血输液.半坐位，四肢轮流扎止m带，吸氧，利尿.若症状来势凶险，腰痛(处于麻醉中可无明显腰痛)，血压急剧下降，或伴有手术创面广泛渗血，应疑及溶血反应或细菌污染反应.应
15、立即通知输血科，并报告医院输血管理委员会。迅速成立抢救和特护小组，同时抽取受血者和血袋内余血标本作离心观察札浆颜色、测定游离血红蛋白、复查血型、交叉配血试验、检测尿常规及血红蛋白、细菌涂片和细菌培养及药物敏感试验.以便快速诊断和及早救治.并密切注意观察和记录尿色和尿量，,相关知识,若随后出现葡萄酒色或酱油色血红蛋白尿.或报告有血型错误或血浆呈红色，应尽快采取抗休克和保护肾功能措施防止急性肾功能衰竭，必要时紧急换血：若报告血液涂片发现细菌，病人高热、有中毒性休克征象.应尽早采取抗休克措施和静脉滴注大剂量高效抗生素.病情严重者，可考虑换血。及时作好病案记录并妥善永久保存各种病案文书资料(尤其是输血
16、同意书、配血报告单及各种检查结果等)、,小结,腹腔镜胃癌根治术是一种较新的手术方式，腹腔镜手术用于治疗恶性肿瘤是对腹腔镜手术技术的挑战，同时也对护理工作提出了新的要求。要求护理人员加强相关专业知识的学习，术前充分做好病人的心理护理，重点做好皮肤及胃肠道准备。术后密切观察病人的生命体征和腹部情况，保持引流管的通畅，加强并发症的观察及护理。同时，注意腹腔镜胃肠道手术的特殊性，采取针对性的护理措施，保证病人康复。,content,护士长总结,针对该患者大家都提出了自己的意见和建议，胃癌患者都存在病程长，术后并发症多等特点，所以我们护理人员在护理过程中一定要加强防范各类安全隐患的发生，及加强沟通和保护措施：1、向患者及家属做好健康宣教，各类饮食种类；2、患者及家属文化程度较低，沟通接受能力较差，责任护士要加强心理护理积极与患者沟通，建立良好的护患关系，了解患者心理状态、掌握患者思想动态，取得家属的支持并及时解除疑虑。,护理问题及措施,The end,
