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1、.,运动系统慢性损伤,连云港市第一医院骨科 盛路新,.,目录,第一节 概论第二节慢性软组织损伤第三节 骨的慢性损伤第四节 软骨的慢性损伤第五节 其他,.,第一节,概 论,.,概 论,运动系统：骨、关节、肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑囊、血管、神经等。慢性损伤：反复的机械运动等损害。 原因：1、局部组织反复被使用 2、全身疾病紧张、痉挛 3、环境温度变化 4、长期、反复、持续的重复 5,、异常应力 6、急性-慢性临床常见，远较急性损伤更多,.,分 类,软组织的慢性损伤骨的慢性损伤软骨的慢性损伤周围神经卡压伤,.,临床特点（共性）,1、局部长期慢性疼痛，无明确外伤史2、局部压痛、包块；特有体征3、无急
2、性炎症表现4、过度活动史5、习惯与职业因素【注意】与感染类、破坏类疾病鉴别,.,治疗原则,病因治疗理疗、按摩非甾体药封闭治疗手术治疗【防治结合，去除病因，以防为主。】,.,局部封闭疗法,【目的】抑制炎症反应、促进损伤修复【药物】肾上腺皮质类固醇+局麻药【用法】局部注射： 1、激素0.5ml-1.0ml+局麻药1ml-2ml 2、7-10天注射一次 3、3-4次为一个疗程 4、最多不超过2疗程 5、疗程间间隔2周,.,局部封闭疗法,【适应症】最适用于腱鞘炎、滑囊炎、网球肘、腕管综合征等【禁忌症】高血压、糖尿病、消化道溃疡、感染【注意点】 1、注射部位要准确 2、药量不可过多，否则药物成为刺激物，
3、抑制纤维组织形成，组织变得脆弱 3、严格无菌操作,.,非甾体类抗炎药,水杨酸类的阿司匹林吲哚衍生物类的吲哚美辛（消炎痛）吡唑酮类的安乃近、保泰松2-芳基羧酸类的布洛芬（芬必得）、萘普生邻氨苯甲酸衍生物类的双氯芬酸（扶他林）昔康类的炎痛喜康其他类的萘丁美酮,.,非甾体类抗炎药药理作用,组织损伤、炎症或过敏化学物质的生成和释放 抑制 组织胺、缓激肽等 PG（PGE1、PGE2） NSAID1、作用于神经末梢致痛 协同 1、痛觉增敏2、扩张血管、毛细血管 2、体温调节点上移发热通透增加红、肿 红、肿、热、痛,.,非甾体药物副作用,胃肠道反应：消化不良、上腹胀、腹痛、腹泻、呕吐等，严重的可导致溃疡出血
4、穿孔死亡血糖变化【注意】非甾体药物引起的严重胃肠道损伤往往并无先兆症状，而且传统的抑酸药物对NSAID引起的胃肠道损伤没有预防作用,.,非甾体抗炎药的用药原则,短期使用交替使用减少胃肠刺激特异性/选择性COX2抑制剂（尼美舒利）,.,第二节,慢性软组织损伤,.,目 录,腰腿痛颈肩痛棘上、棘间韧带损伤,.,一、腰腿痛,腰腿痛是一组临床症状，治疗的关键是明确原因，作好鉴别诊断，并注意病人心理因素。,.,解剖生理,1. 腰骶椎生理屈度： 腰段前凸，骶段后凸， 腰骶段应力集中 容易退变，损伤,腰腿痛,.,解剖生理,2.脊柱结构复杂：,.,3：结构,.,3.椎间盘特点：4个同心圆层外层纤维环：致密的胶原
5、纤维层内层纤维环：纤维软骨移行区中央髓核:含水量丰富80,.,4：不同姿势腰间盘受力不同。以站立位100%。坐150%；立前屈位210%；坐前屈位270%；腰支具减30%。,.,椎间盘压力负荷的变化,.,5：病变,.,6：Denis三柱理论（掌握内容）,.,病因及分类,创伤炎症肿瘤先天性疾患见附表(p731),.,疼痛性质及压痛点,疼痛性质1，局部疼痛2，牵涉痛 或感应痛反射痛3，放射痛压痛点,.,治疗,非手术治疗1，卧床2，腰背肌锻炼3，牵引、理疗、推拿、按摩4，非甾体药手术治疗(诊断明确且保守无效),.,CT,.,MRI,.,二、颈肩痛,1，颈段脊柱由7个颈椎组成C1-2, 上颈椎C3-7
6、, 下颈椎，枢椎下C0, 枕骨,解剖生理概要,.,2，解剖结构上颈椎（C1-2）第一颈椎：寰椎（atlas）无椎体和棘突前后弓侧块支持头颅第二颈椎：枢椎（axis）椎体上方隆起形成齿状突齿状突与前弓构成寰齿关节,解剖生理概要,.,3，下颈椎 （C3-7）C3-7 具有典型脊椎结构侧块、横突孔内有椎动脉（颈椎不稳时影响椎动脉血供，颅内缺血）Luschka关节（钩椎关节）：增生时压迫椎动脉和神经根,解剖生理概要,.,矢状面椎管矢状径15mm以上,解剖生理概要4，颈项部神经结构复杂,.,解剖生理概要,横断面,各种退变发生时，椎管有效容积（储备空间）减少,.,解剖生理概要,颈椎活动灵活 头部屈伸：寰枕
7、关节 头部旋转：寰枢关节 颈部屈伸：下颈段 神经结构复杂，临床表现多样： 三个生理膨大：左右径 前后 径， 容易压迫 颈1-4神经前支组成颈丛 颈5-胸1脊神经前支组成臂丛,.,颈椎病的病因及分类,.,定义,颈椎间盘 和继发性椎间关节 退行性变颈椎先天性椎管狭窄（小于1516mm）脊髓、神经和血管受压损伤上述损害后而表现的相应症状和体征,.,病因,颈椎间盘退行性变：发生、发展的基本原因椎间盘退变，椎间隙狭窄关节囊、韧带松弛、脊柱稳定性下降骨赘形成，前纵和后纵韧带骨化脊髓、神经和血管受损钩椎关节附近骨质增生，可压迫椎动脉血流减少，可晕厥,.,病因,损伤急性损伤原已退变的颈椎和椎间盘损害加重诱发颈
8、椎病颈椎活动灵活，支撑头颅，极易损伤汽车追尾导致颈椎的过伸、过屈损伤慢性损伤已退变的颈椎，加速退变长时间的磨损和撕裂 不良的体位、工作姿势不良、不适当的体育活动,.,先天性（发育性）椎管狭窄颈椎管矢状径的绝对值14mm 正常1214mm 临界椎管1012mm 相对狭窄10mm 绝对狭窄,病因,.,分类,神经根型颈椎病脊髓型颈椎病交感型颈椎病椎动脉型颈椎病食道压迫型 （颈型）混合型（忽略）,.,1，神经根型颈椎病,发病率最高 为50%60%病因 单侧或双侧神经根受压引起椎间盘侧后方突出钩椎关节退变骨赘增生、肥大,.,临床表现：以痛为主颈肩痛，短期内加重，向上肢放射可有皮肤麻木、过敏等感觉异常上肢
9、肌力下降、手指不灵活姿势不当、突然牵撞，闪电样锐痛,神经根型颈椎病,.,体查：颈肌痉挛，头偏患侧颈肩部肌肉压痛上肢牵拉试验阳性（Eaton试验）：臂丛神经被牵张，刺激受压的神经根压头试验阳性（Spurling试验）：患者头后仰并偏向患侧，术者在头顶加压，出现颈痛,神经根型颈椎病,.,神经根型颈椎病,.,2，脊髓型颈椎病,发病率 1015%病因慢性椎间盘退变，突出椎体后缘骨赘后纵韧带钙化黄韧带肥厚,.,临床表现： 早期前方受压，表现为侧束、锥体束损害首先行走、持物不稳，步态异常，踩棉感肢体乏力，痉挛肢体麻木精细动作能力丧失（clumsy numb hands）体检：下肢阵挛（自下而上的上运动神经
10、原性瘫痪）Babinski 征阳性(动态) Hoffmans 征阳性非对称性出现则提示颈髓受损,脊髓型颈椎病,.,3，交感型颈椎病,病因：刺激或压迫椎旁交感神经节节后纤维症状 交感神经兴奋：头痛、头晕、有时伴有恶心、呕吐；视力模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛、血压升高，头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降交感神经抑制：头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓，血压下降及胃肠胀气等体征 单纯交感型者无明显的阳性体征,.,颈椎交感神经节,.,4，椎动脉型颈椎病,病因颈椎横突孔增生狭窄上关节突明显增生肥大椎间关节不稳，移位，牵拉椎动脉颈交感神经兴奋，反射性引起椎动脉痉
11、挛,.,椎动脉型颈椎病,症状眩晕：旋转性、浮动性、或摇晃性头痛：枕部、顶枕部；椎基底动脉供血不足而侧支循环代偿性扩张视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。猝倒：短暂的意识障碍。头部后仰或旋转时可诱发；体位改变后缓解体征 旋颈试验阳性：即头颅旋转可引起眩晕，这是本病重要特点,.,复合型颈椎病 其症状和体征基本上同其他类型的颈椎病，只是两种以上类型同时存在，表现更为复杂食管受压型颈椎病 主要由于颈椎间盘退变时引起前纵韧带及骨膜下的撕裂、出血、机化、钙化，以致最后骨刺的形成。 症状 主要表现为吞咽困难。 体征 X线片显示椎体前方有骨刺生成。钡餐吞 服透视可见清晰食道狭窄的部位和程度,.,放射学检查,在无
12、症状的人群中，50以上可见到颈椎X片的退变,退变颈椎病,.,颈椎生理曲度丢失,甚至后凸畸形椎间隙狭窄椎体前/后缘骨赘形成终板硬化带颈椎半脱位，序列不齐先天性发育性椎管狭窄,X线平片,放射学检查,.,CT 直视骨性结构最好的方法 单独CT 不能鉴别神经和软组织结构MRI 评价颈椎最常用，最先进的检查手段 优点:可观察椎体、椎间盘、蛛网膜下腔、神经根和脊髓通过不同技术条件，观察不同结构无创,放射学检查,.,椎间盘突出、骨赘形成,脊髓、神经根受压,颈椎病,.,诊断,临床表现放射学上检查与临床相一致,诊断不能单凭放射学检查！,.,脊髓型颈椎病鉴别诊断,外伤、肿瘤所致脊髓压迫的鉴别后纵韧带钙化（OPLL
13、）节段性或连续性 厚度超过颈椎椎管的30即可出现压迫症状肌萎缩侧索硬化症脊髓空洞症,.,神经根型颈椎病鉴别诊断,肩周炎、腕管综合征胸廓出口综合征、周围神经卡压先天畸形、外伤、肿瘤等原因压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现神经、血管症状肌萎缩型侧索硬化症：对称感觉正常、传导速度正常无神经根性疼痛颈椎神经根肿瘤,.,椎动脉型和交感神经型颈椎病鉴别诊断,能引起眩晕的疾病：美尼尔综合征冠状动脉供血不足锁骨下动脉缺血综合征,.,颈椎病的治疗,非手术治疗：减轻疼痛，改善功能颌枕带牵引：禁忌症脊髓型颈椎病颈托和围领：理疗,推拿按摩药物治疗等,.,手术治疗：前路及前外侧手术后路手术,颈椎病的治疗,.,前路手术,.,
14、后路手术,.,三、棘上、棘间韧带损伤,病因病理： 1、长期埋头弯腰工作 2、脊柱伤后不稳定 3、退变临床表现：1、局部疼痛有放射痛(局限) 2、无红肿（无炎症表现） 3、可有滑动感治疗：1、改变动作防止棘上，棘间韧带紧张 2、局封、制动 3、理疗 4、手术,.,.,第三节,骨的慢性损伤,.,病理,骨的慢性损伤包括： 1、因关节囊、韧带附着点的长期、过度牵拉，退变所表现的增生、肥大、骨赘形成等 2、骨的缺血坏死 3、应力集中引起的疲劳性骨折,.,临床常见病例,股骨头缺血（无菌性）坏死月骨、舟状骨缺血（无菌性）坏死距骨、跟骨缺血坏死行军骨折,.,一、疲劳骨折,第跖骨干、肋骨、腓骨远段（80%在足部
15、）病因病理： 1、慢性损伤、长途行军、长跑运动员 2、老年人骨质疏松 3、慢性病 反复咳嗽,.,临床： 1、局部症状 2、骨性隆起无反常活动、轻度软 组织肿胀 3、X-ray 4、ECT治疗：1、固定、制动 2、药物促进骨质生长 3、治疗原发病,.,二、月骨无菌性坏死,20-30岁青年人，Kienbock病病因：1、在近排腕骨中心，活动性大 2、血供差临床：1、起病缓慢、腕部肿胀 2、月骨区叩痛(+)，第掌骨头叩痛(+) 3、X-ray：骨密度增加，骨质疏松 4、ECT、核放射性浓聚治疗：1、固定，背伸20-30度位 2、月骨坏死 可功除，假体置换或融合,.,第四节,软骨的慢性损伤,.,目录,
16、髌骨软骨软化症胫骨结节骨软骨病股骨头骨软骨病,.,一、髌骨软骨软化症,髌骨软化症是指髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后相对应的股骨髁软骨面发生相同的病理变化，而形成的髌股关节骨关节病,.,病因,先天劳损营养不良（关节液营养）,.,临床表现,运动员多见，多发于青壮年患膝疼痛，下蹲、上下楼梯困难髌骨压痛，髌骨下方摩擦感,.,治疗,制动+股四头肌抗阻锻炼理疗、封闭、NSAIDs手术（关节置换）,.,二、胫骨结节骨软骨病,Osgood-Schlatter病胫骨结节是髌韧带的附着点，属于牵拉骨骺，约在16岁时该骨骺与胫骨近端骨骺融合，18岁时胫骨结节与胫骨近端骨化为一整体骨。
17、18岁以前，该处容易因为损伤等发生骨骺炎，甚至缺血、坏死，统称胫骨结节骨软骨病。病因主要为未骨化的骨骺被过度牵拉而撕裂,.,临床表现,好发于12-14岁男孩，单侧发病有剧烈运动史胫骨结节处疼痛、肿块，疼痛与活动有关体征：胫骨结节处隆起，压痛，伸膝抗阻力活动疼痛加重影像学检查：胫骨结节骨骺增大、撕裂、致密等，周围软组织肿胀,.,治疗,疾病具有自限性，但已发生的畸形不会改变减少跑、跳、踢等运动，症状就可以减轻理疗成年后如果还有未融合的骨骺而症状持续，可以手术钻孔+植骨融合,.,三、股骨头骨软骨病,股骨头骨骺缺血坏死，又名扁平髋、LeggCalvePerthes病成人股骨头缺血坏死不属于本病范畴,.
18、,病因及病理,病因不明，多数人认为与慢性损伤有关，部分人认为与关节囊内压力增高有关。病理过程：缺血期 软骨下骨细胞坏死 骨化中心停止生长 （但骺软骨仍可以通过滑液获得营养） 血供重建期新生血管从周围软组织长入坏死骨骺，形成新骨 愈合期新骨被吸收，由纤维肉芽组织替代 畸形残存期骨 吸收停止，畸形稳定,.,临床表现,好发于3-10岁，男:女=6:1，单侧发病髋部疼痛逐渐加重并出现跛行，程度与活动度有关体征：跛行、患肢肌肉萎缩、内收肌痉挛，晚期有患肢短缩，Thomas征阳性，患髋外展、后伸、内旋受限明显影像学特征：股骨头扁平，ECT有助于早期诊断（90%）,.,治疗,治疗目的： 1、保持一个比较理想
19、的解剖学和生物力学环境 2、预防血供重建期和愈合期股骨头变形治疗原则： 1、使股骨头完全包容在髋臼内 2、避免髋臼外上缘对股骨头产生局限性压应力 3、减轻对股骨头的压力 4、维持髋关节有良好的活动范围,.,治疗,保守手术 早诊断早治疗是关键！,.,第五节 其他,滑囊炎狭窄性腱鞘炎腱鞘囊肿肱骨外上髁炎粘连性肩关节囊炎,.,一、滑囊炎,滑囊：缓冲结构，外层是纤维结缔组织，内层为滑膜组织，囊内为滑液生理滑囊：每个人均有，多位于关节周围病理滑囊：后天因素形成，如内固定物（螺钉、克氏针）尾部长期摩擦局部引起,.,病因及病理,骨突出部位长期、持续、反复的摩擦和压迫是形成滑囊炎的主要原因： 1、坐骨结界滑囊
20、炎 2、髌前滑囊炎 3、足第一跖趾关节滑囊炎病理改变为：滑膜充血、水肿、增厚；囊壁纤维化；滑液增多等,.,临床表现,关节或骨突起部位圆形/椭圆形包块，缓慢长大伴压痛，无明确的病因。,.,治疗,慢性损伤性滑囊炎，经穿刺抽吸囊内容物后注入醋酸强的松龙，加压包扎有骨的畸形突起，应该切除有继发感染，清创引流改变不适当的工作姿势，穿松软的鞋子等,.,二、狭窄性腱鞘炎,.,病 因,手指长期快速活动，如织毛衣女工接线头、管弦乐的练习与演奏手指长期用力活动，如写字、洗衣文稿、打字机操作先天肌腱异常、产后体弱等,.,临床表现,弹响指 1、发病部位以中环指最多，示、拇指次之 2、起病缓慢，初期为晨僵，活动后缓解；
21、逐渐出现弹响并疼痛；严重时屈曲不敢活动 3、诉痛在近指间关节，查在远侧掌横纹处触及痛性结节，可随患指活动而上下移动桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 1、腕关节桡侧疼痛，逐渐加重，无力提物 2、桡骨茎突处局限性压痛 3、Finkelstein试验阳性,.,治疗,局封手术小儿先天性狭窄性腱鞘炎往往需要手术治疗,.,三、腱鞘囊肿,病因不明，命名尚不统一可能原因：慢性损伤使滑膜腔内滑液增多而形成囊性疝出；或结缔组织粘液退变手足小关节处的滑液囊疝及发生于肌腱的腱鞘囊肿统称腱鞘囊肿大关节处的滑液囊疝另有名称，如腘窝囊肿（Baker囊肿）等,.,临床表现,女性、青少年好发临床： 1、足背、腕背发生率高，无明显诱因的局部
22、包块。 2、缓慢长大、张力大、实质性感觉。疑为骨性包块。 3、穿刺为透明胶状物体。治疗： 1、按破、挤破2、穿刺3、手术,.,四、肱骨外上髁炎（网球肘）,.,病因及病理： 1、伸肌总腱起点反复伸，内外旋慢性损伤某些 职业。 2、平时不锻炼肌肉软弱无力。 3、急性损伤。 4、发生肱骨外上髁的尖部慢性炎症变化（肌筋 膜炎）。 肱骨外上髁与桡骨 关节滑膜炎。,.,临床表现： 1、职业工种 2、局限压痛 3、Mills征治疗： 1、限制腕关节活动 制动 2、封闭 3 、减少牵张压力 护肘 4、手术治疗,.,五、粘连性肩关节囊炎（肩周炎）,.,病因： 1、50岁以上的中老年人软组织退变 2、长期过度活动 3、上肢外伤固定太久 4、急性损伤后，治疗不当 5、牵涉痛导致病理： 1、肌腱和肌肉炎 2、滑囊 三角肌下滑囊 肩峰下滑囊 喙突下滑囊 3、关节囊,.,临床： 1、女多于男，左多于右 2、始于局部，扩展全身 3、肩关节各方向活动受限诊断及鉴别诊断：需要与肩袖损伤、肩峰下撞击综合征、肩关节不稳、颈椎病及其他疾病相鉴别治疗： 1、自愈 功能锻炼的重要性 不痛为限 2、理疗、按摩 3、封闭 痛点局限 4、消炎镇痛类药物 5、对原发病的治疗 肩外因素,.,
