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1、护理查房,消化内科宋亚宁,消化性溃疡的护理,查房目的,1.熟悉病因检查诊断治疗2.掌握病情观察，并发症及护理等,病人情况,肖卫华 男 39岁 汉族 陕西人 2015年8月6日入院 主诉：腹胀10天。诊断：慢性乙型肝炎，消化性溃疡,10天前无明显诱因出现腹胀，剑突下为主，无腹痛，无恶心、呕吐、无反酸、嗳气，无乏力，无腹泻、便秘。就诊于“铁一局医院”后行胃镜示：（1）贲门口隆起病变(建议超声内镜进 步检查) （2）胃溃疡性质待定 （3）胃镜下止血治疗(钛夹2枚)，取(胃窦)病理活检示：粘膜慢性活动性炎伴局灶腺体轻度増生，HP+；考虑“1.慢性乙型肝炎2.消化性溃疡”，给予住院治疗后好转出院(具体不
2、详)。后规律口服“替硝唑 0.5g 1片 bid，兰索拉唑 30mg 1片 qd，阿莫西林1.0g 2粒 bid，胶体果胶铋 150mg 3粒 tid ”等药物抗幽门螺杆菌治疗，腹胀未再发作。今为求进一步诊治入我院，门诊以“慢性肝炎 消化性渍荡”之诊断入我科。发病以来，神志清楚，精神可，饮食及夜休可，大小便正常，体重末见明显变化。,现病史,既往史：否认肝炎、结核、症疾病史，否认高血压、心脏病虫，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于陕西省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、
3、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟史加余年约40-60支/天，饮酒史20余年 约5两-8两/天。20岁结婚，育有2女，均体健。无冶游史。家族史：父亲匕故，曾患有“肺癌”，母亲健在。否认其他家族性遗传病史。,体 格 检 查,体 格 检 查,查体：T：36.5，P：72次/分，R：18次/分，BP：110/60mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，神志清，查体合作。全身皮肤无黃染，未见皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、包块，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清洗，未闻及干、湿性啰音及胸
4、膜摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。关节活动自如，双下肢无水肿。,病程记录,8月6日 肖卫华，男，39岁。以“腹胀10天”之主诉入院。病例特点：10天前无明显诱因出现腹胀，剑突下为主，无腹痛，无恶心、哒吐，无反酸、暖气无乏力，无腹泻、便秘。今为求进一步诊治入我院，门诊以“慢性肝炎消化性渍痛”之诊断入我科。发病以来，神志清楚，精神可，饮食及夜休可，大小便王常，体重未见明显变化。 査体：心、胸部查体阴性，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。双下肢无水肿； 诊疗计划，积极完善血尿粪常规、肝肾功、电解质、传染指标、乙肝DNA定量、上腹部CT
5、平扫等相关检查，及时评估病情，暂给予抑酸、保肝等对症支持治疗。2. 8月7日 患者未诉腹胀等特殊不适，余一般情况可。 辅助检查：HBV-DNA:乙型肝炎病毒DNA定量2.02E+007IU/mL，传染指标；乙肝核心抗体I1.03s/co、乙肝e抗原1136.437s/co、乙肝表面抗原定量1933.37IU/mL，凝血六项：凝血酶原时问14.30秒，肿瘤标志物：甲胎蛋白15.64ng/mL、糖类抗原19945.440/mL、糖类抗原72410.08U/mL.、神经元特异性烯醇化酶测定17.17ng/ml,，肝功：谷両转氨酶78.50U/L、谷草转氨酶59.90U/L，肾功、电解质、血尿粪常规未
6、见明显异常。胸部X线：两肺纹理増重，心膈未见异常。三线和水祥主任医师、二线贾皑副主任医师查看病人后示：1.根据现病史及各项化验检查，考虑目前诊断；2.根据各顶化验检查，需进行长期抗病毒治疗，缓解病情发展，告知患者及家属长期服用药物可能出现的副反应及并发症，表示暂缓治疗，考虑后再决定 3.余治疗同前,遵嘱执行。,3 8月8日 患者无腹胀、腹痛，无恶心、一般情况良好。 查体：神志清，精神可。心脏、胸部查体未见明显异常。休腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳埔，腹部无包块。双肢无水肿。辅助检查：上腹部CT平扫：1.肝实质密度均匀性减低，脾脏稍大；符合慢性肝病征象；2.右肺下叶钙化灶。二线贾
7、皑副主任医师查看病人后示：患者现病情稳定，尽快安排抗病毒治疗，继续给予抑酸、保肝等对症支持治疗。遵嘱执行。4 8月11日 患者腹胀明显缓解，无恶心、哒吐，无腹痛等。査体：心脏、胸部查体阴性。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。双下肢无水肿。三线和水祥主任医师、二线贾皑副主任医师查看病人后示：（1）根据患者现病史及辅助检查，现诊断明确，为：1.慢性乙型肝炎2.消化性渍疡 3、脂肪肝；（2）现病情平稳，可安排今日出院。出院评估：一般情况可，病情稳定。嘱出院后：1.注意休息，清淡饮食；2.继续按原方案服用保护胃黏膜药物1月，停药1月后门诊复查幽门螺杆菌检查；3.消化性渍病控
8、制后可予干拢素抗病毒治疗；4、如有不适及时随诊。遵嘱执行。,病程记录,病程记录,出院小结8月11日 肖卫华 男以“腹胀10天”之主诉入院。查体：胸骨无压痛，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性哆音及胸膜摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹都柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。双下肢无水肿。入院诊断：1.慢性乙型肝炎 2，消化性溃疡3、脂肪肝。 胸部X线：两肺纹理増重，心膈未见异常。心电图：窦缓。上腹部CT平扫：1.肝实质密度均匀性减低，胛脏稍大；符合慢性肝病征象；2.右肺下叶钙化灶。 入院后给予抑酸、保肝等对症支持治疗后好转出院。出院时情况：无腹帐、腹痛，无恶心、呕吐，一般情况良好。查体
9、：神志清，精神可。心脏、胸部査体未见明显异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。双下肢无水肿。出院诊断：1.慢性乙型肝炎 2.消化性溃疡 3.脂肪肝。出院医嘱：1.注意休息，清淡饮食；2，继续按原方案服用保护胃黏膜药物1月，停药1月后门诊复查幽门螺杆菌检查；3.消化性溃疡控制后可予干抚素抗病毒治疗；4.如有不适及时随诊。,概念,消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡。溃疡的形成均与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡。 GU-胃溃疡 DU-十二指肠溃疡 DU和GU共同点：慢性、周期性、节律性疼痛 男多于女，秋冬季好发。,致
10、病因素,幽门螺杆菌削弱黏膜屏障保护作用药物：阿司匹林/吲哚美辛胃酸分泌过多：胃泌素瘤其他：遗传因素：DUGU，O型血 应激因素：严重创伤，烧伤， 心理因素：精神紧张，A型性格 不良饮食习惯：吸烟，饮食不规律，暴饮暴食,发病机制,溃疡病的发病原因和机理比较复杂，概括说是对胃、十二指肠粘膜的保护因素和损害因素失衡所致 。防御保护因素：粘液分泌、胃粘膜屏障完整性、丰富的粘膜血流和上皮细胞的再生等。损坏攻击因素：胃酸和胃蛋白酶的消化作用，胆盐、胰酶和药物等,消化性溃疡发病机制 -天平学说,正常状态,消化性溃疡,Hp致溃疡机制 - “漏屋顶学说”,临床表现,1、症状评估：上腹痛 疼痛的性质有钝痛、胀痛、
11、烧灼痛、 饥饿痛、剧痛等 上腹痛的特点 1.慢性过程 2.周期性 3.节律性 DU 餐后13h痛 空腹痛 夜间痛 进餐缓解 疼痛进食缓解 GU 餐后1/2-1h痛 餐前消失 餐后又痛 进食疼痛缓解 其他症状 嗳气 反酸 厌食等 有并发症时 症状可不典型2、护理体检：上腹部剑突下正中 偏左或偏右有固定而局限的压痛,分类及病理,胃溃疡 十二指肠溃疡 （gastric ulcer GU） （duodenal ulcer DU）部位 胃窦小弯 十二指肠球部 大小 2.5cm 1.0cm 年龄 年龄较大，比DU晚10年 好发于青壮年 发病率 少见 约1：3 多见 疼痛特点 进食-疼痛-缓解 疼痛-进食缓
12、解,并发症,1、出血：消化性溃疡是上消化道出血的最常见原因， 出血量与侵蚀血管大小呈正相关； 一般出血5070ml以上即可出现黑粪， 胃内积血量达250300ml时可引起呕血， 达到400500ml以上可出现头晕、心悸、乏力等 超过1000ml时，就有周围循环障碍，发生眩晕、出 汗血压下降和心率加速等。2、穿孔：常突然出现剧烈腹痛，呈持续性，由上腹逐渐延及全腹；触及板状腹、压痛和反跳痛，叩肝浊音界缩小或消失、肠鸣音减弱或消失等；X线见膈下游离气体。,并发症,3、幽门梗阻：以DU多见，表现为上腹饱胀不适和呕吐酸酵宿食，以餐后为甚、吐后减轻；体检时可见胃型和胃蠕动波，清晨空腹时检查胃内有振水音以及
13、抽出胃液量200ml4 、癌变：胃溃疡癌变至今仍是个争论的问题。一般估计，胃溃疡癌变的发生率不过2%3%，但十二指肠球部溃疡并不引起癌变。,C13或C14-尿素呼气试验,辅助检查,幽门螺杆菌检测,X线钡餐检查： 直接影象 龛影 钡悬液填充溃疡的凹陷部分所造成,辅助检查,胃镜 -诊断价值,十二指肠球部溃疡A1期,胃角溃疡A2期,目的：消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发 、 避免并发症 一般治疗：生活有规律，劳逸结合，饮食易消化， 避免刺激性食物，戒烟酒和对胃有刺激性药物药物治疗： （一）根除幽门螺杆菌 （二）抗酸治疗： 1.H2受体拮抗剂， 2.质子泵抑制剂 ， 3.其他的抗酸药 （三）
14、黏膜保护剂： 1. 胶体次枸橼酸铋，2.前列腺素,治疗,1. 根除Hp治疗,PPI和胶体铋+二种抗生素,2. 抑制胃酸分泌药物,碱性抗酸药H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂, 抗酸药,药理作用： 快速中和胃酸，缓解疼痛 降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合 促进内源性前列腺素合成常用药物： 安达 达喜,（2） H2受体拮抗剂(H2RA),药 物 抑酸强度 用 法 西咪替丁 1 800mg bid， 雷尼替丁 4 - 10 300mg bid ，法莫替丁 20 - 50 20mg bid ，,H2RA主要通过选择性竞争结合H2受体，使壁细胞泌酸减少。,（3）质子泵抑制剂（PPI）,奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑
15、 雷贝拉唑 埃索美拉唑,PPI作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+-ATP酶，是其不可逆失活,3.保护胃粘膜药物,（1） 枸橼酸铋钾（CBS）,机 理：覆盖于溃疡表面 促进PGE合成及HCO3-分泌 吸附表皮生长因子 杀灭Hp用法：120mg qid 餐前和睡前服，疗程4-8周副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒,3.保护胃粘膜药物,（2）前列腺素 PGE：米索前列醇,机 理： 抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌 促进上皮细胞DNA合成 增加粘膜血流 用 法： 200mg qid 疗程4-8周副作用：腹痛、腹泻，可引起子宫收缩，孕妇禁用,1.病人自诉腹痛减轻或消失 2.病人能
16、够叙述导致失眠的原因及预防措施 3.病人焦虑和压力减轻 4.病人能说出消化性溃疡的预防、保健知识；主动避免诱因,护理目标,1.疼痛 上腹痛 与胃、十二指肠溃疡有关。2.睡眠型态紊乱 与十二指肠溃疡引起夜间疼痛有关。3.焦虑 与病情反复发作、出现并发症、手术危险性的担忧有关。4.知识缺乏 缺乏相关自我护理和防治知识5.潜在并发症 上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻。,护理诊断（问题）,（一）生活护理 1.指导休息与活动（1）精神休息，保持良好的心态，避免精神过度或持续紧张。 （2）体力休息的程度要依病情而定。 （3）疾病处于急性进展阶段，病情重、腹痛剧烈者，病人卧床休息几天至12周。（4）每日保证
17、充足的睡眠时间。（5）长时间的脑力劳动后要适当活动,护理措施,（二）缓解躯体不适1.注意观察病人是否有出血征象，监测脉搏、呼吸、血压及神志改变等，观察腹部疼痛的部位、性质、程度、持续时间、疼痛与饮食的关系，观察有无呕吐、呕吐物的颜色、量、性质、次数及气味等 2. 疼痛：卧床休息，适当活动；建立规律的生活习惯3. 遵嘱用药，减少胃酸分泌，减轻炎性水肿，缓解腹痛,护理措施,护理措施,（三）治疗配合 1.用药护理（1）H2受体拮抗剂：西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁 进餐时与食物同服或睡前服用 （2）质子泵阻滞剂：奥美拉唑 头晕，忌用于开车等须集中注意力的工作 （3）杀灭Hp的抗菌药 ：阿莫西林，甲硝唑
18、（2周以上）（4）胶体铋： 服药后30分内应禁食尤应禁牛奶 ，可致黑便， 便秘 （5）抗酸药：氢氧化铝凝胶 餐后12h服 （6）抗胆碱能药 ：阿托品饭前30分和睡前服， 禁用于：青光眼，幽门梗阻，前列腺肥大,（三）治疗配合2.并发症护理1）出血：若病人大出血，有呕血和黑便，立即通知医生，嘱病人绝对卧床休息；及时抽血做血型、交叉合血、备血等；遵医嘱给予止血药物；积极配合医生进行内镜下止血、手术或介入治疗止血等；呕血后立即作口腔护理，清出血迹和呕吐物；密切监测脉搏、呼吸、血压、神志改变及尿量等；禁食2448h后如出血停止，可给予营养丰富、易消化、无刺激性流质、半流质或软食，少量多餐，逐步过渡到正常
19、饮食等。,护理措施,（三）治疗配合 2.并发症护理 2）穿孔： 禁食； 放置胃管抽吸引流胃内容物作胃肠减压； 做好各项术前准备工作，迅速建立静脉通路等 3）幽门梗阻： 轻者可进食流质饮食；重者则需禁食； 插入胃管进行胃肠减压； 观察病人呕吐物的量、性质、气味，准确记录出入液量，并注意监测电解质变化； 若上述治疗后仍无缓解应做好手术准备。,护理措施,（四）心理护理1.护士应关心病人，要经常与病人接触、交谈。2.应加强与病人沟通，鼓励病人提出有关疾病的问题。3.要指导病人学习松弛技巧，适当参加文艺、体育活动，使病人保持乐观情绪。4.当病人出现腹痛、呕吐、出血等症状时，护士要及时、敏捷、有序地执行医嘱，同时应多守护病人给予安慰。,护理措施,1.病人上腹疼痛逐渐减轻或消失 2.病人睡眠时间保持68小时 3.病人保持情绪稳定 4.病人已知自我护理知识，及时去除 诱因,护理评价,1.向病人解释保持良好心理状态的好处。2.指导病人合理膳食，养成科学进食的习惯。 3.帮助病人建立良好的作息制度。 4.避免应用使溃疡加重或复发的药物。 5.向病人及家属宣讲消化性溃疡的基本知识。6.指导病人按医嘱服药，定期门诊复查,健康教育,谢谢,
