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1、中国儿童慢咳指南,广州市妇女儿童医疗中心呼吸科印根权,内 容,慢性咳嗽概述,慢性咳嗽患儿占儿童呼吸专科门诊病人的以上儿童慢性咳嗽是世界性问题 , 欧洲 ，新加坡 ，美国 : ，澳大利亚儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行).，中国,概 述,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行),中华医学会儿科学分会呼吸学组个解读：纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程董宗祈儿童慢性咳嗽与哮喘洪建国小儿慢性咳嗽诊治中的若干问题陈志敏少见的慢性咳嗽的病因赵顺英辅助检查在儿童慢性咳嗽中的诊断价值邓力，印根权,中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究中华儿科杂志，()中国儿童慢性咳嗽的治疗现状中华儿科杂志，（）述评：中国儿童慢性咳嗽诊治之
2、我见中华儿科杂志，（）中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（版）中华儿科杂志，（）,概 述,定义,按病程定义：急性咳嗽：周迁延性咳嗽：周慢性咳嗽：咳嗽症状持续周临床资料显示：呼吸道感染后咳嗽的持续时间一般不超过天平均周， 周,分类,特异性咳嗽：咳嗽是某些诊断明确的疾病症状之一如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常、百日咳、肺结核、慢性肺部疾病及先心病、支气管扩张、肺含铁血黄素沉着症等非特异性咳嗽咳嗽为主要或惟一表现，胸线片未见异常的慢性咳嗽 目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽 又称“狭义的慢性咳嗽”,非特异性咳嗽,上气道咳嗽综合征（）感染后咳嗽（）咳嗽变异性哮喘（）胃食管反流性咳嗽（）心因性
3、咳嗽 非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎（）过敏性咳嗽（）其他病因,中国儿童慢咳病因构成比多中心研究,中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志，,中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 中华儿科杂志 (),儿童慢性咳嗽的病因年龄特点,内 容,咳嗽变异性哮喘（）,咳嗽周夜间、清晨多发无感染征象支气管扩张剂治疗有效肺功能正常，激发试验阳性过敏史、家族史，过敏原除外其他。,持续咳嗽周有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎）咳嗽以晨起或体位变化时为甚鼻塞、流涕、咽干、异物感、反复清咽咽后壁滤泡明显增生，或见黏液样或脓性分泌物附着,上气道咳嗽综合征（),鼻窦炎影像,鼻窦炎特征性改变：鼻窦片显示鼻
4、黏膜增厚或窦腔内有气液平或模糊不透明,小儿鼻窦发育不完善：上颌窦、筛窦出生时已存在但很小额窦、蝶窦岁才出现结构不清楚结果的解释在儿童尤其岁以下小儿需慎重单凭影像学容易造成“鼻窦炎” 诊断过度,感染后咳嗽（）,急性呼吸道感染后，咳嗽周可能机制：气道上皮完整性受到破坏纤毛柱状上皮细胞：鳞状化生持续的气道炎症伴一过性气道高反应性,感染后咳嗽（）,临床特征：呼吸道感染史刺激性干咳，少量白色黏痰胸片正常肺功能正常,或一过性气道高反应性表现自限排他诊断咳嗽周其他。,胃食管反流性咳嗽（）,婴幼儿期一种生理现象：胃食管反流()健康婴儿，个月高峰，岁时多自然缓解临床特征：阵发性咳嗽，最好发时相在夜间咳嗽也可在进
5、食后加剧食管下端值监测呈阳性除外其他原因引起的慢性咳嗽,心因性咳嗽,见于年长儿日间咳嗽为主，特征性的雁叫样咳或犬吠样咳不伴器质性疾病，需除外其他原因专注于某事、休息时咳嗽消失，常伴焦虑,血管紧张素转换酶抑制剂()其机制可能与缓激肤、前列腺素、物质分泌等有关肾上腺素受体阻断剂如心得安等引起气道高反应性特征：慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重停药可使咳嗽明显减轻乃至消失,药物诱发,耳源性咳嗽,的人群具有迷走神经耳支(神经)中耳病变，迷走神经受刺激儿童慢性咳嗽少见原因,需要鉴别的特异性咳嗽病因,一、先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是岁以内先天性食管气管瘘先天性血管畸形压迫气管喉气管支气管软化和或
6、狭窄支气管肺囊肿原发性纤毛运动障碍胚胎源性纵隔肿瘤等,二、异物吸入,岁幼儿慢性咳嗽的重要原因易漏诊：的儿童异物吸入时无目击者的儿童异物吸入后周以上才就诊异物进入小支气管以下，可以无咳嗽，即进入“沉默区”疑诊：一过性屏气后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，也要怀疑异物吸入呼气相胸片：提高诊断率表现：刺激性干咳，继发感染后咳嗽转为有痰后果：异物未能及时清除可导致永久的气道损害,三、特定病原引起的呼吸道感染,百日咳杆菌百日咳被严重低估尚未接种的月龄以下疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童）结核杆菌病毒支原体衣原体,四、迁延性细菌性支气管炎（）,由细菌引起的支气管内膜持续的感染流感嗜血杆
7、菌（尤其是未分型）肺炎链球菌极少有杆菌引起曾用名：化脓性支气管炎、迁延性支气管炎、支气管扩张前期细菌在气道中形成生物被膜气道的粘液纤毛清除功能障碍全身免疫功能功能缺陷气道畸形、软化引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽,临床特征和诊断线索,湿性（有痰）咳嗽持续周：支气管壁增厚和疑似支气管扩张抗菌药物治疗周以上咳嗽可以明显好转检查升高和细菌培养阳性除外其他原因引起的慢性咳嗽,非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎,慢咳病因构成比研究报告中仅占, 与国内儿科诱导痰技术和嗜酸粒细胞技术尚没有普及有关（国外报道成人）特征：刺激性咳嗽周胸线片正常，肺通气功能正常，且无气道高反应性痰液中嗜酸粒细胞相对百分数支气管舒张剂治
8、疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效除外其他原因引起的慢性咳嗽,中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志，,过敏性变应性咳嗽（ ，）,具有特应性体质，抗组胺药、激素有效，非、特征：咳嗽持续周，呈刺激性干咳肺通气功能正常，支气管激发试验阴性咳嗽感受器敏感性增高有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总和（或）特异性升高除外其他原因引起的慢性咳嗽,内 容,常用辅助诊断措施,胸部平片或鼻腔镜鼻窦平片或食道测定肺功能、支气管扩张或激发试验纤支镜心脏彩超过敏原皮肤试验，血清,诊断程序,找病因：慢性咳嗽只是一个症状诊断程序：简单到复杂常见病到少见病诊断性治疗：原则：无明确病因提示顺序：,上气道
9、咳嗽综合征（）,咳嗽变异性哮喘（）,感染后咳嗽（）,内 容,原 则,病因治疗经验治疗：病因不明者关注与重视患儿父母的期望镇咳药物不宜应用于婴儿非那根不能用于岁以下儿童去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素治疗后随访和再评估即：、,常见慢性咳嗽的处理方法,治疗,一般治疗：避免接触过敏原，改善环境：勤洗手、大气污染、烟雾、尘螨护理营养锻炼微信：“有一种冷，叫妈妈觉得你冷”要得小儿四时安，常带三分饥和寒全身干爽无汗，手心脚心热，护好肚子试验性治疗，咳嗽缓解口服或使用透皮吸收型受体激动剂作诊断性治疗明确，则按哮喘长期规范治疗或或，疗程至少,的治疗,过敏性鼻炎抗组胺、鼻喷糖皮质激素或联合鼻
10、黏膜减充血剂、鼻窦炎抗菌药物疗程至少辅以鼻粘膜减充血剂或祛痰药物腺样体肥大轻中度可先予鼻喷糖皮质激素，治疗个月并观察等待，无效可采取手术治疗, . , , ().,感染后咳嗽,清除原发感染有自限性，可观察和对症治疗症状严重者可考虑口服或护理营养锻炼,主张使用受体拮抗剂西咪替丁和胃动力药如多潘立酮年长儿可使用质子泵抑制剂。改变体位：取半卧位或俯卧前倾度改变食物性状，少量多餐,的治疗,药物治疗，疗程周：阿莫西林或第代以上头孢菌素或阿奇霉素口服药物治疗支气管舒张剂治疗无效或口服激素治疗有效药物治疗使用抗组胺药、糖皮质激素,其他常见病因治疗原则,非药物治疗,控制环境：避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境鼻
11、窦炎：鼻腔灌洗胃食管反流：体位、食物性状、少量多餐异物：及时取异物停药：药物诱发的咳嗽心理疗法：心因性咳嗽接种疫苗避免反复受凉、多饮水,. . , .,多饮水,清除尘螨,烫或冻：周用水烫洗孩子的衣服、被子、被单、被罩、床单、枕头、枕套，甚至窗帘布、玩具（烘干、烫分钟）（冻过夜）移：移除床垫、沙发垫（或年更换），让孩子睡硬板床，铺垫被子，而且被子周需要清洗或者太阳暴晒，边晒边拍打出灰尘清：清除家中所有的毛绒绒玩具、毛毯、地毯和有毛的布艺品等除：周大扫除，清理家中死角，包括床底、沙发底、冰箱后面，桌子家具用湿布擦拭， 周清洗空调滤网，每年清洗一次空调,月不晒被万螨虫陪你睡,有一种冷，叫你妈觉得你冷
12、,早晨送孩子上学，看到一群小学生，有穿长袖的，有穿薄秋装的，还有穿短袖的，其中有个小姑娘鹤立鸡群地穿着羽绒服。有个小男生问她为什么，只见她度仰望天空幽幽地说：“有一种冷，叫你妈觉得你冷。”,儿童哮喘的长期治疗方案,儿童哮喘的长期治疗方案,呼吸流量时间曲线,(),儿童的年龄越小，潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少,雾化吸入注意事项,定期消毒雾化器，避免污染和交叉感染支气管痉挛严重时，避免超剂量使用受体激动剂，以防发生严重心律失常少数出现“治疗矛盾现象”药液低渗防腐剂诱发气雾温度过低或对药液过敏对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入；,油性制剂也不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺炎使用氧气驱动雾化，注意用氧安全雾化前半小时尽量不进食，避免气雾刺激引起呕吐吸药前不能涂抹油性面膏吸药后立即清洗脸部密闭式面罩安静状态下吸入,婴儿和幼童的呼吸波形,Nikander, 1997,50,0,-50,30,0,-30,30,0,-40,Time (seconds),12 years,2 years,20 months,crying,sobbing,Flow (l/min),哭闹情况下，影响儿童雾化吸入量，故吸入药物不需减量,
