食管癌专题讲座课件.ppt

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1、食 管 癌,概 述,概述,食管癌在我国是常见病。据史书记载，二千多年前称此病为“噎膈”。秦汉时代对其病因已有描述。国外医书记载最早在2世纪到19世纪后对食管癌的报道文章日渐增多。,食管部分切除始于18 71年 Billroth，他切除了狗的颈段食管并作吻合术成功，当时他提出人类食管癌切除的可能性。,Czerny于 18 7 7年首次为51岁女性病人切除颈段食管癌，并利用食管远侧造瘘口进食。至1940年的60年间各国学者曾试用了各种不同的手术方法，以提高食管癌手术成功率和降低手术死亡率，但由于当时各种条件的限制，食管癌及贲门癌切除成功的病人不到50例，手术死亡率在半数以上。,193 8年以左胸切

2、除食管癌并在胸内行食管胃吻合术，这种方法较之以前各种方法都具有较多的优越性，很快被各国学者所采用。又加麻醉，输血、抗生素及外科技术的较大进步，根据国外较大几组病例报告统计，手术死亡率为 103O，切除率为4070，术后5年生存率均在20左右。,关于食管癌切除后的食管重建问题，主要采用肠管及胃代替。Kelling于 1911年首先采用结肠移植重建食管，由于结肠比空肠的血运好、成功机会多，近年已被广泛应用，而食管空肠吻合术目前则有被放弃的趋势。在各种手术方法中应用最多的是食管胃吻合术，因为相对来说手术较简单。一般多是胸腔内主动脉弓平面下方或上方作食管胃吻合，也可以将胃提到颈部作食管胃吻合术。,由于

3、食管癌及贲门癌就诊者绝大部分是晚期病例、能够进行手术者为数甚少，而且外科远期疗效还不能令人满意。今后除了高发地区广泛开展大面积普查，早期发现，早期诊断，早期治疗外，应积极研究进行外科、放射、化学药物及中医中药综合治疗，扩大外科治疗范围，提高术后远期疗效是我们继续奋斗的方向。,流行病学,食管癌分布于世界各地，但在不同的国家和在一个国家里的不同地区发病情况差别悬殊，可相差100200倍以上。我国是世界上食管癌高发区，据19741976年全国恶性肿瘤死亡回顾调查统计。其死亡率16.7 010万。食管癌死亡占全国恶性肿瘤死亡的 21.8，仅次于胃癌居第2位。其中河南省食管癌死亡占全国总癌死亡的40.5

4、5，平均每年死亡25000人。我国食管癌高发区分布在太行山区、四川盆地、川西北，闽奥地区以及鄂、鲁、苏、陕、甘、内蒙古、新疆等省的部分地区。年平均死亡率在10010万以上的县市有19个，最高是河北省的邯郸市和磁县，山西省的阳城和林县，在这些高发区食管瘤死亡人数占总死亡数的12-20。,我国各省、市自治区食管癌的中国调整死亡率依次排列，以河南省为最高，其次是江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北，以上 8省死亡率显著高于全国平均水平，四川省与全国平均相当，其余20个省、市、自治区（除台湾省未统计，均低于全国平均水平。食管癌死亡率最低者为云南省。,食管癌的发病在性别的差异上，一般男多于女，国内外

5、大致相同。我国性别比例20：1，高发区男女比例差别小，低发区差别大，我国华北太行山高发区性别比例为 1.6：1，新疆低发区男女比例为50：1，但也有少数地区女多于男者。,食管癌的发病在各年龄组差别很大。35岁以前死亡率很低，35岁以后随年龄增加其死亡率迅速上升。我国男女平均死亡年龄为6349岁，80发病在50岁以后，在高发年龄组占总癌死亡的30，为第1死因,国内外资料均证明，不同的民族食管癌的发病率差别很大。如美国的非白种人3564岁男性的食管癌发病率高于白种人，前者为后者的 31倍。 另外，居民从高发区移到低发区，仍保持原来高水平。如移居到美国的中国人，食管癌死亡率第一代男性为美国白种人的2

6、94倍，在美国出生的第2代为191倍，旅居新加坡的华侨食管癌的发病率比当地人高的多。食管癌病发区河南林县迁居到山西黎城县的居民，至今已定居2至3代，食管癌死亡率仍高于当地居民5.786倍。这些发病率的差别，可能与各民族的不同生活习惯和遗传易感性有一定关系。,病因,关于食管癌的发病因素，近年来有许多深入地调查研究及实验室观察，但尚无公认的结论，一般认为下列因素是主要的。,1亚硝胺类化合物 国内外对这类化合物与癌的关系做了大量的研究。已肯定亚硝胺类化合物有很强的致癌作用。对称亚硝胺主要引起肝脏肿瘤，不对称亚硝胺主要引起食管癌和咽癌，、亚硝胺进入人体内的途径虽然不同，但可引起同一种肿瘤，说明亚硝胺有

7、强烈的器官选择性，亚硝胺还可以通过胎盘引起子代动物的肿瘤，当然它的致癌性也受到接受方式、剂量、生活环境和动物种类的影响。 近年来为抑制亚硝胺致癌作用，国内外实验证明，鱼肝油、干酵母、核黄素、维生素C、维生素A、胱胺酸等能阻断胺类的亚硝基化和抑制致癌作用，已在我国某些食管癌高发区给群众服这类药物。,2霉菌的致癌作用 霉菌与亚硝胺有促癌的协同作用。从我国调查部分食管癌病发区的资料证明，高发区居民比低发区食用发酵和霉变的食物为多。,3微量元素与食管癌的关系 根据国内外的研究，水及食物中缺乏钼、锌、铁、氟等，对动物的生长、发育、组织的创伤修复有一定的影响，也可能使植物中硝酸盐聚集，为合成亚硝酸胺提供前

8、身物。,4饮食习惯 食物的物理性刺激如热、硬、吸烟、饮酒、吃酸菜，咀嚼槟榔以及营养缺乏等似与食管癌的发生有一定的关系。,5遗传易感性 根据食管癌的流性病学调查，60的食管癌病人有家族史，但究竟是遗传关系还是同家族中具有相同的饮食生活习惯，仍有待今后的研究证明。,6食管慢性炎症 长期食管慢性炎症与癌变有密切关系，如细胞学普查发现食管癌高发区食管炎的发病率也随之增高。这些地区多数人不注意口腔卫生。另外食管疤痕狭窄、食管裂孔疝，反流性食管炎，食管憩室、贲门失驰症等并发食管癌的机会也多。估计这些疾病长期存在慢性炎症和食物滞留与并发食管癌有关。,7地理环境因素 气候条件、土壤性质的影响，从食管癌的流行病

9、学看来，食管癌常集中在某一地区，然后以同心圆扩向四周发病率逐渐降低，低山丘陵地区比高山区和平原区发病率高多发于干旱降雨量小的温带和亚热带。褐土、黄色，棕色以及碱性土壤发病率高。,病理,解剖,食管长约25cm，由食管入口（梨状隐窝）至贲门。分颈、胸、腹三段。1、颈段：由食管入口至胸骨柄上缘。2、胸段：由胸骨柄上缘至膈肌的食管裂孔（因腹段较短，且无明显临床意义，故常划入胸段）。分三段： 上段：由胸廓入口至气管分叉。 中段：由气管分叉至贲门口全长的上半部。 下段：由气管分叉至贲门口全长的下半部（包括腹段）。 中、下段分界的解剖标志为下肺静脉。,食管癌发生于食管粘膜上皮的基底细胞，绝大多数是鳞状上皮癌

10、（95），一小部分是从食管的腺体发生的腺癌（5）。偶见鳞状上皮癌与腺癌合并发生在一个癌中（称为腺角化癌，）或独立存在者。此外还有癌肉瘤，更为少见。食管癌与贲门癌同时存在的双原癌，根据河北医学院第四医院和河南省肿瘤医院手术治疗食管癌和贲门癌19431例，双原癌378例占l9,食管癌的部位分布，国内外的统计相似。以发生在中段最多，约占半数，其次是下段，发生在上段者最少中段食管癌因其与主动脉弓、气管分杈，奇静脉及右心房毗邻紧密，癌组织易侵及这些重要器官，因而其手术切除率低于其他部位食管上段癌邻近总气管和左锁骨下动脉，癌亦易侵及，故切除率也较低下段食管较松动，与邻近器官不紧密，故食管下段癌切除率最高，

11、预后较好。,1病理形态 食管癌的病理形态是多样的。在初期可呈浅表糜烂或小的溃疡，有的如黄豆粒大小的硬结突出表面，到晚期可出现巨大溃疡，或如鸡卵大小肿块，侵犯食管全周，堵塞食管腔，呈完全闭塞状态。我国吴英恺等于1958年将食管癌分为髓质型、溃疡型、蕈伞型及缩窄型等4型。经过20多年的临床实践认为这个分型比较合理，对食管癌的诊断、治疗和预后判断具有重要意义,由于近20年来在食管癌高发区开展大面积普查，以及临床上广泛采用食管脱落细胞学的检查方法，发现许多早期食管癌（原位癌和早期侵润癌），这些早期病人具有轻微吞咽症状或无症状，称亚临床期。其病理形态分为下列4型,隐伏型：食管粘膜仅有轻度充血或粘膜粗糙，

12、肉眼不易辨认只能用脱落细胞学和组织切片作为诊断的依据，全部为原位癌，为食管癌的最早期阶段；,糜烂型：粘膜表面有非常浅的糜烂，形状大小不一，边缘分界清晰，状如地图。有时病变边缘呈轻微的隆起，切面上病变处食管粘膜呈浅表缺损，稍下陷。癌组织分化较差，原位癌与早期侵润癌各占一半，比第一型发展为晚；,斑块型：表面粘膜稍隆起，高低不平，皱褶消失，似牛皮癣样，病变大小范围不一，有时侵犯食管全周，与正常粘膜界限分明，镜检癌上皮显著增厚，癌组织分化不一，比前两型发展的更晚，大约原位癌占13，早期侵润癌占23；,乳头型：肿瘤形成明显的硬结，有的如乳头，有的带短蒂的息肉型，向腔内突出，癌分化较好，绝大多数是早期浸润

13、癌，是早期癌最晚的类型。上述4型中以糜烂型和斑块型占大多数，外科医生应当认识这些早期癌的外观，以便手术时肉眼及时核对，防止错误切除。,中、晚期食管癌以前分为髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型等4型，目前根据大量临床资料证明在以前4型之外再加一个腔内型较为合理。以髓质型为最多，约占60，其次是溃疡型和蕈伞型约占15，再次是缩窄型约占10，最少是腔内型约占3。,髓质型的癌切面较厚，呈灰白色，如脑髓故得名。此型癌组织向腔内外生长易侵及相邻器官，常累及食管全周，形成不规则的狭窄肿瘤腔。X线食管造影显示充盈影。此型对放射线敏感度差，切除率低，预后亦不佳。,蕈伞型瘤体为一椭圆形肿块，向腔内生长边缘突起外翻，癌

14、组织的表面有大小不等的溃疡，往往仅累及食管壁的一侧壁，外侵较少，切除率高。X线钡餐食管造影有碟形充盈缺损，边缘如唇样压迹。,溃疡型主要表现为深溃疡穿人食管壁，常累及食管周围组织，食管腔梗阻较轻。缩窄型有明显的纤维组织增生，引起环型狭窄；上端食管扩张。腔内型为瘤体呈巨大肿块，有时带蒂呈息肉样向管腔内生长。,多数瘤体表面有不规则的浅糜烂区，肿瘤只侵占食管周径一部分，故有时表面瘤体很大，但外侵较少，吞咽困难并不严重，切除率也高。X线造影显示肿瘤部位食管腔扩大，如香肠样充盈缺损。病变的上下缘锐利清晰，钡剂通过轻度受阻。侵占食管周径一部分，故有时表面瘤体很大，但从手术效果上看，蕈伞型及腔内型预后最好，其

15、次是溃疡型和髓质型，缩窄型最差。,2食管癌的组织学和分级,按组织学的特点分为5种，即鳞状细胞癌、腺癌、腺棘癌、未分化癌及癌肉瘤。其中鳞状细胞癌最多见，约占90，腺癌（包括腺棘癌）次之，约占7，其他几类甚少见。,（l）鳞状细胞癌 食管鳞状细胞浸润癌均伴有程度不同的角化分化较好的癌细胞，但上皮内癌角化现象少见。根据癌细胞的分化程度提出3级分法，已被我国大多数学者所采用。,I级：癌细胞有明显角化或癌珠形成癌细胞体积较大，胞浆较多，呈多角形或圆形，多型性不明显，不典型的核分裂不多见。 级：癌细胞角化和癌珠形成多角形现象比较少，癌细胞多呈圆形，卵圆形或多型性比较明显，常见核分裂。瘤细胞角化虽明显，但多形

16、性比较明显的病例也列入级之中。 级：癌细胞大部分呈梭形，长椭圆形或不规则形。体积较小，胞浆较少，核分裂比较常见，而不见角化或癌珠形成，癌细胞的多形性明显或否，分散排列或成片排列。,（2）腺癌（包括腺棘癌）原发于食管者较少，国内文献上报道为3888。国外报告较多，可达30. 2，这很可能将一部分贲门癌侵入下段食管也包括在内。食管腺癌的人体标本特征与鳞状细胞癌相似。若腺癌起始于食管壁的固有腺体（导管或腺泡），则肿瘤可首先在粘膜内形成结节状肿块，使被复于瘤体表面的粘膜上皮变薄与苍白。若腺癌起始于异位（先天性或后天性）胃粘膜，则肿瘤可呈息肉状或乳头状。,镜检所见，一部分食管腺癌有残留的贲门上皮的原位癌

17、变，以及有胃腺体癌的结构特征，故可确定其起源于胃粘膜上皮。另一种是在腺癌的组织像中伴有鳞状细胞癌成分，如以腺癌成分为主，其中包含小片鳞癌细胞巢，则称为腺棘癌或粘液表皮样癌，起源于食管粘液腺，与唾液腺的粘液表皮样癌一样，但恶性程度高，与其他类食管癌一样，常呈广泛浸润和转移。,（3）未分化癌 食管未分化癌少见，癌细胞较小，多数为圆形，也有不规则或细长形者，胞浆较少，与肺脏的雀麦细胞癌相似，有时可见分化较好的鳞癌细胞，因此推测其起源可能为鳞状细胞。部分病例的血清或肿瘤组织内含有较多的促肾上腺皮质激素。癌细胞多呈散在或小片状浸润，大片癌巢中心常出现坏死。,3食管癌的扩散 关于食管癌在体内扩散的方式和频

18、率至今尚无统一的意见。有的认为食管癌恶性程度高，扩散早；有的认为食管癌扩散缓慢。临床上经常遇到食管原发肿瘤很小即出现广泛转移，而有的原发癌很大却无转移，一般认为患者年龄愈小，癌细胞分化程度愈低，则癌扩散机会愈高。食管癌的扩散主要有3个途径：,（1）直接浸润 原位癌最早是浸及粘膜下层，向上下左右扩散达数厘米之远，超过5cm者并不少见。向上扩散的距离比向下为大，有粘膜下癌浸润扩散的食管粘膜，表面呈现苍白色结节状，一般肉眼不易辩认，只有镜检才能证实。因此手木应切除肿瘤上下肉眼所见正常食管5cm以上为宜。,多数中、晚期病例在确诊时癌已侵及肌层，但其范围较粘膜下层为小，癌在肌层浸润，早期是沿淋巴与血管进

19、行。因为食管无浆膜层，癌组织穿透肌层后很容易进入疏松的食管外膜而达邻近器官。最常侵犯气管、支气管、肺、胸膜、主动脉、心包。有时穿破发生瘘。最后发生严重并发症以至死亡。直接扩散在上段食管癌为最多，占60，下段最少，占34。,（2）淋巴源性转移 癌细胞首先侵入粘膜下淋巴管，穿过肌层到达与肿瘤相应部位的食管旁淋巴结，然后再到达远处淋巴结。上段食管癌常向上转移到颈部及锁骨上淋巴结。有时压迫喉返神经发生麻痹而致声音嘶哑。另外向下转移至中段食管引流的淋巴结。中段食管癌首先转移至食管旁，肺门，气管分叉下和心包旁淋巴结。向上下转移的机会相等，向上至上段食管癌所至的淋巴结，向下转移至下段食管癌所至的淋巴结。下段

20、食管癌先转移至食管旁、心包、下肺韧带及贲门旁淋巴结。向上转移到中段食管的淋巴结，向下转移至贲门癌所至的淋巴结。贲门癌的转移，大部分从贲门附近的淋巴结到腹腔的胃左动脉旁、腹主动脉旁、胃脾韧带、胰腺上缘及脾门等。一小部分向上至食管下段的淋巴结群。,（3）血源性转移 根据尸检资料分析食管癌和贲门癌最常见的血性转移部位：肝转移占第1位，约为30，其次是肺和胸膜转移约占20，第3是骨骼占8，少数转移到身体其他部位。但在尸检中也有38病例无任何转移，因此虽在病变较大的病例，如局部处理得当，仍可获得良好治疗结果。,4食管癌的发生 由于各种刺激因素的长期作用，以致引起食管慢性炎症和上皮增生，最后上皮发生癌变，

21、这已为组织病理学所证实。早期食管癌的全部病例都可查见癌旁上皮细胞不典型增生。癌与非癌上皮呈现斜坡状移行过渡。即单纯性增生，不典型增生与原位癌呈连续过渡。癌灶位于不典型增生上皮之中，说明癌变起始于不典型增生上皮。,另一方面，从食管癌病因的实验研究和高发区增生病例长期随诊观察，发现在去掉作用因素之后增生上皮细胞一部分可以逆转成正常上皮，另一部分继续发展成食管癌。因此对食管癌可开展预防措施。 从食管癌病理的研究中发现食管癌是多点起源的。,5贲门癌的病理改变 有人认为贲门癌分为菜花型、浸润型和溃疡型。， 关于贲门癌的组织分类，还没有统一意见。贲门癌的转移，首先是贲门旁淋巴结，其次为腹腔动脉旁，胰腺旁及

22、幽门淋巴结等。,临 床 表 现,食管癌的症状分为早期症状和中晚期症状。症状与病理变化紧密关联，在早期食管癌，病变只限粘膜表层癌性糜烂，浅表溃疡或小的斑块，所以在进硬食时产生一些轻微的神经感觉症状。到癌组织长成瘤块致使食管腔变窄，即产生机械性梗阻症状。,1早期症状 早期食管癌90有症状，10无症状。其中最主要有4种症状：大口进硬食时有轻微的梗噎感；吞咽时食管内疼痛；吞咽时胸骨后闷胀隐痛不适感；吞咽后食管内异物感等。必须强调，这些症状并非早期食管癌所特有，慢性食管炎症，进食过硬或热食物引起的食管损伤等，都可能产生这些症状，因此应作好鉴别。,2中期症状 癌肿继续发展造成管腔狭窄，即产生食管癌的典型症

23、状，它有以下几种表现：,（1）吞咽困难 食管癌发展到中期以后，绝大多数患者都有进行性吞咽困难的症状。吞咽困难的程度取决于食管周径受侵范围，而与肿瘤大小关系较少。因食管壁有高度的弹性，如有周径的13是正常的管壁则能吃普通饮食。吞咽困难的程度与病理类型有一定的关系，缩窄型与髓质型症状重；蕈伞型、腔内型及溃疡型往往病变很大而症状较轻。吞咽困难有时因病变部位被食物堵塞而迅速加重，也可由于肿瘤溃烂脱落而显著减轻。它更与局部炎症水肿，精神情绪有关。因此不能单凭症状来判断病变的大小和作为诊断的依据。更不可作为某种药物或方法的治疗效果标准。,（2）呕吐 进食呕吐也是食管癌的常见症状，多半发生在梗阻比较重的病人

24、。由于梗阻的上段食管扩张，食物及口腔粘液潴留；另一方面，由于食管梗阻使食管腺和唾液腺反射性分泌增加。呕吐常在进食后引起，吐出大量粘液和食物，也有少数病人呕血，这是由于癌组织表面溃疡或癌穿破邻近组织引起的。,（3）胸背疼痛 有些病人在下咽食物时有胸骨后沉重、钝痛及堵塞感。少数有刺痛及烧灼感，在贲门癌病人，有时因癌表面的溃疡被胃酸侵蚀出现与胃溃疡相似的胃痛症状。若有持续性胸背疼痛，多半是原发癌外侵或转移癌压迫肋间神经或纵隔神经所致，这种症状的出现说明切除是比较困难的。,（4）体重减轻 在中晚期病人，随吞咽困难的程度，有轻重不同的体重减轻。出现显著的脱水，营养不良、消瘦等多半是较晚期症状。,3晚期症

25、状 多属癌的并发症及压迫症状。,1）呼吸系统症状 癌压迫气管引起咳嗽，呼吸困难。当癌组织穿破气管而发生气管食管瘘时，有进食呛咳、肺炎、肺脓肿、发烧和吐脓臭气味的痰等。 （2）神经麻痹症状 侵犯喉返神经，发生声音嘶哑，当侵犯膈神经而致膈肌麻痹时，则发生呼吸困难及隔肌反常运动。,（3）癌转移的现象 锁骨上淋巴结增大是食管癌转移最常见的部位，常伴随声音嘶哑。肝转移者则出现肝肿大，食欲不振，后期有黄疽。发生腹腔转移时可以扪到肿块及腹水。身体各部位的持续疼痛，应联想到骨骼转移的可能。 （4）恶病质 表现为极度消瘦和衰竭。,诊 断,食管癌和贲门癌的诊断，早期病例比中晚期病例困难，但如能提高警惕，注意分析病

26、人的症状，掌握各项诊断方法的特点，一般均能做出正确诊断。,1早期食管病及贲门癌的诊断 对早期食管癌的诊断一定要根据病人症状，细胞学检查，钡餐食管造影和内窥镜检查结果综合研究分析再确定诊断。因为目前的几项诊断方法对早期病例均非绝对可靠。特别是发现几项检查结果有矛盾之处更应慎重考虑。,（1）x线检查 根据早期食管癌及贲门癌为粘膜表层的病理变化，x线检查主要是发现食管粘膜投影的不正常表现，,早期食管癌和贲门癌的X线征象有下列几种：食管粘膜皱褶增粗，中断和紊乱，病理所见多为早期癌的糜烂型；偏侧小而浅的充盈缺损，大小约0405cm，病理形态多为斑块型；圆形充盈缺损如蕈伞或纽扣，边缘清晰，病理形态为乳头型

27、；食管壁僵硬舒张度差，钡剂滞留，无明显充盈缺损及龛影发现，病理所见多为隐伏型，,2）食管细胞学检查法 食管粘膜上皮基底细胞癌变称为原位癌，在生长过程中癌细胞逐渐取代表层上皮细胞，癌灶表面即暴露在食管腔内，因此容易从管腔内得到脱落的癌细胞。沈琼（1971）设计的双腔网囊食管细胞采取器，简单实用，准确性高。 食管脱落细胞学检查是目前诊断早期癌的可靠方法之一。,（3）食管镜检查 这是诊断食管癌比较可靠的方法，但由于早期食管癌位于粘膜层比较小，内窥镜容易遗漏。内窥镜检查诊断早期癌的准确率比细胞学方法低的多。但在镜检时用甲苯胺蓝体内染色可提高早期癌的发现率，所以内窥镜检查的阴性结果不能否定其他检查方法的

28、阳性结果。,2中、晚期食管疾的诊断,（1）中、晚期食管癌的诊断 主要根据X线食管钡餐造影。一般常规食管检查，均能见到程度不同的管腔狭窄，充盈缺损，龛影，粘膜破溃和食管壁扩张度受限以及贲门癌的软组织阴影等X线典型征象。分述其各型的X线征象如下：,1）髓质型 食管造影显示明显的充盈缺损，不同程度的管腔狭窄，其上下缘与食管正常境界呈斜坡形，上部食管有较明显的扩张。 2）蕈伞型 多显示不规则而较长的充盈缺损，其上下缘呈圆形隆起，界线清楚，充盈缺损区有溃疡龛影和粘膜破坏紊乱，钡剂通过轻度受阻，上部食管轻度或中度扩张。,3）溃疡型 X线造影显示大小和形状不同的龛影，在切线位可见龛影深入食管壁内。甚或侵出食

29、管的正常轮廓之外，正面龛影则表现为圆形或形状不整的局限性钡影残留。溃疡边缘隆起者X线检查可见“半月征”。钡餐通过无明显受阻，或管腔轻度狭窄，上部食管亦多无扩张。,4）缩窄型 可见典型的环形狭窄或漏斗状梗阻，病变局限，多为23cm、边缘整齐。局部粘膜消失，钡餐通过高度受阻，上部食管显著扩张。 5）腔内型 肿瘤呈息肉状向腔内生长，有短蒂。X线造影显示病变上下缘呈锐角，可见清晰弧形边缘，如倒杯状。病灶所在管腔呈梭形扩张，粘膜皱褶增粗或被展平，钡剂通过顺利，可见不规则的充盈缺损。,（2）贲门癌的X线诊断 中、晚期癌X线显示贲门部狭窄，钡剂通过受阻，边缘不规则的充盈缺现 如虫蚀状，扩张受限。根据病理和放

30、射线所见，可分为以下3型。,l）菜花型 肿瘤向腔内凸出，显示不规则的充盈缺损，多呈巨块或息肉状，常向上波及食管下段，病变处粘膜破坏，紊乱或大部分消失，管壁僵硬。充盈缺损中常有大小及深浅不等的龛影，龛影较深大者多伴有半月征，胃泡内于贲门小弯侧，经常见结节状或分叶状软组织肿瘤阴影。此型病变多位于膈下，钡剂通过中等受阻。,2）浸润型 食管下端贲门部呈向心性或管道狭窄型，管壁较光滑、僵硬，粘膜皱襞断裂或部分消失，某些病例可伴有龛影，借助人工气腹和胃泡的对比，病变处管壁普遍增厚，但很少有巨块软组织肿物阴影，此型病变跨居于横膈上下，较局限，分界不清，钡剂通过严重受阻。,3）溃疡型 于切线位投照显示有盘状巨

31、大龛影，边缘不规则，常示有半月征，分界清楚，无明显软组织阴影，病变常在膈下，钡剂通过受阻较轻。 还有一部分病例无法分型。,（3）电子计算机断层X线扫描（CT）检查 CT显示正常食管为其内充盈气体，薄壁的圆形管腔，边缘清晰，一般管壁厚度不超过5mm如管腔变形，壁变厚，与周围器官界线不清说明食管有病变。用CT检查可以确定食管肿瘤的大小，外侵情况，以及不同平面的腹腔检查可显示贲门旁、胰腺、腹腔动脉和肠系膜淋巴结有无增大，更可确定肝胆系统有无癌转移。,鉴 别 诊 断,食管癌有时需要于下列疾病进行鉴别，如食管疤痕性狭窄，反流性食管炎，贲门痉挛，食管裂孔疝，食管憩室，外压性食管梗阻，食管良性肿瘤，食管功能

32、紊乱等，以上各种疾病，通过病史及X线检查均能作出诊断，必要时可作食管细胞学检查或食管镜检查。,临 床 分 期,根据1987年国际抗癌联盟TNM恶性肿瘤的分类，以临床检查X线和内腔镜估计病变的范围，局部淋巴结按解剖部位而定，指颈部、胸腔和腹腔淋巴结。,T一原发肿瘤 Tx:原发肿瘤不能测定。 T0：无原发肿瘤证据。 Tis：原位癌 T1：肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层。 T2：肿瘤侵及肌层。 T3：肿瘤侵及食管纤维膜。 T4：肿瘤侵及邻近器官。,N一区域淋巴结 Nx：区域淋巴结不能测定。 N0：无区域淋巴结转移。 N1：区域淋巴结转移。 食管癌的区域淋巴结定义：颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋

33、巴结。胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结。,M一远处转移 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。,食管癌的TNM分期： 0期：TisN0M0 期：T1N0M0a期：T2N0M0；T3N0M0b期：T1N1M0；T2N1M0 期：T3N1M0；T4任何N M0 ：任何T任何N M1,治 疗,一、手 术,1.手术适应证,（1）早期食管癌（0期及 1期）病人一般情况允许，应积极争取手术治疗。 （2）中期内的2期病例 中下段食管癌病变在5cm以下，上段在3cm以下者，适宜手术治疗。（3）中期内的3期病例 中上段食管癌，病变在5cm以上，无明显远处转移，条件允许时均应采用术前放射与手术

34、切除的综合治疗，下段食管癌虽在6、7cm，亦可考虑单纯手术治疗。,（4）对放射治疗后复发者 病变范围不大，无远处癌转移，周身情况良好，也应争取手术治疗。 （5）食管癌高度梗阻 无明显远处转移，病人周身情况允许，应积极争取开胸切除，不能切除者，可行分流吻合手术，然后辅以放疗和化疗。 （6）贲门癌无明显腹腔转移，X线造影显示病变向胃小弯侵犯不多，软组织阴影不大，胃泡充气好，胃底不增厚者，切除率高。,2切除率及死亡率,统计国内外部分报告的切除率为563916，手术死亡率为32190。 并发症率6.3% 20.5%。 影响切除率和切除死亡率有下列因素，选择手术时应作为参考。,（1）癌的部位与手术的切除

35、率和手术死亡率有一定关系 中上段食管癌的切除率低，切除死亡率高。下段食管癌的切除率高，切除死亡率低。贲门癌的切除率和死亡率均比食管癌低。（2）临床病理分期与手术切除率的关系 病期越早，切除率越高，病期越晚，切除率越低。,（3）病变类型和长度 术前X线食管病变的长度对判断切除率有一定参考意义，但非绝对的。有的蕈伞型和腔内型虽病变已达7、8cm仍能切除。缩窄型和溃疡型虽在5cm以下，但外侵严重不能切除。总的说，中上段食管癌在6cm以上，下段癌在7cm以上和贲门癌X线造影显示巨大软组织阴影，胃底增厚或向胃小弯侵犯较多者切除率均不高。 （4）病程 病程越长，癌的发展越严重，手术切除率越低，死亡率越高。

36、,（5）症状与切除的关系 吞咽困难症状是食管癌和贲门癌的主要症状，不完全说明病变的大小，但有明显吞咽困难者多属晚期病例，手术切除率低。病人有明显持续性、部位固定的胸背或腰部疼痛者，往往是癌外侵严重的征象，这类病人癌切除率亦低。,（6）年龄 决定手术时病人的“生理年龄”比实际年龄更为重要。有的病人年龄虽大，但心肺功能良好，所以年龄大不能作为手术的禁忌证，可以理解年龄轻者癌的发展快，切除率、远期生存率和手术死亡率都低。年龄大者癌发展慢，切除率、远期生存率和手术死亡率都高。,（7）术前进行放射治疗可以提高切除率，也不增加手术危险性。 （8）手术种类与手术死亡有明显关系 结肠移植食管重建术的死亡率为7

37、l。食管胃吻合术仅为43。,（9）营养 有营养不良，心、肺、肝、肾合并症者，决定手术时，要全面细致的考虑。病人消瘦但精神状态良好，有高血压、冠心病、慢性气管炎、肺气肿、心、肺代偿功能好或有肺结核已趋稳定，均不成为手术的禁忌证。但要加强手术前后的处理，作必要的准备工作，一般不增加手术的死亡率。,3手术禁忌证 凡有下列情况，应列为手术的禁忌证：,l）临床及X线造影显示肿瘤范围广泛或侵及相邻的重要器官，如气管、肺、纵隔或心脏已不能将癌瘤切除者。,（2）已有肿瘤远处转移的征象，如腹腔血性腹水，骨骼、肝，肺或其他部位转移者。 （3）有严重的心肺功能不全，不能负担手术 （4）已呈高度恶病质者。,4手术方法,（1）经左胸食管切除及胸内食管胃吻合术 （2）经左胸食管癌切除及颈部吻合术 （3）经右胸食管癌切除及胸内或颈部食管胃吻合术 （4）食管癌切除及结肠移植食管重建术 （5）减状手术治疗,二、放射治疗,1、与手术配合的综合治疗：术前放疗，术后放疗。2、单纯放疗：适用与病情晚，预计手术难度大，效果不佳者。或者高龄、有重要脏器的合并症，手术风险性大者。也可适用于胸上段、颈段病变。,三、化学治疗,化疗与手术、放疗配合缓解病情，延长生存期。总体效果不佳。,