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1、小儿消化系统疾病Diseases of The Digestive System,上海交通大学护理学院 张莹 2010.3,2022/12/6,2,翻天覆地的变更，由被动接受到主动摄取最快的生长发育速度和稚嫩的消化系统,2022/12/6,3,本课要点,小儿消化系统解剖生理特点小儿腹泻 定义 病因、病原、发病机理 临床表现和并发症 诊断和护理 小儿体液平衡特点液体疗法,2022/12/6,4,小儿消化系统解剖 生理特点Anatomy and Physiology of The Digestive System,2022/12/6,5,口腔 The Oral Cavity,小儿 成人足月儿吞咽协
2、调,无牙, 有牙,腔大,舌运动灵活 腔小,颊部坚厚脂肪 利于咀嚼,吞咽 垫利于吸吮黏膜薄嫩,血管丰富,唾液 黏膜屏障好,腺体分泌 腺3-4个月始成熟易流涎 正常小婴儿唾液中淀粉酶低下 淀粉酶丰富,2022/12/6,6,食管 The Esophagus,小儿 成人婴儿期呈漏斗状,黏膜 薄嫩, 缺乏腺体, 新生儿 肌层0.75mm,2岁1.44 2.44mm早产儿已有协调蠕动 协调的推进性蠕动 但速度慢食管下段环形平滑肌的 功能高压区孕27W 5mmHg 16-26mmHg 易发生胃食管返流, 足月儿可达23mmHg,2022/12/6,7,胃 Stomach,小儿 成人呈水平位,贲门肌弱, 立
3、位,贲门肌发育好 幽门肌发育好胃底发育差,容量:初生 胃底容受性好;容量: 30-60ml 1000-2000ml,能储存, 1岁250,出入量相对多, 出入量相对少 须多餐 3餐/日血管丰富,腺体和杯状 腺体,分泌细胞发育 细胞少,酸、酶的强度 成熟 弱,消化功能差,2022/12/6,8,肠 Intestines（1）,小儿 成人相对长,为身长5-7倍 4.5倍 有利于吸收功能黏膜薄嫩,血管丰富,绒 腺体成熟,屏障功能好 毛相对多,新生儿1亿, 绒毛4-6亿 通透吸收好,屏障功能 差,易过敏和中毒,2022/12/6,9,肠 Intestines（2）,小儿 成人肠系膜长,黏膜下组织 肠管
4、相对固定好 松弛,升结肠与后壁固 定差,易发生扭转、套叠 大脑皮层功能不完善， 神经反射成熟,有规 易引起胃-结肠反射而 律的排便 便次多,2022/12/6,10,肝、胆 The Lever and Biliary System,小儿 成人年龄越小,肝相对越大, 占体重2% 新生儿占体重4%血管丰富,细胞小叶分化 细胞、小叶分化好， 不全,易郁血增大和变性 有较好的解毒功能结缔组织发育差,再生能 结缔组织发育好，有 力强,不易发生肝硬变 病理因素易肝硬变胆汁分泌少,对脂肪消化 吸收功能差,2022/12/6,11,胰 Pancreas,小儿 成人 32周早产儿十二指肠有胰 内、外分泌功能成
5、蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶, 熟 但含量低于足月儿胰腺外分泌生后迅速增长, 脂酶活性2-3岁接近成人婴儿肠中淀粉酶含量低,2022/12/6,12,肠道菌群 Intestinal Flora,小儿 成人胎儿肠道无菌,出生后迅 速增长菌群种类与摄乳相关,母 有益菌群为主,老年时 乳为双歧杆菌,人工喂养 减退 为大肠杆菌肠道正常菌群脆弱,易受 也会受病理因素干扰 内外界因素干扰而紊乱,2022/12/6,13,粪便 Feces,小儿 成人生后1-2天排出粘稠墨绿 1/1-2d,黄褐色, 无臭胎便,早产儿可至7天 成形软便粪便性状和次数因乳类而 异,摄人乳儿粪金黄软膏样, 酸性,2-4/d;摄牛乳儿粪淡
6、 黄硬膏样,干酪味,碱性, 1-2/d,2022/12/6,14,本课要点,小儿腹泻 定义 病因、病原、发病机理 临床表现和并发症 治疗要点 护理 小儿体液平衡特点 液体疗法,2022/12/6,15,教学目标,掌握腹泻病的各种病因、护理及治疗措施熟悉腹泻病的发病机制及腹泻时所产生的一系列病理生理变化了解腹泻病的命名与分类,2022/12/6,16,婴幼儿腹泻病 Diarrhea in Infants and Young Children,2022/12/6,17,概述对观众的要求概述您的行动,2022/12/6,18,病例,8个月男婴，腹泻3天，每天十余次蛋花汤样便，12小时无尿，呼吸深长，
7、前囱眼窝明显凹陷，皮肤弹性很差，四肢厥冷，于11月份就诊。查血钠125mmol/L，血钾4mmol/L，HCO3-10mmol/L，便无臭味，镜检WBC 0-2/HP。既往无营养不良。,2022/12/6,19,背 景（5岁）,我国资料：农村平均2.01次/人/年第三世界：平均3.3次/人/年(10亿人次/年)美国(2004-05)210370万/年就诊， 150万/年胃肠炎，住院22万，死亡300/年， 医疗费用$ 2.5亿/年,2022/12/6,20,全球73的5岁以下的儿童死亡主要归因于6种疾病： 肺炎（19） 腹泻（18） 疟疾（8） 新生儿肺炎或脓毒症（10） 早产（10） 产时窒
8、息（8）。 在所有5岁以下死亡儿童中，53儿童的潜在死亡原因为营养不良。 导致48儿童死亡的疾病，如肺炎、疟疾、腹泻和麻疹，是可以预防和治疗的。WHO全球儿童死因评估报告，Lancet2005年3月26日（迄今为止最为准确的儿童死亡原因评估报告）,2022/12/6,22,背景,是发展中国家小儿发病最高的疾病(在我国占第二位,第一位是急性呼吸道感染）.婴幼儿营养不良、发育停滞、死亡的主要原因之一.5岁死亡500万/年(1982),300万(1992),现150-250万.,2022/12/6,23,我国腹泻病现状（2005-06年）,北京儿童医院：20-30万/年 广州儿童医院：5-6万/年
9、重庆儿童医院：2-3万/年其中80%为水样便，包括饮食性、 病毒性、细菌性（产毒素性）腹泻。,2022/12/6,24,定 义,多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变(不消化、水样、黏液、脓血）为主，合并水、电解质、酸碱失衡的病症小婴儿发病率高（6月2岁）,2022/12/6,25,病 因 Etiology,易感因素感染因素 肠道内感染 肠道外感染非感染因素,2022/12/6,26,易感因素 Predisposing Factors,消化系统发育不成熟，胃酸、消化酶分泌少；生长发育快，胃肠道负担重。机体防御差人工喂养儿缺乏母乳中的生物保护因子,2022/12/6,27,感染因素 I
10、nfectious Factors,肠道外感染症状性腹泻（上感、肺炎败血症等）肠道内感染 细菌：致腹泻大肠杆菌、空肠弯曲、鼠伤寒沙门、霍乱弧、志贺菌、金葡、绿脓等 病毒：轮状、诺瓦克等 真菌：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 寄生虫：兰氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等,2022/12/6,28,非感染因素Noninfectious Factors,饮食因素：喂养不当、成分不适宜。气候因素：受凉，肠蠕动加快；过热，消化液分泌少，及因口渴而进食过多。其他：原发或继发消化酶缺乏，活力降低。,发病机制-病毒性肠炎 Pathogenesis,2022/12/6,30,发病机制-侵袭性肠炎 Pathogene
11、sis,炎性变化明显：,2022/12/6,31,发病机制-肠毒素性肠炎 Pathogenesis,水、钠、氯向肠腔转移,肠液分泌,不耐热（LT）,CAMP,耐热（ST）,鸟苷酸环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量增加,腹 泻,ATP,激活,激活,腺苷酸环化酶,环磷酸腺苷,三磷酸腺苷,三磷酸鸟苷,环磷酸鸟苷,2022/12/6,32,发病机制-非感染性腹泻 Pathogenesis,饮食不当,2022/12/6,33,分类,按病因,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性：2月,轻度腹泻,重度腹泻,2022/12/6,34,临床表现-共同特点 Clinic Manifestati
12、on,急性腹泻：病程2W轻型 以胃肠道症状为主，食欲减低、呕吐；便次增多、性状改变；无脱水及全身中毒症状；数日痊愈；常由饮食因素、肠外感染引起。,2022/12/6,35,临床表现-共同特点（急性腹泻） Clinic Manifestation,重型：多为肠道感染胃肠症状：食欲减低、呕吐、腹泻频繁、大便水样、黏液、带血水电解质紊乱、酸碱失衡：脱水酸中毒、低钾、低钙发热等全身中毒症状：一般差、烦躁、萎靡、甚至昏迷、休克,2022/12/6,36,几种常见肠炎,轮状病毒肠炎(Rotavirus)大肠杆菌肠炎(Escherichia coli)抗生素诱发肠炎(Clostridium difficil
13、e, Staphylococcus aureus),2022/12/6,37,轮状病毒肠炎,秋冬季发病，6个月-2岁多见潜伏期1-3天，起病急，可有发热和上感症状。先呕吐，便次多、量多，蛋花汤样、水样，无腥臭，镜检偶见WBC常伴脱水、酸中毒自限性，病程3-8天。,2022/12/6,38,腹泻蛋花汤样粪便,2022/12/6,39,大肠杆菌肠炎,产毒性、致病性、黏附性的粪便类同轮状病毒肠炎，但有霉臭味。出血性：水样转为血便，镜检大量RBC侵袭性：起病急、高热、频泻粘冻样含脓血便。里急后重，可出现严重中毒症状，甚至休克。,2022/12/6,40,抗生素诱发肠炎（1）,伪膜性小肠结肠炎（难辩梭状
14、芽孢杆）： 重症高热、频泻，黄绿水样便带伪膜、血，中毒症状重，脱水酸中毒，甚至休克。便厌氧培养及菌株毒力鉴定可助诊。金葡肠炎： 暗绿色黏液稀便、腥臭，全身中毒症状、脱水酸中毒，便镜检大量脓球、成簇G+球菌，培养(+)。,2022/12/6,41,抗菌素诱发肠炎（2）,真菌性肠炎： 多为白色念珠菌所致，黄稀便、泡沫多带粘液，可见豆腐渣样细块，便镜检有真菌孢子体和菌丝。,2022/12/6,42,腹泻临床表现Clinical Menifestation,迁延性腹泻：病程2w-2m慢性腹泻：病程2m（2W U.S.A） 多见于人工喂养儿，多与营养不良及急性感染性腹泻未彻底治疗有关。,2022/12/
15、6,43,判断 感染性 非感染性,判断脱水程度性质,判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱,腹 泻 评估和诊断 Assessment & Diagnosis,诊断不困难根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,2022/12/6,44,治 疗Treatment,加强护理饮食治疗液体疗法药物治疗（抗生素、非抗生素）慢性和迁延性的治疗,2022/12/6,45,护 理,注意消毒隔离注意呕吐、排便、排尿情况掌握口服或静脉补液的速度,2022/12/6,46,饮食疗法Feeding Management,严重呕吐可禁食4-6小时母乳喂养者可继续哺乳，人工喂养可喂米汤或稀释奶，逐渐过渡到正常饮食疑似病毒性肠炎时，
16、可改用豆制代乳品、发酵奶、去乳糖奶粉腹泻停止后每日加餐1次，共2周,2022/12/6,47,抗感染原则Principles of Antimicrobial Therapy,病毒性肠炎：以饮食疗法、支持疗法为主非侵袭性细菌性肠炎：明显中毒症状、新生儿、婴幼体弱及重症儿，根据药敏选用抗生素侵袭性细菌性肠炎：一般均需用抗生素,2022/12/6,48,小儿体液平衡特点,体液总量、分布（总量、细胞外液比例高）及水代谢特点与成人明显不同体液组成除新生儿外基本同成人,2022/12/6,49,体液分布图,2022/12/6,50,小儿体液平衡特点-水代谢,水相对需要量大交换率高，成人交换细胞外液1/7
17、，婴儿为1/2 代谢旺盛，消化道液体交换多 呼吸快、体表面积相对大，无形丢失多 肾脏浓缩功能差；肾小球滤过率低，排泄慢,2022/12/6,51,二、小儿体液中电解质成分 Electrolyte Component,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质,新生儿特点： 1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。 早产儿更低。 2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,2022/12/6,52,腹泻合并症-脱水 Dehydration,定义：因丢失过多和/或摄入不足，使体液总量尤其是细胞外液量减
18、少分类： 程度：轻、中、重度 性质：低、等、高渗,2022/12/6,53,脱水程度判断(等渗)（1）Assessment of Severity of Dehydration,症状和体征 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 Mild Moderate Severe失水占体重量 10%一般状态 精神稍差 萎靡烦躁 极度萎靡烦躁 昏迷惊厥休克皮肤黏膜 弹性尚好 弹性差 极度干燥弹性 极差,2022/12/6,54,脱水程度判断(等渗)（2）Assessment of Severity of Dehydration,症状和体征 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 Mild Moderate Severe前囱眼
19、窝 稍凹陷 明显凹陷 深凹眼泪唾液 有 少 无尿量 略少 明显减少 极少或无尿循环状态 无改变 四肢稍冷 四肢厥冷皮肤发花 心率增快 HR、BP,2022/12/6,55,脱水性质的临床判断,2022/12/6,56,腹泻脱水患儿哭之泪少,2022/12/6,57,腹泻脱水患儿眼窝凹陷、口唇干燥,2022/12/6,58,脱水-眼窝凹陷 Dehydration-Eyes Sunkun,概述对观众的要求概述您的行动,2022/12/6,59,皮肤弹性,2022/12/6,60,Skin elasticity Pinch retracts slowly,2022/12/6,61,各型脱水临床特点（
20、1）,低渗脱水 等渗脱水 高渗脱水 Hypotonic Isotonic Hypertonic血钠 130mmol/L 130-150 150病因 慢泻营养不良 腹泻、胃肠 高热、大汗 低盐并利尿 引流 腹泻输高张液精神 极度萎靡 萎靡烦躁 兴奋激惹昏迷口渴 早期不明显 一般 早期即有、烦渴,2022/12/6,62,各型脱水临床特点（2）,低渗脱水 等渗脱水 高渗脱水 Hypotonic Isotonic Hypertonic血钠 130mmol/L 130-150 150尿量 早期不减少 减少 早期即明显减少皮肤 弹性极差湿冷 燥弹性差 燥弹性正常循环 衰竭早严重 重症有衰竭 一般无衰竭,
21、2022/12/6,63,腹泻合并症-代酸 metabolic acidosis,实验室：pH7.30分度： 轻度 中度 重度 HCO-3 18-13mmol/L 13-9 9纠酸：pH7.3可给碱性液 重度脱水伴酸中毒需纠酸,2022/12/6,64,腹泻合并症（代酸）,产生原因：肠道丢失碱性物质脂肪氧化增加，酮体增多血供不足无氧代谢使乳酸堆积肾血流不足尿量减少，酸性代谢物潴留,2022/12/6,65,代谢性酸中毒表现,轻度：无明显症状中度：呼吸深大、呕吐、烦躁、昏睡重度：心率减慢、低血压、心力衰竭、 死亡新生儿小婴儿酸中毒时呼吸改变不典型,2022/12/6,66,腹泻合并症-低钾 hy
22、popotassemia,实验室：血清K+3.5mmol/L原因：摄入不足、腹泻丢失、低钾时肾不保钾表现：神经肌肉、心血管、肾脏受损症状脱水酸中毒时血钾相对不低 血液浓缩；细胞内钾外流；无尿时无排泄；无糖原合成消耗,2022/12/6,67,腹泻合并症-低钙低镁hypocalcemia hypomagnesemia,低钙 血清钙正常值2.25-2.75mmol/L(9-11mg/dl),血清钙1.75-1.88 mmol/L (7-7.5mg/dl)即可出现手足搐搦、喉痉挛、全身惊厥低镁 补钙后症状不缓解，少数佝偻病和营养不良儿要考虑低镁,2022/12/6,68,一、液体疗法概述 Overv
23、iew,目的,纠正体内已经存在的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,2022/12/6,69,一、概述（续）,途径：,口服,静脉,2022/12/6,70,液体疗法-口服补液(ORT),用于预防脱水及轻、中度脱水轻度脱水50-80ml/kg,中度脱水80-100ml/kg，8-12小时补足累积损失脱水纠正后，余量等量稀释服用新生儿、明显呕吐、腹胀及其他严重并发症不用,2022/12/6,71,口服补液盐ORS,传统配方：NaCl 3.5g、NaHCO3 2.5g、KCl 1.5g、GS 20g+水1000ml为2/3张新ORS张力减低为近于1/2张
24、强化锌增加蛋白多聚体、氨基酸、能释放短链脂肪酸底物、用谷类代替葡萄糖增加益生菌、益生原、合生原,2022/12/6,72,液体张力,一般指溶液中电解质所产生的渗透压，与正常血浆渗透压相等为1个张力，即等张低张？高张？葡萄糖？判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值（280320mosm/，计算时取平均值300 mosm /）相比所得的比值，,2022/12/6,73,溶液渗透压=百分比浓度101000每个分子所能离解的离子数）/分子量。0。9%NaCl溶液渗透压=（0.91010002）/58.5=308 mOsm(毫渗透分子） /该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为1，故该溶液张
25、力为1 张。5%NaHCO3 溶液渗透压=（51010002）/84=1190.4 mOsm /该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为4，故该溶液张力为4 张。,2022/12/6,74,渗透压，毫渗透分子（mOsm） 1mmol的任何物质溶于100ml水中产生1mOsm的渗透压,100ml水,1mmol,1mOsm,2022/12/6,75,每一毫摩尔电解质离子或非电解质分子，在溶液中所产生的渗透压是相等的摩尔 mol（克分子量） mmol 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克摩尔浓度 mol/L （克分子浓度） ： 换算： 溶质的百分浓度（%）10 分子量（原子量） 例： 0.9
26、10 58.5 =154mmol/L,摩尔/L=,0.9%NaCl=,=0.154mol/L,2022/12/6,76,对于非电解质,1mmol葡萄糖,1mOsm渗透压,2mOsm渗透压,1mmolNacl,对于电解质,1mmolCacl2,3mOsm渗透压,2022/12/6,77,血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压 （电解质） （白蛋白）,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透
27、压范围：280320mOsm/L,2022/12/6,78,液体张力 Fluid osmotic pressur,等张液：溶液的渗透压接近血浆. 等张含钠液：1000ml内含钠150mmol 1/2张含钠液：1000ml内含钠75mmol 2/3张含钠液：1000ml内含钠100mmol 1/3张含钠液：1000ml内含钠50mmol,2022/12/6,79,液体疗法-静脉补液Fluid Therapy-Intravenous,适应对象：中度以上脱水、吐泻重或腹胀补液原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、 见尿补钾、见痉补钙补液分步：累积损失、继续丢失、生理维持补液三定：定量(脱水程度)、定性
28、(脱水性 质)、定时 (补液速度),2022/12/6,80,不同程度脱水补液量ml/kg、速度,轻度 中度 重度 Mild Moderate Severe总量/1D 90-120 120-150 150-180(Total)累积损失 时间 8-12h 8-10ml/kg/h (Deficit) 继续丢失 时间 12-16h 5ml/kg/h(Ongoing losses)生理维持(Maintenance),2022/12/6,81,营养不良、体质衰弱儿适当减少补液量，补液后疗效不明显者应除外感染性休克、代谢、心脏等因素。,2022/12/6,82,各型脱水的补液种类,低渗脱水 等渗脱水 高渗
29、脱水 Hypotonic Isotonic Hypertonic 2/3张 1/2张 1/3-1/5张 脱水纠正后应改张力为1/4-1/5张,2022/12/6,83,扩 容Rapid Rehydration,适应症：重度脱水有明显周围循环衰竭定量：20ml/kg（为累积损失一部分）定性：2：1等张含钠液( 2份生理盐水+1 份1.4%碳酸氢钠） 酸中毒严重者可用1.4%碳酸氢钠代替定时：30-60分钟输入,2022/12/6,84,脱水性质不能确定时 按等渗脱水补液,2022/12/6,85,纠 酸,H7.3可用碱性液（中重度代酸）扩容时可用1.4%碳酸氢钠代替2：1液因机体可代偿首次补半量
30、,2022/12/6,86,补 钾,脱水酸中毒未纠正前不补钾（见尿加钾）6小时内有尿，可按有尿补钾静脉补钾浓度不超过0.3%一般氯化钾200-300mg/kg.d全日钾量不应8小时给入低钾血症应持续给钾4-6天,2022/12/6,87,补 钙,出现低钙症状（手足搐搦、惊厥）补10%葡萄糖酸钙5-10ml等量稀释后缓慢静脉注射（同时监测心率）补钙后症状无改善，考虑低镁，给25%硫酸镁0.1ml/kg/次 im,2022/12/6,88,第二天补液,补继续丢失（10-40ml/kg、1/2-1/3张）和生理需要（60-80ml/kg、1/5张），补钾，供热量。第一天未纠正水、电解质紊乱者，重新判
31、断脱水程度和性质制定补液计划。,2022/12/6,89,迁延性和慢性腹泻治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡营养：根据病因、病情调整饮食成分；静脉营养药物：根据药敏选抗生素、补微量元素和维生素、微生态制剂、肠黏膜保护剂,2022/12/6,90,病例,8个月男婴，腹泻3天，每天十余次蛋花汤样便，12小时无尿，呼吸深长，前囱眼窝明显凹陷，皮肤弹性很差，四肢厥冷，11月份就诊。查血钠125mmol/L，血钾4mmol/L，HCO3-10mmol/L，便无臭味，镜检WBC 0-2/HP。既往无营养不良。,2022/12/6,91,本例特点,男婴蛋花汤样稀水便3天，日十余次12小时无尿，呼吸深长前囟眼窝明
32、显凹陷，皮肤弹性很差，四肢厥冷血钠125mmol/L，血钾4mmol/L，HCO3-10mmol/L，便无臭味，镜检WBC 0-2/HP既往无营养不良。,2022/12/6,92,病原,男婴，8个月蛋花汤样稀水便粪便无臭味、镜检WBC0-2/HP11月份就诊,2022/12/6,93,有无脱水、程度、性质,12小时无尿前囟眼窝明显凹陷，皮肤弹性很差，四肢厥冷血钠125mmol/L,2022/12/6,94,有无酸中毒、程度,呼吸深长HCO3-10mmol/L重度脱水症状,2022/12/6,95,有无低钾,血钾4mmol/L,2022/12/6,96,诊 断,轮状病毒腹泻重度、低渗脱水中度代谢性酸中毒,2022/12/6,97,补液方案,2：1 液20ml/kg扩容或1.4%碳酸氢钠20ml/kg（0.5-1h）4：3：2液 150-180ml/kg（减去扩容部分，余8-12h给入）脱水纠正后，修正余液张力见尿补钾,2022/12/6,98,谢谢,2022/12/6,99,口腔炎,口腔粘膜的炎症舌炎、齿龈炎、口角炎由病毒、细菌、真菌或螺旋体引起,
