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1、副标题内容,2012年11月11日,护理评估与护理文书书写2015.5.4,概 念,评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。 评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。,内 容,包含42条标准，共178个要素,内 容,四史五方面六心理、社会精神状态七体检,四 史,现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症 状 诊治经过过去史遗传史过敏史,五体检,生命体征身高体重意识皮肤,六心理、社会,精神状态对疾病的认
2、识心理状态性格与交往能力家庭关系经济状况,七方面,饮食身体功能排泄认知感知疼痛风险筛查,评估关注重点,患者评估在门诊、住院部、科室以及临床教学等活动中是一个连续、动态的过程。患者护理评估定义为三个主要过程：收集有关病人生理、社会和健康史的信息和资料;通过分析资料和信息，包括实验室和影像学诊断的结果，明确病人护理的需求；制定治疗计划，满足病人护理的需求。各级相关医务人员应协同工作，以利于最有效地实施这些评估流程。,评估要求,资料收集完整准确体格检查系统全面,评估知识点,1.护士如何做营养、功能、心理康复筛查护士对所有门诊、住院患者都进行营养、功能、心理及康复筛查，记录于护理首页评估单中。发现高风
3、险因素时告知医师。护士给予心理评估及筛选，筛选阳性者报告主管医生。阳性者是指病人存在自杀自残倾向或心理疾病。护士用自理能力评定（）给予初始评估筛选，如自理能力评定（）60分则上报医生， 评定不适用的儿童（年龄6 岁） ，护士不进行初筛，医生综合患者病情决定是否需要康复科会诊并记录。,轻度疼痛（1-3） 中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10）,2.疼痛指数评估的方法有哪些？ 14岁以上病人，使用疼痛数字等级量表（ 10分量表）评估疼痛指数，病人要能够指出其疼痛的程度，总分为10分。,1-14岁的病人及无法自述的病人，使用面部表情疼痛评分量表（ ）来评估疼痛指数。,0 1 2 3 4 5 6 7
4、 8 9 10,知识点,知识点,1岁以下的婴幼儿使用新生儿疼痛量表（ ）来评估病人的疼痛指数。,知识点,4.疼痛初次评估完成时限及再次评估频率,评估知识点,5.在患者入院时进行了哪些风险筛查？压疮跌倒管道营养自杀走失,评估知识点,6.压疮、跌倒的高风险人群的确定及再评估时限？压疮：评分18分，为压疮高危人群应填写压疮高危人群评估跟踪表并同时自动登记于科室压疮高风险人群登记表中。1518分每周评估一次，1314分每周评估两次，10-12分每天评估一次并同时自动上报压疮管理表，9分每班评估一次； 跌倒：14岁跌倒风险评分8分，4岁、14岁的患儿跌倒风险评分4分为跌倒高风险人群，需填写跌倒坠床评估量
5、表并同时自动登记于科室跌倒高风险人群登记表中。每周评估一次，当患者转科、手术后或产后下床活动前、病情发生变化时需再评估。4岁的患者无需评估即为跌倒高风险人群需采取预防措施。,评估知识点,7.如何进行管道评估？凡患者入院时有管道或住院时带管道，则需填写住院患者导管滑脱危险因素评估表进行评估，每周至少评估一次。评分8分为导管滑脱高风险人群，应采取预防措施，每周评估两次；,评估小结,1：建立一个评估体系（制度、流程）；2：医护双方联动（信息互通、共享）；3：3级评估（护士筛查-主管医师再评-专科医师评估）4：4个步骤（初评-分析信息、明确需求-制订计划、提供服务-再评）,二、护理文书书写,什么叫护理
6、文书？,是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号图表等资料的总和。,基 本 要 求,1.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，时间采用24小时制，具体到分钟。 2.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。3.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任。5.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具
7、有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用蓝黑笔修改并签名。 6.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。,体温单填写要求,1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。,体温单填写说明,1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。,体温单填写说明,2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度
8、第1日需填写年-月-日（如：2010729）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如8-1），其余只填写日期。,体温单填写说明,（2）住院天数：自入院当日开始 计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日 开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。,体温单填写说明,3.生命体征绘制栏： 体温 脉搏描记 呼吸记录区 疼痛评分,体温单生命体征栏填写,（1）体温4042之间的记录：用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。转入时间由转入科室填写。如“入院九时十分
9、”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院时间算起。体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。,体温单生命体征栏填写,每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40，仍画在相应位置体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。,体温单生命体征栏填写,物理降温30分钟后、药物降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“”表示。,体温单生命体征栏填写,新入院、手术后
10、、危重、发热的患者每天测量体温、脉搏、呼吸4次。体温在39 以上每日测量体温6次。 患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单相应时间栏内录入“拒测”、“外出”，前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。,体温单生命体征栏填写,(2)脉搏脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。,体温单生命体征栏填写,（3）呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，记录在呼吸栏目内。如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次
11、呼吸记录在上方。,体温单生命体征栏填写,（4）疼痛以阿拉伯数字表述疼痛评分，记录在疼痛栏目内。疼痛0-3分，每日记录两次疼痛评分，10-10；疼痛4-6分，每日记录四次疼痛评分，2-10-2-10；疼痛7分，每1小时评估一次，记录在疼痛护理记录单上。,体温单填写说明,4. 特殊项目栏包括：大便、体重、身高、血压、入量 、尿量、引流量等需观察和记录的内容。,体温单特殊项目栏填写,（1）血压单位: 毫米汞柱（）。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上记录在护理记录单上。
12、,体温单特殊项目栏填写,（2）入量 单位：毫升（）。记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。,体温单特殊项目栏填写,（3）尿量单位：毫升（）或次/日。记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 “”表示小便失禁。,体温单特殊项目栏填写,（4）大便单位：克（g）或次/日。 记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1表示灌肠后大便1次；0表示灌肠后无排便；1/1表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁。,体温
13、单特殊项目栏填写,（5） 排出量（）栏按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内。（6）体重单位：公斤（）。记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。每周测量一次。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。,护理记录单书写要求,1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。2.护理记录单是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。3.护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以
14、及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。,护理记录单书写要求,4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，签全名，然后记录在体温单上。 6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。,护理记录单填写说明,1.出、入量：单位为毫升（）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出
15、、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。,护理记录单填写说明,3.体温（T），单位为。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 4.脉搏(P)/心率（），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。 5.呼吸(R)，单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。,护理记录单填写说明,6.血压(),单位为毫米汞柱（）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度,单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 8.吸氧,单位为升/分（）。可根据实际情况在相应栏内填入数值、置管、拔管等，不需要填写数据单位。,护理记录单填写说明,9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。,谢谢大家！,
