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1、护理风险（跌倒、压疮）评估及干预,内科三病区王小琴,科 室 介 绍,科 室 荣 誉,工 作 场 景,病 区 环 境,中 医 外 治 室,中国老龄化现状：老年患者是护理风险发生的主要对象！中国老年事业发展蓝皮书2014年老年人口达2.12亿，超过15%。年均增长100万人，持续到2025年失能老人：2012年3600万，2013年的3750万老年慢性病：2012年0.97亿，2013年突破1亿空巢老人：2012年0.99亿人，2013年突破1亿无子女和失独老人：2012年100万，每年约7.6万持续增加,由于生理、心理、病理的因素易发生：跌倒、坠床误吸、误食、窒息压疮烫伤走失自杀,跌倒,跌倒是指
2、患者突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上，按照国际疾病分类（10）对跌倒的分类，包括以下两类 （1）从一个平面至另一个 （2）同一平面的跌倒 （更低）平面的跌落,跌倒的现状,国外：每年30% 65岁以上老年人发生跌倒一次或多次，80岁以上高达50%;美国跌倒成为老人死因第6位，医疗总费用超过200亿美元。 国内：至少发生2500万次/年跌倒，跌倒死亡率为4.73/10万，是我国伤害死亡的第四位原因；而在65岁以上的老年人中则为首位，跌倒产生的医疗费用超过50亿 参考文献： 2010;9(1)13-17,跌倒的危害,1.身体器质性伤害：如脑部损伤，内脏器官挫伤，软组织的撕裂
3、伤、撞伤或浅表伤，骨折和脱臼等严重伤害,2.身体失能或机能下降：永久失能或暂时失能，独立生活能力降低，甚至过早死亡,3.引起心理障碍：如跌倒恐惧症（25-55%）、情绪控制与认知能力变化。,4.继发损害：肌肉萎缩、骨质疏松、关节痉挛等将导致功能减退；而常见的还有压疮、肺炎、泌尿道感染等可能导致死亡 。,跌倒的影响,老年（跌倒的主要群体）跌倒的原因,认为老年跌倒是一种“社会流行病”，是环境、生理、病理和心理等因素综合作用的结果,住院患者跌倒的评估：大于等于4分评估为高危,跌倒/坠床风险评估记录单的运用,自理能力的评估(评估率100%）,自理能力的评估,患者跌倒评估及干预,评估率100%：被公认有
4、效的对策。,确立高危人群、进行告知,床头 标识,形式多样的健康教育,患者防跌倒干预措施,光线充足，地面干净不潮湿病室家具尽量简单，布局合理卫生间防滑地面，扶手床铺位置要低呼叫器，床两边护栏危险环境有警示标识有潜在危险的障碍物要移开穿合适安全的衣裤，不要穿过长松软的拖鞋，缓慢起身以避免体位性低血压和眩晕，活动时有人陪伴。,采取防护措施，并进行督查,住院患者跌倒预防的管理制度,1.患者病情评估管理制度2.患者跌倒/坠床预防及报告制度3.防范与减少患者跌倒/坠床事件管理制度及方案4.患者发生跌倒/坠床的应急预案及处理流程5.跌倒/坠床预防护理流程,预防跌倒的教育及有效沟通 美国医疗机构评审联合委员会
5、在2000年对美国医疗缺陷的根本原因调查显示，培训和沟通不足是最常见的根本原因，超过50 患者、陪护、医务人员,患者防跌倒干预措施,跌倒的因素/可变程度/干预措施,跌倒的综合干预,怎样预防跌倒？ 合理行动，增强体质 防治疾病，规范用药 求安便利，居家安全 适当助行，注重营养 社会支持，综合管理,规范用药,按医嘱服药，严格执行用药原则，认真查对；不随意乱用药，避免同时服用多种药物，且尽可能减少用药剂量；出院带药详细指导。,常用药物副作用,求安便利,上下楼梯用扶手,厕所最好用坐厕,夜间在床旁使用便器小便,提倡有组织的集体运动,选择适当的辅助工具，穿合适的鞋子（防滑），如各种拐杖、助行器、眼镜等，并
6、将其放在触手可及的地方,适当助行,注重营养,跌倒不是一种意外，而是存在潜在的危险因素跌倒可以预防和控制,西方发达国家，已经在预防老年人跌倒方面进行了积极的干预，大大降低了老年人跌倒的发生,压疮压疮的预防及护理是临床基础护理的主要内容，防范和减少压疮是患者安全目标之一，也是衡量护理质量的主要内容之一。而压疮长期以来一直是临床护理工作中较为棘手的问题，所以，压疮的预防和管理成为护理管理的一个重点。,现代护理的发展方向防治结合,压疮仍是当前今后医学领域的一个难题，临床护士所面临的挑战是如何预防和早期发现压疮并进行有效的处理。为此，压疮护理涉及两方面的内容：预防压疮和伤口护理。 “预防压疮发生”被认为
7、是最经济的压疮护理手段。 预防胜于治疗,压疮高危因素及人群国际压疮定义压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。一些相关的或不易区分的因素也与压疮有关，而这些因素的意义还有待进一步阐明。,压疮分期：,1.可疑深部组织损伤期：皮肤完整但皮下组织呈栗色或紫色改变；2. 期：皮肤完整出现以指压不会变白的红印；3. 期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层；4. 期：表皮和真皮完全受损，穿透皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层；5. 期：皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉、骨头和支撑结构；6.不能分期：全层组织损伤，基底层被坏死组织覆盖。（记录格式：部
8、位分期长、宽、深 如G221）,压疮高危因素及人群压疮发生的原因 外源性因素 内源性因素,压疮高危因素及人群压疮外源性因素目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿,压疮高危因素及人群压疮内源性因素感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失，导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5时压疮的死亡率增加6倍,压疮高危因素及人群压疮内源性因素组织灌注状态 血液灌注缺陷或血液动力学改变，引起组织缺氧，可增加发生压疮的危险
9、,在组织受压期间，皮肤和肌肉的氧气不足引起缺血性损伤，从而导致可逆性或不可逆性细胞和微血管损伤。年龄 研究表明卧床时间和年龄与压疮发生之间有明显的正相关关系，即卧床时间越长、年龄越大、越容易发生压疮。,压疮高危因素及人群压疮内源性因素体重体温精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,压疮的多发部位,压疮高危人群1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。 2.老年人 3.发热病人：排汗过多。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人
10、：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。,压疮高危人群9.肥胖者：加大了承受部位的压力。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.手术患者12.临终关怀患者13.脊髓损伤患者14.婴儿与儿童15.重症患者16 级危重患者17.使用轮椅等坐位的患者,预防压力的误区一对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,压力的预防,靠垫,交替充气床垫,康惠尔透明贴,康惠尔泡沫敷料,预防压力的误区二 预防压疮不要按摩（证据强度） 急性炎症存在时按摩 是禁忌的，因为有损伤血管或脆弱皮肤的可能性。按摩不能作为压疮预防的策略被
11、推荐。,泡沫敷料应用于骶尾部预防压疮：,预防摩擦力的误区不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险。（证据强度）当患者疼痛时，如果揉擦皮肤可能引起轻度的组织损伤或加重炎症反应，尤其是年老脆弱的皮肤。1.频繁、过度 2.热水或酒精等 3.独自搬动危重患者清洁 消毒剂擦拭皮肤清洁皮肤,摩擦力的预防 正确的翻身手法 水胶体敷料溃疡贴/透明贴,翻身床,预防潮湿的误区！使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。,！涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,潮湿的预防使用有隔离功能的产品来保护皮肤
12、，防止皮肤暴露在过渡潮湿的环境中，以降低压疮发生的危险。（证据强度） 潮湿的存在会改变皮肤角质层的受力特性，同时也会影响温度的改变。,观察由医疗设备造成的压力损伤的皮肤。（证据强度= C） 许多不同类型的医疗仪器都有造成压力损伤的报道（如导管，吸氧管，通气管道，半硬式颈椎项圈等）,压疮预防管理体系,压疮预防管理体系,建立压疮三级监管体系,纵向：护理部压疮管理小组科室横向：科室护士长科室专业组长科室责任护士,压疮风险评估的实施入院进行一次系统性风险评估，定期复评，同时根据患者状况的需求经常评估。如果患者出现任何状况的改变，都需重新评估（证据强度= C）当确定患者有发生压疮的危险时，应制定和实施预
13、防计划。（证据强度= C） 在风险评估中识别危险因素，可指导制定一个个性化的护理计划，以最大限度地减少这些变量的影响。,压疮预防管理体系 建立健全压疮管理制度,建立健全压疮管理制度,建立交接班制度及考核制度,要求各班护士对重点患者都进行严格交接班，认真评估、检查患者皮肤情况，切实落实好预防措施，并加强与家属的沟通。发生可控的压疮，护理部作为重点在科内及护士长大会上进行通报，分析其原因，提出整改措施，给予相应处理。,建立健全压疮管理制度,建立压疮护理会诊制度,选拔会诊人员，确定会诊范围及职责、会诊邀请方式及时间、会诊程序等。当病房出现疑难压疮护理病例时，护士及时联系护士长，护士长再汇报给压疮管理
14、组长，再邀请有经验的压疮管理小组成员一起会诊、讨论，集思广益，给出最优的护理方案，并随时监控压疮的发展进程，直至护士掌握压疮的处理方法。组织压疮管理小组成员召开压疮质控会议，沟通各科压疮病例及防治情况，总结成功经验，探讨存在问题，提出改进措施，持续提高压疮护理质量。,在实施压疮护理过程中，无论哪个环节出现问题，将追究其责任。如果不交接，未及时发现、不及时处理、不上报的压疮和难免压疮漏报或发生压疮后，再申报的科室和个人将受到相应的处罚，并在护理部下发的护理质控通报进行全院通报。如为难免性压疮，不予追究责任；如为非难免性压疮，作为护理不良事件上报护理部，并与病区质控成绩挂钩。凡院内压疮发生不报者，
15、一经发现，将加大处罚力度。,建立与之配套的奖惩制度,建立健全压疮管理制度,压疮预防管理体系,建立压疮预防制度:1. 患者病情评估管理制度2.压疮风险评估与报告制度3. 压疮预防及处理流程,压疮预防管理体系加强压疮管理知识培训选派专项小组成员外出参加相关知识的学习并进行全院集中理论授课，根据临床各科疾病的特点以科室进行有针对性的培训。理论培训进行压疮管理制度、质量评价标准与压疮知识的培训以及压疮各种登记表格填写等。压疮知识的培训包括：压疮概述及分期，危险因素评估，压疮的预防、治疗、护理新进展，评分量表及判定标准以及护理新方法新技术,压疮预防管理体系 加强压疮预防管理 压疮发生前的预防措施比压疮发
16、生后的治疗更为重要。压疮预防最基本条件是有效地控制住四大外源性因素即分散压力、消除剪切力、减少摩擦力、避免潮湿。故对患者要预防为主，立足整体，重视局部，从易患患者的源头抓起。,压疮预防管理体系 加强压疮预防管理 压疮预防管理方法有：制定压疮预防指南，在压疮预防的每个环节均制定了操作流程，使临床护士在压疮处理的每一个环节均能做到有章可循。实行压疮预防护理路径模式：高危预报；健康教育；减压措施；制订个体化营养方案；皮肤护理指导；运动指导；高危程度评估；压疮护理会诊；护理质量考评。实施压疮的预防流程：入院评估在院患者持续性监测建立可追溯个人资料制定切实可行的预防措施护理人员的培养提高压疮危险因素评估
17、及申报加强细节管理，强化环节监控。,压疮预防管理体系 健全的压疮管理组织结构是压疮管理工作顺利进行的基础，通过完善压疮三级质量管理体系，使护理管理目标明确、措施得当，提高护士对压疮管理的风险预测能力，降低压疮的发生率，提高了院外带入压疮的治愈率。压疮管理制度和流程的建立，从高危患者筛查、预报、压疮上报、会诊处理等方面进行了全程有效、科学的管理，有效提高了护理质量。因此，加强压疮管理，保证护理护措施落实到位，是防治压疮的有效手段。,压疮预防管理体系 目前，难免性压疮的预防工作仍是压疮研究领域的一大难题，并非是以严厉的规定就可以杜绝的简单问题。只有以病人为中心，一切从病人的实际情况出发，客观地承认压疮危险因素，而且充分认识其危害性，努力研究，才会取得更长足的进展。,谢谢!,
