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1、关于冠脉支架CTA评价,冠心病(CHD)是动脉粥样硬化导致器官病变中最常见的类型60年代末诞生了外科冠状动脉搭桥手术(coronary artery bypass graft,CABG)1977年Andreas Gruentzig开发了PTCA1986年Sigwart等首次将网状金属支架置入冠状动脉，此后冠状动脉支架置入术吸引研究者的积极探索，为支架治疗血管狭窄性疾病奠定了坚实的理论基础。,背景,冠状动脉支架置入术是指当冠状动脉狭窄到一定程度(如左主干狭窄程度50%，其他部位血管狭窄程度70%)时，通过介入的方法将具有狭窄部位充分扩张后，置入支架，防止弹性回缩引起的再次血管狭窄。应用机理：新生
2、的血管内皮细胞在支架表面迁移并覆盖，使支架与血液隔离，防止支架作为异物引起的炎症反应，同时支撑血管保持冠状动脉的畅通，保证血、氧供求关系的平衡，从而缓解症状。,概念,支架的设计：分管状、网状、缠绕型及环状支架等，以管状支架最常用;释放方式：自膨胀性支架和球囊扩张性支架，以后者最常用;支架的制作材料：不锈钢、镍及担等金属支架，高分子聚合物制成的生物降解型支架等;用途：一般用途支架和特殊用途支架(适合分叉或分支病变的支架以及针对冠状动脉瘤或穿孔的支架)是否携带药物：金属裸支架和药物洗脱支架（抗血管内膜增生作用的支架和抗血栓作用的支架）,冠脉支架分类,冠状动脉支架在1y内有近10发生再狭窄 ，支架再
3、狭窄发生的高峰期在术后13个月。金属裸支架再狭窄的发生率较高，术后6个月平均再狭窄率是46；药物涂层支架术后6个月的平均再狭窄率仅为5.5 。PTCA术后LAD 再狭窄率最高可达 45% ， LCX 和 RCA 的再狭窄率分别为 31% 和32%。,支架内再狭窄的三个过程：血管壁局部损伤触发过度的细胞增生和基质合成;球囊撤压后立即出现的急性弹性回缩;晚期血管负性重塑导致血管整体缩小（6m）病理过程大致分为：弹性回缩期、血栓形成期、炎症反应期、血管平滑肌细胞增殖期、基质形成期和血管重构期等六个阶段。晚期重构期间，血管壁中层会逐渐被纤维结缔组织所代替，血管壁的硬化和血管顺应性也会降低。支架置入6个
4、月后，血管壁的重构基本停止，而在一定范围内支架近、远端血管壁的重构程度与支架距离成反比。所以与支架邻近的冠状动脉节段反而会出现更为严重的血管壁顺应性降低，这对冠心病患者极为不利,ISR（in-stent restenosis）,局限性：长度10mm，支架内或支架的边缘；弥漫性：支架内狭窄长度10mm，不超过支架的边缘；增生性：支架内狭窄长度10mm，超出支架的边缘；完全闭塞性：支架内血流TIMI0级；激进性：安放支架处冠脉节段狭窄长度和程度超过安放支架前。,ISR分型-根据ISR发生长度与支架关系,PTCA后ISR判断标准,美国国家心、肺和血液研究所(NHLBI)于1988年制订,每名患者术前
5、常规给予阿司匹林0.1g/d和氯吡格雷75mg/d连续3天，或顿服阿司匹林0.3g、氯吡格雷600mg。桡动脉途径行冠状动脉内介入治疗，若桡动脉穿刺未成功，如血管畸形或严重痉挛，可采用右肱动脉或右股动脉途径，常规桡动脉穿刺后即刻给予肝素抗凝。每颗血管至少行两个体位投射造影。手术成功的标准是：支架置入部位残余狭窄10%，靶病变血管血流TIMI3级(为术后即刻效果)。术后患者坚持阿司匹林0.1 1/晚 长期服用，氯吡格雷75mg 1/早 至少服用一年。造影复查时尽量选取与首次介入治疗时相同的造影体位。经两名以上有经验的心内科医生判断PCI干预血管是否有再狭窄的发生。并根据再狭窄的部位及其他血管情况
6、选择合适的治疗方法。,PCI手术,在动物试验和尸体解检时，光镜下根据内弹力板面积(the internal elastic lamina area,IEM)来定义的。血管管径的代偿性增大，能够限制近60%的内膜形成，从而限制管腔狭窄，这与IEM的增加密切相关。,组织学再狭窄,临床上一般以心绞痛复发、需要再次血运重建(PTCA或CABG)、心肌梗死和死亡等临床事件为终点，定义为临床再狭窄。 大约1/3的患者有症状而没有狭窄，15%的患者有狭窄而没有症状(即无症状性狭窄),诊断的金标准仍然是选择性冠状动脉造影(Cornary angiography，CAG)目前国际上通用以CAG复查时靶病变部位管
7、腔直径狭窄50%为再狭窄的判断标准。ISR包括：支架内50的狭窄和支架边缘5mm范围内50以上的管腔狭窄，后者称支架边缘型再狭窄（edge-segment stenosis）。采用目测直径法：狭窄程度=狭窄处管径值(狭窄处近侧管径正常值狭窄处远侧管径正常值)2100%,影像学再狭窄,支架内保持通畅定义：支架内或远端造影剂充盈良好（ ，（）：）支架血管腔内有无充盈缺损（ISR细长状/环形或新月形）；支架两端5mm内血管有无再狭窄；支架远侧血管充盈状况或造影剂的浓度。,CTA评价-支架内管腔通畅情况,在不能直接显示支架内腔狭窄情况时，可根据支架远端冠状动脉对比剂充盈状况，间接的判断支架通畅与否即支
8、架远端冠状动脉充盈良好说明支架是通畅的，如支架远端冠状动脉仅有少量对比剂充盈或不显示，则说明支架严重狭窄甚至闭塞。两种例外情况:支架远端冠状动脉充盈良好可能是因为出现侧支循环的“倒灌”，所以支架不一定是通畅的。支架远端冠状动脉仅有少量对比剂或不显示，可能是支架近端以外的血管血流受阻而引起的，而支架内不一定出现狭窄或闭塞。,CTA支架形态有无弯曲/变形/断裂等,局限性外压 型 , 指支架受到血管壁上的较硬斑块或钙化单一局限挤压而致的支架变形；非局 限外压型 , 指支架受到血管壁上多发或较弥散的较硬斑块或钙化挤压而致的支架变形 )；支架叠加变形 , 指 2个或 2个以上的支架相互叠加互相挤压所造成
9、的支架打开不全所致的支架变形)；打开不全型 , 指由于血管腔狭窄而致支架在管腔内不能完全打开所致的支架变形。,右冠状动脉近段支架近段管壁外见片 状高密度钙化影,左冠状动脉 近段血管 腔内可见 支架 , 支架 近段管壁 外可见多发点状高密度钙化影 , 支架多发受压改变,左冠状动脉近段 、中段血管腔内可见支架 , 近段支架形态正常 ;中段支架相互套叠 , 重叠处管腔狭窄,左冠状动脉近段 、中段血管腔内可见支架 , 近段支架形态正常 ;中段支架相互套叠 , 重叠处管腔狭窄,一项研究 测量CT值为评估支架内再狭窄提供了客观参考指标。诊断支架内再狭窄最适宜的主动脉根部与支架近端5mm、支架近端、支架内、
10、支架远端、支架远端5nim的CT差值的临界值分别为：6.5Hu、-2.0Hu、37.5Hu、25.5HU 和 59.0HU。测量支架内与邻近冠状动脉节段内对比剂密度差,计算参考血管和支架内管腔的CT值差值,与提高CTA成像效果有关的因素，包括心率、心律、呼吸运动的控制情况及对比剂总量、注射速率45 60次 /m in重建时相的恰当选择不良时相和单一时相可能会造成漏诊和误诊。约有半数患者左、右冠脉重建时相不一致，因此进行多期重建获得清晰的冠脉图像是非常重要的支架材料-金属伪影明显支架所在分支级别有关 4 （3mm）支架的长短支架厚度（140um）支架部位的血管壁存在比较严重或广泛的钙化,影响冠状
11、动脉支架成像质量的因素,FLASHCT（心率）能谱CT数字减影血管造影CT（DSCTA）（RSNA 2014）80%以上的植入直径为 2.5mm或者更大的支架 都可以应用此技术来进行 评估，提高了特异性，同 时将不能评估率从56%降 至4%。,新技术,谢谢,参照Gasper等的研究方法，将观察结果按下列分级标准分级:1级，没有或者轻度的内膜增生;2级，轻度内膜增生但狭窄500k;3级，中等程度的内膜增生，狭窄)50%但75%;4级，内膜增生严重，狭窄)750k或者闭塞。12级(无或50%狭窄)标记为ISR阴性，34级()500k狭窄)标记为工SR阳性。支架内腔不能清晰显示时，根据远端血管充盈情况判断无狭窄或再狭窄,
