危重患者的心理护理课件.ppt

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1、危重患者的心理护理,重症医学科,随着医学模式的转变及医学科学的发展，心理护理已占据护理工作的重要位置。尤其是ICU病房的，由于疾病构成的死亡威胁时时存在，加上自身的创伤和痛苦，环境的特殊等原因导致患者产生种种异常心理反应。为了使患者积极配合医务人员的抢救治疗，提高抢救成功率，促进患者转危为安，因此心理护理在ICU病房尤为重要。,临床上常见心理伤害表现,焦虑不安恐惧孤单 忧郁绝望,焦虑不安心理,1.病理性焦虑情绪： a.恐惧、害怕、紧张和不安 b.一种期待性的危险感，感到某种灾难降临，甚至有死亡的感受（“濒死感”）。 c.患者担心自己会失去控制，可能突然昏倒或“发疯”。 d.焦虑症有认识方面的障

2、碍，对周围环境不能清晰地感知和认识，思维变得简单和模糊，整天专注于自己的健康状态，担心病情再度加重。,焦虑不安心理,2.躯体不适症状： 常为早期症状:心悸、心慌、胸闷、气短、心前区不适或疼痛，心跳和呼吸次数加快，全身疲乏感，生活和工作能力下降，简单的日常家务工作变得困难不堪，无法胜任，如此症状反过来又加重患者的担忧和焦虑。还有失眠、早醒、梦魇等睡眠障碍，而且颇为严重和顽固。此外，还可有消化功能紊乱症状等。绝大多数焦虑症病人还有手抖、手指震颤或麻木感、阵发性潮红或冷感，月经不调、停经、性欲减退、尿意频急、头昏、眩晕、恐惧、晕厥发作等。,焦虑不安心理,3.精神运动性不安（简称精神性不安）。坐立不安

3、、心神不定、搓手顿足、踱来走去、小动作增多、注意力无法集中、自己也不知道为什么如此惶恐不安。,是一种神经症。患者对某些特定的对象产生强烈和不必要的恐惧，伴有回避行为。病人知道这种害怕是过分、不应该、不合理的，但这种认识仍不能防止恐惧发作。恐惧的对象可能是单一的或多种的，患者明知其反应不合理，却难以控制而反复出现。青年期与老年期发病者居多，女性更多见。,恐 惧 孤 单,忧 郁 绝 望,“三低症状“ 1、情感低落：常表现为愁眉不展，心烦意乱，自我评价过低，自责或有内疚感，对前途悲观失望，反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为，情感低落有昼重夜轻的特点。 2、思维缓慢：思维迟缓、联想困难，自觉思考能力

4、下降，对刺激反应迟钝，注意力集中困难，记忆力减退。 3、语言动作减少与迟缓：语言少、声音低，经常独坐一处不与他人交往，爱好和生活乐趣丧失，严重时可以达到不吃不喝、不言不动的抑郁性木僵的程度。,影响患者心理反应的因素,1 疾病因素 循环系统疾病与神经系统疾病往往有脑供血不足，使患者发生不同程度的精神神志改变。电解质紊乱以及有毒的中间代谢产物蓄积，也能引起情绪不稳定、忧郁、疲倦、萎靡、乏力等症状。,2 个体因素 个体对疾病信息的敏感性、患者对疾病所造成痛苦的耐受性及社会因素也会影响患者对疾病的心理反应。,1.3 环境因素 a.ICU环境陌生，加上ICU气氛严肃。 b.各种医疗仪器发出的警报声，医务

5、人员的频繁走动，其他患者的呻吟声.以及与 c.家人隔离和缺乏心理交流，均增加了患者的不安全感和孤独感。 d.患者目睹其他患者的挣扎甚至死亡，更加重了恐惧心理。,4 治疗因素 a.镇静药物和肌松药等影响肌力或脑功能，产生不良心理反应。 b.人工气道的建立，使患者失去语言交流能力，产生恐惧感。 c.各种引流管、有创导管的置入约束带的应用，强迫体位等都给患者带来痛苦，造成患者不同程度的感觉阻断，从而诱发不良心理反应。,危重患者常见的心理反应,紧张与恐惧 危重患者多是突然起病，或突然遭意外，或者在原有疾病的基础上病情加重，往往危在旦夕，进入ICU，常表现紧张与濒死的恐惧。,焦虑 神志清楚的危重患者，由

6、于对所患疾病的病因不明确，对疾病转归的担心及对疗效的不肯定，常表现为烦躁不安，敏感多疑，激惹性增高等焦虑心理,孤独与忧郁 ICU患者与外界隔离。家属探视时间受限制，医护人员与他们的交流不多，尤其是急诊入院，对入院后的陌生环境缺乏心理准备的患者，会产生孤独感。且常担心自己能否好转，担心工作、家庭与生活，从而产生忧郁。,矛盾 长期慢性疾病，病情常反复发作而住院时，往往既惧怕死亡，又怕连累家属。从而产生求生不能、求死不成的矛盾心理,危重患者的心理护理,1、帮助患者稳定情绪 ICU患者比一般患者更多地面对不良疾病预后，甚至受到死亡的威胁，因而容易心浮气躁、情绪变化不定。 护理人员应尽可能保持患者心平气

7、和，稳定患者的情绪。当患者一时失去理智。情绪难以自控而言行不当时，护理人员最好保持沉默。等患者情绪反应基本稳定后，再进行耐心、细致的宣教。,2、创造良好的环境 尽力创造优美、舒适的治疗环境，ICU要保持室内安静，创造一个安全可靠和谐的气氛。室内悬挂时钟，增加患者的时空感，减轻患者的紧张恐惧情绪。环境的改善 从生物、心理、社会三方面的因素考虑，给患者营造一个安静、安全、整洁、舒适的休息环境。,a.减轻患者的感觉负荷，以减少他们的恐惧和焦虑 b.使用各种仪器时操作动作要轻；尽量减小报警器的音量或关掉；放置仪器尽量避免靠近患者头部等c.医疗护理操作集中，睡时将灯光调暗趋于柔和； 根据病情调整最佳舒适

8、卧位和局部按摩的次数，必要时给予镇静剂，以缓和患者的紧张情绪。,d.保持床单位的整洁。对烦躁不安、高热、谵妄、昏迷的病人，要防止发生坠床、撞伤、抓伤等意外，必须及时、正确地应用保护器具，以确保安全。 e.尽量避免使患者看到同病室危重患者被抢救的场面，以及其它危重患者的恶液质状态，也可根据情况改变ICU的探视制度，通过家属和亲友给予患者心理安慰和鼓励,3、体贴、关怀患者 a.态度 b.了解患者的心理需求,尽量满足他们的要求，建立良好的护患关系。 c.通过交流，减轻患者的精神负担和疾病痛苦 d.对气管插管或气管切开的病人可以用笔或手势来交流、表达思想，尽量满足病人的需求。,3.4 增加患者的安全感

9、 护士要有娴熟的操作技术，高度的责任心，取得患者信任，赢得患者信赖，患者在ICU治疗期间才有安全感。,3.5 注重与患者家属的沟通 护理人员必需关注患者家属的需要，了解家属在患者治疗中的重要作用，向家属说明患者病情、预后以及需要家属如何配合等问题，争取家属合作。做好保护医疗，不在患者面前谈论病情发展，并教育家属稳定自身情绪，配合护士使患者树立康复信心。,3.6 自尊心的维护和护理人员自身的精神卫生管理 a.全身裸露，工作原因，护士可能注意的监护和治疗较多，忽视了患者本身的存在，易损伤患者的自尊。 b.做好晨、晚间护理(如为患者清洗手脚、按摩经常受压部位)及各种基础护理，这样不仅可给予患者爱抚和

10、安慰，还可以增进护患感情。,3.7 消除依赖心理 a.对ICU 产生依赖心理的患者，护士要做好说服解释工作，使患者既明确自身疾病已经缓解，又要树立战胜疾病的信心，增强自身抗病能力。 b.对产生呼吸机依赖心理的患者，应向患者解释，按计划间断撤离呼吸机，直至完全撤机。呼吸机就准备在患者身边，一旦感觉呼吸困难，可以随时接上呼吸机，这样可解除患者的担心。,特 殊 病 例,ICU综合征,概念,早 期重症加强治疗病房（Intensive Care Unit，ICU）为危重患者提供了最先进的技术设备和治疗手段。一些医生戏称ICU为“高度恐惧病房”（Intensive Scare Unit，ISU）。 大多数

11、进入ICU的患者对死亡的恐惧、被迫的依顺、潜在的永久功能丧失时，一般会出现一些退行性的表现。患者与家庭的分离以及为配合ICU中的治疗而失去自主性，导致进一步呈现出心理退行性现象。,现在重症医学科：重症医学为2008年7月国家批准的临床医学的下属二级学科，。ICU综合征被焦虑取缔,患者的反映,1、应对应激：包括压抑他们的感觉、利用幽默笑对环境中的应激情境或试着预期将来的康复。2、如果失败：转向更原始的应对方式，例如投射、被动攻击行为、表演行为以及完全否认存在。,ICU综合征 释义,入住ICU经过23日的意识清醒期（这时可出现失眠）后，出现以谵妄为主的症状，后者持续34日或直到转出ICU。症状消失

12、后不留后遗症。,ICU综合征的病因,主要有药物：戒断/中毒、药物反应（如皮质类固醇、西米替丁、利多卡因）缺氧、低灌注、感染（如各系统或中枢神经系统感染、HIV）组织结构损伤（如硬膜下血肿）、代谢障碍（如电解质紊乱、高血糖）猝发性休克或癫痫发作后状态、脱水、睡眠剥夺、环境应激等。,（一）药物,麻醉药：如丙泊酚、利多卡因、盐酸布比卡因镇痛药：如枸橼酸芬太尼、盐酸哌替啶、吗啡抗菌药物：如青霉素、头孢菌素类、四环素类（多西环素）、大环内酯类（红霉素）、喹诺酮类（环丙沙星）、氨基糖苷类（妥布霉素）、单环-内酰胺类（氨曲南）、咪唑类（甲硝唑）、碳青霉烯类（亚胺培南）抗胆碱能药：如阿托品、三环类抗抑郁药,抗

13、心率失常药 ：盐酸维拉帕米、盐酸美西律等 抗惊厥药 ：卡马西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英 H1和H2拮抗剂 ：如法莫替丁、雷尼替丁 其他 ：如奥美拉唑 抗高血压药 ：马来酸依那普利、肼苯哒嗪、甲基多巴、地尔硫卓,（二）疾病本身的因素,1、任何引起脑功能改变的因素都可以导致谵妄的发生 ：大脑本身的病变 如癫痫、头部肿瘤、血管病变、颅内占位性病变 2、全身性疾病继发性引起的脑功能的改变 ：如急性感染（颅内或全身）、代谢失调、电解质失衡等 3、手术时间越长、越复杂，也易发生。此外，也与血清电解质紊乱有关，发生谵妄时约80%的患者出现血清电解质异常,不同的手术部位，其ICU综合征的发生率是不同的。

14、脑部手术时由于脑部血流减少而有可能发生小的梗塞灶等而诱发ICU综合征 心脏手术时因低排血量综合征（low output syndrome，LOS）、发热等而参与ICU综合征的发病过程 食管手术患者也易发生ICU综合征,（三）ICU环境因素,ICU内环境特殊、无家属陪护以及治疗的特殊需要，患者存在社交孤独、沟通不畅、制动、环境陌生、噪音过度、感觉单调或缺失、个人隐私无法保护及每天光线变化的缺乏是ICU综合征的诱因和促发因素,总结如下：1.年龄：正相关2.性别：男多于女；3.性格：无差异性；4.留滞天数 ：越多越明显；5.既往史：有脑血管病史者多；6.同室友死亡 ：正相关7床边讨论病情：正相关8.

15、希望家属陪伴：正相关,（四）睡眠剥夺,早期研究指出了睡眠剥夺在引起ICU综合征中的作用。但是，目前也有许多与该研究有关的问题和争论，这些问题和争论在于说明单纯睡眠剥夺引起谵妄的可能性是很低的。国际诊断标准将睡眠障碍列入谵妄的必要诊断症状而非病因。,（五）心理因素,心理疾病可能引起意识障碍的研究一直备受人们关注。因为，ICU患者承受着生命威胁、对医疗过程的惧怕、无法满足交流的需要、全新而可怕的环境及自我控制能力的丧失等刺激。早期研究者致力于研究术前患者心理特征，包括个人品质及应对风格；后来的研究者指出，术后病情状况是决定术后谵妄的重要因素。,ICU综合征的发生机制（一）,中枢性去甲肾上腺素产生增

16、多 ：酒精、药物的戒断状态是医院中引起谵妄的最常见因素，也是导致去甲肾上腺素释放增加的最常见的原因。局部细胞控制的脑内儿茶酚胺递质的合成被认为在这一类型谵妄的发生中起主要作用。 多巴胺和胆碱能系统 ：阿托品类药物的应用，造成脑内多巴胺和胆碱能系统失衡，从而引起中枢抗胆碱能症状；但另一方面，这些药物使得多巴胺能功能亢进，也增加了焦虑性谵妄的发生。,ICU综合征的发生机制（二）,多因素影响 ：典型的ICU综合征，通常是多种因素综合作用的结果。虽然我们应当努力由一元论来解释，但真正由单一因素所致的谵妄并不多见。 细胞毒性病因 ：由脑细胞工作环境改变引起。药物的副反应或与细菌感染相关的内毒素影响神经功

17、能；高热或缺氧使中枢神经系统功能紊乱。 大多数上述异常对中脑功能的影响尤为明显，可进一步导致网状激活系统功能波动，出现意识水平的改变和应对环境刺激能力的变化这也是许多谵妄患者的关键特征,临床特征（一）,标志性临床表现是意识水平波动、定向障碍、妄想、幻觉、行为异常，通常描述ICU综合征起病快、病程短，仅持续2448 H术后谵妄的平均发生率约为40%。发生在ICU的谵妄与较长的住院时间和较高的病死率有关。 患者首先出现短暂的嗜睡，但不久就出现高度警觉和易激惹。患者应对外界刺激的能力随时间而波动通常会出现思维紊乱，即表现为言语凌乱和不连贯。,临床特征（二）,患者常常出现知觉障碍，如对实物产生错误的知

18、觉（错觉）或明显的幻觉；正常的睡眠-觉醒周期通常发生障碍； 精神运动性活动也会发生改变（焦虑或迟滞）； 典型的患者还会出现对时间、地点、自我的定向力障碍；如果出现记忆缺陷的话，表现为一般性整体的近记忆力和远记忆力均受损。,临床特征（二）,谵妄患者可能表现为安静的困惑与茫然状态。这种类型的谵妄很容易被漏诊，因为患者没有表现出行为问题。而另外一些谵妄患者，则可能表现出各种行为问题，从拔除导尿管或各种导线到狂躁或攻击医务人员。,ICU综合征与预后的关系,术前就存在精神障碍者开胸心脏手术后的病死率较高，术后谵妄的发生率与术前精神障碍的严重程度呈相关性。 发生谵妄的患者病死率较其他患者明显增高，住院率和

19、收治入专门机构的比率更高，而且平均住院时间延长，住院费用增加,ICU综合征与预后的关系,术后精神障碍、焦虑、兴奋可影响血流动力学，也影响预后。从临床经验来看，并未发现ICU综合征本身对预后的影响。有可能将继发于器质性疾病的中枢神经功能障碍诊断为ICU综合征，也许是反映原发病加重的结果。,预防措施,术前或转入ICU前的对策 ： 通过术前访视，对转入ICU前的患者进行定向培训，减轻术后患者对手术后果产生的焦虑不安心理，消除对死亡的恐惧,减少ICU综合征的发生率。,入住ICU后的预防对策,处置时不要妨害睡眠。让患者保持白天清醒晚上睡眠的节律。 尽量做到单间管理。必须认识到ICU也进入单间化时代，应设

20、置合理的接触人数和给予强度适中的刺激努力消除监护仪和呼吸机发出的单调的声音，也可将监护仪等放置在病室外。 清除限制患者在床上活动的导线、导管，必要时采用遥测仪。努力减轻氧气流动的声音 配置患者可操作、能选台的收音机和电视机，无法自主选台的收音机、电视机只会徒增患者的无助。,入住ICU后的预防对策,在可视范围内悬挂时钟、日历以保持时间概念。 能看到外面的景色 避免遗漏ICU综合征的前驱症状，所有医护人员均应认识这些前驱症状，以预防出现更多的精神症状。转出ICU时应明确向接受科室转达患者的要求，以保持医疗的连续性。 比起监护仪，医生应表现出对处于监控中的患者更多的关爱。 处置或抢救时也不要忽视IC

21、U中的其他患者 增加见面次数。改变体位或按摩等以减轻腰腿痛。不需留置导管时应及时拔除。,治疗,1.明确病因 ：治疗的关键 。缺氧和低灌注需要及时纠正，以防止症状加重。 谵妄也可能是感染过程的首发症状，在找到谵妄原因时要想到感染的可能性。 若判断是ICU中使用某些药物所致，最容易也是最有效的方法就是停用该药物，症状会消失或缓解。,相当数量的谵妄患者，虽然识别出病因却不能轻易逆转。此时，就需要对症治疗，要求家属守护在患者身边，给患者提供定向刺激。 医护人员应当提供充分的关于白天、晚上的定向刺激，并让患者在夜间得到可能多的睡眠。4h的睡眠时段可以让患者经历所有的睡眠时相，对患者可能是最有益的。,药物

22、治疗 ： 对于部分去除诱因或病因后仍不能有效控制症状者，应考虑应用药物治疗。苯二氮卓类药物 ：对过量服用抗胆碱能药物引起的焦虑反应，或需要增加惊厥阈时也作为首选。其中相对短效且代谢产物无活性的药物如劳拉西泮更是首选中的首选。,右旋美托咪啶在预防ICU机械通气患者发生谵妄方面优于劳拉西泮。 当谵妄的原因不明，但怀疑是酒精或镇静催眠药的戒断所造成时，可以考虑试验性地应用苯二氮卓类药物治疗，如劳拉西泮14mg。,单用氟哌啶醇或氟哌啶醇联合劳拉西泮 ：氟哌啶醇在国外常用于静脉注射，而国内仍以肌注为主，均可获得良好的预防和治疗作用 。氟哌啶醇应用注意事项：1.用氟哌啶醇之前应注意患者的心血管疾病的病史。

23、可使QT间期延长 ，往往发生于大剂量应用时，因此建议开始用药前做心电图，以后监测QT间期的变化。另外，还应监测血清的镁与钾。,2.低血压系体位性低血压，510分钟内缓慢静脉给药有助于预防体位性低血压的发生，因此应当静脉点滴。3.一旦控制症状，在控制症状的第二天给予前一个24h用药剂量的一半，并平均分配到一天的治疗中，以后相继每天剂量减半，直到不必继续用药 4.在应用氟哌啶醇时医生需要持续监测患者的不良反应，包括肌张力障碍不能静坐和抗精神病药的恶性综合征（NMS）。,新型抗精神病药 ：新型抗精神病药利培酮和奥氮平对谵妄的疗效备受关注，它们较传统抗精神病药（氟哌啶醇）有更少的不良反应 。当氟哌啶醇

24、（或其他抗精神病）与劳拉西泮合用治疗谵妄失败后，可选用其他药物治疗，如镇静催眠药（鸦片类、丙泊酚、巴比妥类）、药源性制动（肌松）与机械通气。,社会和心理治疗 ： 处理谵妄的一个关键问题是心理因素。鼓励患者报告任何他感到奇怪的现象，如幻觉，可以让患者感到更放松。同样很有价值的是，告知家属患者在谵妄期间出现的对医护人员的指责与妄想性的观念是没有实际意义的，以减少医患矛盾。,护理是为人的健康提供服务的过程，护理活动是科学、艺术、人道主义的结合。随着抢救护理科学的形成和发展，人们越来越认识到对及重症患者同样需要进行心理护理。良好的心理护理可以满足病人的合理需要，消除不良情绪的反应，调动其战胜疾病的主管能动性，提高病人的适应能力，向病人提供一个良好的心理环境，对回复健康起到了积极的促进作用，使病人主动配合治疗和护理，有利于疾病的康复。,谢谢聆听!,