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1、危重病人呼吸道管理和机械通气,浙江大学医学院附属第二医院ICU崔 巍,紧急气道处理,抬头、托下颌、张口清除口腔中的分泌物和异物，防止误吸入呼吸道中进行有效的正压通气方式,人工气道,口（鼻）咽通气道面罩或鼻罩气管插管-经鼻气管插管-经口气管插管气管切开-常规气管切开-紧急环甲膜切开置管,气管插管的维护,气管插管的两大目的畅通气道，清除气道分泌物为机械通气创造条件注意固定牢固，保持合适的深度及时吸除气道内分泌物，注意适当的湿化和加温防止意外拔管一旦发生意外拔管，切忌盲目插回导管,气管插管留置期间的并发症,人工气道梗阻气管导管误入一侧主支气管循环系统并发症气管粘膜受压引起缺血坏死引起下呼吸道感染或加
2、重,气管切开的维护,常规消毒气管切开伤口，防止感染固定气管切开导管加温、湿化气道及时清除气囊上方分泌物,气管切开导管留置期间的并发症,出血感染呼吸道梗阻气管狭窄气管食管瘘终身带管,机械通气的类型,按气体流动的方式分负压通气正压通气按通气道种类的方式分无创通气有创通气,无创通气,无创通气,优点：对病人创伤小并发肺部感染几率小病人相对容易耐受缺点：实施难度远较有创通气大对医护人员要求高需要病人良好的合作,有创通气,效果确切，能有效地进行通气支持管理相对方便对病人造成的痛苦较大，常常需要应用镇静剂甚至肌松剂院内获得性肺炎的可能性较大,机械通气的目的,不是一种治疗方法，不能治病为针对呼吸衰竭的病因治疗
3、争取时间和创造机会时刻牢记：一旦导致施行机械通气的病理生理基础不再存在，应尽早撤除机械通气,主要目标,给危重病人以呼吸支持，帮助病人度过危险期，为原发病的治疗争取时间为不可逆的呼吸肌或气道疾病提供替代，维持其通气功能为大手术术后病人提供通气辅助,优秀的呼吸机,适用范围广，最好涵盖新生儿、儿童和成人，至少能用于儿童和成人具有较为齐全的通气模式，包括各种容量型、压力型模式触发灵敏，包含流量触发和压力触发人机同步性能良好监测完善，具有各种波型和数据显示，操作界面友好有创通气和无创通气均能应用,机械通气常用参数,潮气量（Vt）频率（f）吸气流速吸气时间（Ti）或吸呼比（I:E）触发灵敏度,吸入气氧浓度
4、（FiO2）呼气末正压（PEEP）吸入气温度,潮气量（Tidal Volume, Vt）,成人5-15ml/kg应避免气道峰压大于40cmH2O，平台压大于35cmH2O可通过压力-容量环监测是否潮气量过大有效Vt=Vt-Vd小潮气量6-8ml/kg压力型通气机的潮气量取决于设置压力和气道阻力、胸肺顺应性、自主呼吸之间的关系,频率（Frequency, f）,成人12-20次/分老年人、限制性肺病病人可达20-25次/分根据每分通气量和PaCO2水平调整注意应保证足够的呼气时间，即频率不能过快，避免产生内源性PEEP,吸气流速（Flow）,成人40-100L/min，婴儿4-10L/min只有
5、容量型呼吸模式才能调整吸气流速对于有自主呼吸的病人，吸气流速设定应能满足病人的最大吸气需求相同潮气量情况下，吸气流速越大，气道峰压越高，吸呼比越大，有助于气体交换，但气体分布不匀，容易产生气压伤。反之亦然减速波流速波形可能比较理想,吸气时间或吸呼比,两者只能选择其中之一吸气时间为0.8-1.2秒吸呼比为1:21:1.5吸气暂停时间一般应控制到整个呼吸周期的10%左右,触发灵敏度（Sensitivity or Trigger）,应设置于最灵敏但又不致引起与病人用力无关的自发切换（auto-cycling）压力触发设置于-0.5-2cmH2O流量触发设置于13L/min有些通气机可以设置基础流量（
6、base flow）和流量触发灵敏度,吸入气氧浓度（FiO2）,一般应低于0.60应保持SpO290%，相当于PaO260mmHg,吸入气温度,保证测温探头位于吸入气端3035短时间机械通气患者（96小时）可以考虑应用热湿交换器（HME）（俗称“人工鼻”）使用湿化器后应注意气道分泌物的粘稠情况,压力型 vs 容量型？,压力型保证气道压力在一定范围内，避免气压伤病情稳定时，潮气量相对稳定潮气量大小和压力高低、胸肺顺应性、气道阻力、自主呼吸能力有关，有时波动较大,容量型保证有效通气量，避免容积伤通过调整吸气流速、吸气波形、吸呼比等，可将压力控制在适当范围胸肺顺应性、气道阻力以及人机对抗时吸气压力增
7、高，可能引起气压伤,通气模式,间歇正压通气（IPPV）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）持续气道内正压（CPAP）分钟指令通气（MMV）反比通气（IRV）气道压力释放通气（APRV）,通气模式,压力限制通气（PLV）压力调节容量控制通气（PRVCV）容量支持通气（VSV）双相气道正压（BiPAP, BiLevel, SPAP）自动模式（Automode）容量支持压力通气（VAPSV）成比例通气（PAV）,通气模式,适应性支持通气（ASV）适应性压力通气（APV）分隔肺通气（ILV）液体通气（LV）控制频率通气（MRV）最小容量保证压力支持（PS-VTmini）,其他通气模式,负
8、压通气（NPV）高频通气（HFV）,呼吸机常用波形,呼吸机常用波形,呼吸机常用波形,Volume,Pressure,0,间歇正压通气（Intermittent Positive Pressure Ventilation, IPPV),间歇正压通气,呼吸机按照事先所设定的通气参数间隔一定时间给病人通气。可以有压力控制和容量控制两种方式。,间歇正压通气,参数设置潮气量（Vt）/分钟通气量（MV）或吸气压力呼吸频率（f）触发灵敏度（有或无）吸气流速（inspiratory flow）吸呼比（IE）或吸气时间（Ti）,间歇正压通气,有控制通气和辅助通气两种方式控制通气 不考虑病人有无自主呼吸，通气机按
9、照设定参数每间隔一定时间给予病人一次通气。辅助通气 需要病人自主呼吸努力来触发呼吸机，触发后给予一次通气。临床上常采用两者结合的方法，即辅助/控制通气（Assist/Control Ventilation）。,间歇正压通气,最常用的机械通气模式，在急性期病人中往往采用这种方式。减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸氧耗减轻心肺负荷，改善冠脉血流实施“非生理性”通气，如反比通气、低频通气、允许性高碳酸血症等测定呼吸力学,间歇正压通气,人机协调较差，常需要较多的镇静剂，甚至需要使用肌松剂自主呼吸被抑制，长时间使用容易导致呼吸肌废用性萎缩不适合脱机,同步间歇指令通气（Synchronized Intermitte
10、nt Mandatory Ventilation, SIMV),同步间歇指令通气,指呼吸机以预设的频率间断进行IPPV，在IPPV的间歇允许病人保持不经辅助的自主呼吸。,同步间歇指令通气,参数设置潮气量指令通气频率吸气流速触发灵敏度,同步间歇指令通气,提供从完全到部分的不同水平的通气支持，所以应用较为广泛，既可用于通气支持的主要手段，也可作为撤机的主要方法。通气支持和自主呼吸并存，既满足通气需求，也有利于病人呼吸肌的锻炼，减少呼吸肌萎缩的发生。增加患者舒适度，可减少镇静剂和肌松剂的使用。,同步间歇指令通气,自主呼吸的存在可能会增加病人呼吸功。呼吸节律不稳定的病人可能会导致急性通气不足。可能会人
11、为延长病人的机械通气时间。,同步间歇指令通气,同步方式1. 按需活瓣法。2. Flow-by法。,压力支持通气（Pressure Support Ventilation， PSV）,定 义,由患者的自主吸气努力触发呼吸机提供一恒定的预设气道正压，直至吸气结束，以帮助患者克服气道阻力和胸肺弹性阻力，减少呼吸功，达到通气支持的目的。,压力支持通气,设置参数压力支持水平和触发灵敏度（压力上升速率）呼吸频率、吸呼比由患者自主呼吸控制潮气量和分钟通气量取决于预设支持压力水平和自主呼吸的强度,压力支持通气的吸呼转换,PSV开始后，当吸气流速降低至最高吸气流速的25%时，或吸气时间超过5秒，送气停止，呼气阀
12、打开，病人转入呼气相，如Drger Evita呼吸机。气流速度下降到预设的触发值后即终止吸气而转为呼气，如Engstrm Erica和Elvira呼吸机。,压力支持通气的优点,与自主呼吸有很好的相容性，患者自觉舒适，从而减少了镇静剂、麻醉剂的需要。通过调节吸气压力支持水平，一方面可以不同程度分担患者的呼吸功，有利于撤机，另一方面还可以减慢呼吸频率、增大潮气量，减少呼吸功耗，提高呼吸效率。,对呼吸中枢驱动正常者，通气时PaCO2的高低可以使患者反馈性地调节自主呼吸的频率和强度，减少了通气不足或通气过度的发生机会。,压力支持通气的优点,压力支持通气的缺点,预置吸气压力支持水平比较困难。通常理想的支
13、持压力应使潮气量达到810mlkg，呼吸频率维持在1525次分。吸气压力支持的提供必须由患者自主吸气触发，因此中枢驱动受抑制或不稳者单独使用PSV也有较大危险性。胸肺顺应性的改变可引起潮气量的变化，可能产生通气不足或通气过度。,压力支持通气的适应征,PSV已在临床广泛应用，是临床采用较多的撤机方式之一。大量的临床实践表明，SIMV+PSV是一个很好的撤机方式。,PSV和SIMV在撤机时的比较,欧洲一项多中心研究114例病人随机分成3组，分别以SIMV、PSV、T管试验撤机成功撤机时间PSV 6天SIMV 10天失败率PSV 6%SIMV 40%T管 32%,压力控制通气(Pressure Co
14、ntrolled Ventilation，PCV),定 义,预先设置气道压和吸气时间，吸气开始，气流快速入肺，达到预置压力后流速减慢，维持此压力至吸气末，然后进入呼气相。,压力控制通气,压力控制通气,设置参数吸气时间(Ti)吸气压力(Pi)呼吸频率(f),压力控制通气的优点,PCV由于气道压力可以控制在较低水平，出现气压伤的机会少，有利于不易充盈的肺泡充气，改善通气/血流比例，气体交换良好。,压力控制通气的适应征,常用于新生儿、婴幼儿的急性呼吸衰竭，现也用于成人ARDS和COPD引起的呼吸衰竭。,持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure， CPAP）
15、,定 义,在患者进行自主呼吸的过程中，呼吸机在吸气期通过按需活瓣方式或/和持续恒流系统（Flow-by）提供一个超过自主吸气气流的高速气流，在呼气期则通过呼气活瓣系统予呼出气流一定阻力，从而使气道压力在整个呼吸周期中始终高于大气压。,持续气道正压,设置参数气道压力水平（即CPAP水平）,持续气道正压的作用,吸气时正压气流的存在有助于减少呼吸用力。呼气时气道正压的存在则有助于防止和逆转肺泡萎陷、增加功能残气量、改善氧合。,持续气道正压的作用,对存在气道阻塞和PEEPi的患者，恰当水平的CPAP还有助于保持气道扩张，减小口腔与过度充胀肺泡间的压力差，从而减小了通气时小气道开闭时的剪切力，使肺损伤的
16、可能性减小。,持续气道正压的调节,一般插管病人可从25cmH2O开始，根据需要可增至1015cmH2O，最高不超过25cmH2O。未插管而采用面罩或鼻罩通气者，通常可采用210cmH2O的CPAP，一般不得超过15cmH2O。,持续气道正压的适应征,CPAP仅适用于有较稳定自主呼吸的患者，轻症或恢复期ARDS、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、支气管哮喘等可酌情采用。,呼气末正压(Positive End Expiratory Pressure, PEEP),呼气末正压,吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。PEEP通过使萎陷的肺泡复张和进一
17、步扩张通气的肺泡来增加FRC。,呼气末正压,设置参数应用PEEP时，应从低水平开始，一般从2.55cmH2O开始，逐步增加，每次增加幅度不超过23cmH2O，至有效改善血气状态（FiO20.6，PaO260mmHg）。,PEEP临床应用,ARDSCOPD急性加重期危重型哮喘手术后预防性应用,最佳PEEP,所谓最佳PEEP，就是对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最佳的氧合、最佳氧运输、最小的肺内分流、最低FiO2时的最小PEEP值。Swan-Ganz导管可以通过测定心输出量监测其对心血管的不利影响，一般勿使PAWP超过15mmHg。,呼气末正压的适应征,PEEP最常应用于以ARDS为代表的型
18、呼吸衰竭、重症支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者。,既往认为PEEP对COPD患者是不适宜的，但近年来的病理生理和临床研究都表明，适当水平的PEEP可支撑小气道，降低气道阻力和呼气末肺泡-气道压力差，抵消内源性PEEP（intrinsic PEEP，PEEPi），利于CO2的排出，并减轻患者的吸气负荷。,内源性PEEP（PEEPi）,指在没有用通气机预设PEEP的情况下，肺泡压力在呼气末从而也在整个呼气过程保持正压只要呼气时间短于肺内气体排空（即恢复到正常功能残气位）实际所需时间时就会产生PEEPi又称为自动PEEP (auto PEEP)、隐性PEEP (occult PEEP)、内源性PEE
19、P (endogenous PEEP)和不显性PEEP (inadvertent PEEP)呼吸机所设定的PEEP称为外源性PEEP,内源性PEEP（PEEPi）,高水平PEEP增加胸内压，减少静脉回流，降低心输出量引起肺的过度充气，增加肺气压伤的危险性增加病人的呼吸用力和氧耗，因而增加无效呼吸功，导致病人的脱机困难,内源性PEEP（PEEPi）,慢性阻塞性肺疾病的患者由于长期反复的气道炎症引起气流阻力增加（呼气相更为明显）和肺-胸廓弹性回缩力减弱，呼吸不畅且不完全，以至呼气末肺泡内残留气体增加，在肺弹性回缩下产生的呼气末肺泡内正压。,PEEPi,慢性阻塞性肺疾病患者采用的PEEP水平须低于P
20、EEPi，否则反而会加重肺泡的过度充气。研究表明，此类患者的PEEPi的平均水平约为7cmH2O，因而，一般认为采用25cmH2O的较低水平的PEEP，对此类患者是有益的，而对8cmH2O以上的PEEP则应尽量避免使用，除非能够测定PEEPi值。,压力调节容量控制（Pressure Regulated Volume Control，PRVC）,定 义,呼吸机能够连续测定胸-肺顺应性和压力容积关系，通过微电脑的计算，以尽可能低的气道压力来保证预设潮气量/分钟通气量的基本完成。,压力调节容量控制,设置参数潮气量(Vt)呼吸频率(f)吸气时间(Ti),压力调节容量控制的工作方式,首次通气时给予5cm
21、H2O的吸气压力，呼吸机微电脑测出胸/肺顺应性，计算出下一次通气要达到预置潮气量所需要的压力水平；第二次通气时给予计算值的75%，再测量胸/肺顺应性并计算出下一次的压力水平；第三次通气时仍给予计算值的75%，如此类推。,若实际潮气量超过预置潮气量，则下一次通气时吸气压力下调3cmH2O后再测算。,压力调节容量控制的工作方式,压力调节容量控制的优点,与容量控制模式相比，PRVC的潮气量是波动的，然而相对稳定，但气道压力较容量控制者为低。与压力控制模式相比，PRVC的压力有所波动，但潮气量基本稳定。,压力调节容量控制的适应征,适用于各种自主呼吸能力微弱或无自主呼吸能力的患者，对呼吸系统力学特性欠稳
22、定者可能尤为适合。,双相气道正压通气（Biphasic Positive Airway Pressure，BIPAP）,定 义,分别调节两个压力水平和时间，两个时相均为压力控制。和经面（鼻）罩进行的一种无创通气方式不同含义。Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP,双相气道正压通气,设置参数两个压力水平P1、P2及其相应的执行时间t1、t2,双相气道正压通气,相时比（PhTR=TPhi/TPlo）一般设置为1：2,双相气道正压通气,双相气道正压通气的优点,既可用于自主呼吸也可用于控制通气，在两个压力平台上均可有自主呼吸存在。研究表明，应用BIPAP模式比
23、应用CPAP，对增加病人的氧和具有更明显的作用,举 例,P1 =PEEP， t1 =无穷大， P2 =0， t2 =0，即相当于CPAP，用于自主呼吸时。,举 例,在没有自主呼吸的情况下，BiPAP就变成了PCV。,适应性支持通气(Adaptive Support Ventilation, ASV),适应性支持通气,为瑞士Hamilton Galileo呼吸机的一种新的通气模式利用计算机控制系统，不断监测病人的即时情况，自动调校和设置通气及参数不论病人有无自主呼吸都能工作没有自主呼吸时，自动提供控制通气；自主呼吸恢复时，自动转为支持通气。,适应性支持通气,无论是控制通气，还是支持通气，都是在病
24、人当时的病理生理状况下以最低的气道压力，最佳的呼吸频率来适应病人的通气需求,适应性支持通气,设置参数每分钟通气百分数（%MV） 若设为100%，则成人给予0.1L/kg每分 通气量，儿童给予0.2L/kg气道压报警上限体重（kg）,设置步骤,设置病人的理想体重，根据死腔量作相应改变（如使用热湿交换器，就增加10%体重；气管切开，就减少10%体重）设置压力报警上限，一般为45cmH2O设置%MV到100%，体温1，+10%；代谢性酸中毒，+20%。根据临床需要设置PEEP和FiO2,ASV用于撤机,逐渐下降PEEP和FiO2到可接受的程度降低%MV，到压力支持的吸气压低于7cmH2O，病情仍平稳
25、，则可考虑撤机,理想呼吸频率,RCe：呼气时间常数MV：每分钟通气量VD：死腔量,适应性支持通气,目标值,吸气压力指令通气频率,吸气压力指令通气频率,吸气压力指令通气频率,吸气压力指令通气频率,测出的潮气量,测出的呼吸频率,适应性支持通气参数安全范围,适应性支持通气的优点,广泛的适用性有利于撤机的及早开始有利于实行肺保护策略，减少呼吸机相关性肺损伤可避免发生呼吸急促、窒息尽可能减少呼吸功,Control,Control/Assist,SIMV,MMV,BiPAP,CPAP,APRV,PRVC,VSV,VAPS,PS-VTmin,ILV,LV,HFV,LFV,？！,最好的呼吸模式是哪种?,提醒A
26、ttention,我们所面对的危重病人，首先是一个人，然后才是病人必须要了解和熟悉自己所使用的呼吸机以及相应的呼吸模式，更重要的是理解病人当时的病理生理状况及其发展过程,最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式,开机顺序,连接管路及模拟肺，湿化器加水连接交流电并开机呼吸机自检调整各项参数（包括设置参数及报警参数），观察试运行情况接病人并严密观察其呼吸情况使用15-30分钟后查血气分析,机械通气的常规管理,病人的管理一般生命体征监护胸部体征呼吸频率、潮气量、每分通气量、吸气压力血气监测,机械通气的常规管理,通气机的管理运转过程中有无异常声响报警声气源压力是否正常管路连接是否紧密管路
27、中、集水器中是否积水过多气管套管压力是否过高，有无漏气,通气机常见报警,低压报警常见于接头脱落、漏气高压报警气路问题气道阻力增高（分泌物增多、气道痉挛）通气机的吸气或呼气活瓣故障,通气机常见报警,窒息报警在自主呼吸或SIMV模式时病人呼吸突然停止或明显变慢低潮气量或低每分通气量报警可能与管路中有漏气有关，或自主呼吸病人顺应性减退、阻力增加，或呼吸频率减慢,机械通气期间常见问题,人工气道问题通气机外部管路通气机故障病人-通气机,撤机和拔管,前提机械通气的原因已经解决或显著改善停用镇静药物和肌松剂神志恢复到正常状态心血管系统稳定内环境稳定适当的气体交换水平自主呼吸动力适当适当的睡眠,撤机和拔管,气体交换状况PaO260mmHgFiO20.4PEEP5cmH2OPSV5cmH2O,呼吸系统能力肺活量10ml/kg潮气量 5ml/kg呼吸频率35次/分每分通气量 1015L,拔管时机,病人清醒，能理解撤机、拔管的必要性上呼吸道通畅病人具有良好的咳嗽能力日间进行,谢谢！,
