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1、压 疮 护 理 业 务 查 房,病史,患者，贾俊贤，男，87岁，已婚，退休职工。患者于入院3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，偶有黄痰，量不多，无胸闷、胸痛，无咯血，发热，最高体温38 ，无畏寒，无夜间盗汗，无恶心、呕吐，就诊鹰潭市中医院给予抗感染（具体用药不详）治疗3天后患者仍咳嗽，咳痰稍有好转，黄痰有所减少，仍时有发热，最高体温38 ，无胸闷、胸痛，全身皮肤不完整，脊柱中段9*6cm不可分期压疮，无潜行，无窦道，骶尾部10*10cmII期压疮，今为进一步诊治，患者于2015年7月9日以“肺部感染”入住我科。,既往史,既往有“冠心病”数十年，“心房纤颤”，病史数年，有“老年性脑改变”病史数年，有“左
2、股骨初隆骨折”半年病史，有“压疮”病史一月余，未规范治疗，无药物及食物过敏史。,诊断,1.肺部感染；2.老年性脑改变；3.冠心病；4.左股骨粗隆骨折；5.心房纤颤；6.褥疮7.低蛋白血症,体格检查,入院时体温37.6，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压110/74mmHg，神志清楚，呈腹式呼吸，双肺叩诊呈清音，呼吸音减低，可闻及干湿性罗音；心率109次/分，律不齐，心音强弱不等。,护理体检,皮肤完整性：不完整 位置1：脊柱中段 分 期：不可分期压疮 大 小：9cmx6cm，无潜行，无 窦道 伤口内部：75%黑色组织，25% 黄色组织 引流渗液：中量浆液性，伤口内敷 料被沾湿50%，外侧覆
3、盖敷料沾湿1/4。,护理体检,位置2：骶尾部 分 期：期压疮 大 小：10cmx10cm 伤 口：伤口组织颜色红润，见少 许淡黄色渗液,辅助检查,7月9号 头颅、胸部CT示：1.老年性脑改变；2.两下肺感染伴双侧胸腔积液；3.肝右叶囊性病变；4.双侧部分肋骨陈旧性骨折改变心电图示：1.异位心律；2.快速房颤实验室检查：血常规示：C反应蛋白57.69mg/L（阳性） 白细胞：9.410 x9/L， （阴性） 红细胞：3.7810 x12/L （阴性） 中性粒细胞百分比：73.0% （阳性） 血气分析：二氧化分压34mmHg （阴性） 氧分压70mmHg （阴性） pH值7.45 （阴性） 白蛋白
4、：28.9g/L（阳性）,治疗,遵医嘱给予内科二级护理，病重，半流质饮食，褥疮护理；给予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染；喜炎平抗病毒；氨溴索化痰；奥拉西坦营养脑细胞；丹参多酚酸盐改善循环等治疗，间断性给予血浆、人血白蛋白静脉输注。经过治疗后，现患者咳嗽，咳痰较前好转，无胸闷，进食时偶有呛咳。,治疗,针对患者的压疮情况，请了余纪岚总长进行会诊，制定了压疮诊 疗计划和护理措施： 脊柱中段压疮处理方案： 1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.清创（机械清创） 4.给予清创胶+银离子抗菌敷料+拜尔坦泡沫敷 料覆盖，每周换药3次 骶尾部压疮处理方案： 1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.洁悠神喷
5、洒 4.外层拜尔坦泡沫敷料覆盖,目前已解决的护理问题,1.体温过高：与致病菌引起的肺部感染有关2.气体交换受损：与肺部炎症、痰液粘稠等引 起的 呼吸面积减少有关3.皮肤完整性受损：与长期卧床有关4.有便秘的危险：与长期卧床、活动量减少有关5.有误吸的危险：与吞咽神经受损、老年性脑改变有 关6.语言交流障碍：与意识改变、失语有关7.潜在并发症：有感染的危险,P1：体温过高：与致病菌引起的肺部感染有关,护理目标：患者体温正常护理措施：1.监测体温变化，每4小时测体温1次 2.保持环境温度湿度稳定 3.给予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染 4.给予温水擦浴 5.适量多饮水或饮用合适的饮料，如牛奶、
6、果汁 等 6.保持床单位整洁，按需更换衣服。护理评价：患者于7月18号体温正常,P2：气体交换受损：与肺部炎症、痰液粘稠等引起 的呼吸面积减少有关,护理目标：患者呼吸道保持通畅护理措施：1.指导病人进行有效的咳嗽和深呼吸，利于 分泌物的咳出 2.观察和记录痰量、颜色和粘稠度，在床旁 放痰杯，每天中午更换 3.保持病人摄入充足的水分，降低分泌物的 粘稠度并给予雾化吸入，利于分泌物排出 4.置病人于舒适卧位，拍背时由下向上，由 外向内，必要时给予吸痰。护理评价：病人能有效地咳出呼吸道分泌物,P3：皮肤完整性受损：与长期卧床有关,护理目标：患者压疮治愈护理措施：1.保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污
7、 染后及时更换； 2.保持皮肤清洁、干燥、及时清洗； 3.定时翻身，转换体位；半坐卧位时床头摇起应30度，侧 卧位时角度 30度 4.给予气垫床； 5.给予减压用具； 6.建立翻身卡，床头交接班； 7.局部贴泡沫敷料或透明贴或溃疡贴； 8.健康教育； 9.加强营养，采取适当的营养支持措施；护理评价：患者骶尾部压疮于7月25号治愈，脊柱中段于7月25号好 转，住院期间无其他部位发生院内压疮。,P4：有便秘的危险：与长期卧床、活动量减少有关,护理目标：患者正常排便护理措施： 1.培养定时排便的习惯 2. 保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入 3.进行适当的运动 4.指导患者家属每天为患者进行30
8、-40分钟的腹部按 摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮 助排便 5.指导或协助病人正确使用简易通便法（开塞露） 6.告知必要时予以灌肠护理评价：患者无便秘，每两天排便一次。,P5：有误吸的危险：与吞咽神经受损、老年性脑改变有关,护理目标：患者无误吸现象发生护理措施：1.病人进食时采取半卧位或者侧卧位，头偏向一 侧，喂食时床头抬高30度，直至喂后1小时，以防 食物逆流 2.将食物压碎，以利吞咽 3.指导家属每次喂食时要给病人吞咽的时机，充分完 成一次吞咽动作再进行下一次喂食 4.观察误吸的症状和体征，采取积极的预防措施，如： (1)喂饭时不要催病人以防误吸；(2)指导家属喂 饭动作要轻
9、；(3)指导家属喂 食时保持病人舒适的 体位护理评价：患者住院期间未发生误吸现象。,P6：语言交流障碍：与意识改变、失语有关,护理目标：患者对所说的话及手势的理解力增加护理措施：1.评估病人听、说、读、写和理解的能力以 确定患者和家属之间的交流方式，了解并 记录病人能够表达的基本语言 2.对病人说话时，速度要慢，态度和蔼，并 面对病人以便病人听清听懂，要提供连续性固 定专人护理（责任护士），以便建立信任 和减少无效的交流 3.在同病人沟通时避免使用专业术语护理评价：患者的表达能力有所增强,P7：潜在并发症：有感染的危险,护理目标：患者无感染护理措施： 1.积极控制感染，按医嘱及时应用抗生 素，
10、观察其疗效及副作用 2.按时雾化排痰保持呼吸道通畅 3.做好皮肤、口腔护理及手卫生，防止新 的感染 4.创面的部 位按时换药，促进愈合护理评价：患者体温36.8，血常规正常,未解决的护理问题,P1：自理缺陷：与肢体骨折、脑改变有关,护理目标：自理能力增长护理措施：1.根据患者需要提供生活护理 2.评估患者肢体活动的程度及自理程度 3.给予肢体按摩、肢体被动活动，改善手功 能的训练，如患者反复进行放开、抓物。护理评价：患者自理能力有所增长,P2：潜在的营养失调：低于机体需要量，与长 期进食量少有关,护理目标：病人体重保持在正常体重范围之内护理措施：1.进食前做好口腔卫生，每天2次 2.避免辛辣、
11、酸、干、硬、粗糙的食物 3.为病人提供清洁的就餐环境 4.保证静脉营养药的供给 5.必要时给予鼻饲护理评价：患者进食量增加,P3：有感染的危险：与机体免疫力下降、压疮 有关,护理目标：患者无感染症状，压疮治愈护理措施：1.做好患者的生活护理，保持伤口及皮肤 的清洁 2.注意口腔卫生，做好口腔护理 3.在治疗操作中严格执行无菌技术规程， 避免交叉感染 4.维持足够的营养、水分和维生素，去除 感染源护理评价：患者无感染症状,下病房查体,基本体征：患者神志清楚，T:36.8、P：107次/分、 R：22次/分、BP：112/74mmHg、 spo2:99%.专科查体：双肺呼吸音减低，可闻及少许湿性罗
12、音，心率 109次/分，率不齐，腹部平坦，腹部柔软， 无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力 及肌张力正常，骶尾部10*10cmII期压疮已 痊愈，脊柱中段9*6cm不可分期压疮无潜行、 无窦道、75%黄色组织,健康宣教,1.保持口腔清洁，口唇干裂时涂润滑油。尽早防治上呼吸道感染。2.经常开窗通风，保持室内空气新鲜。3.呼吸困难时给予吸氧，可取半卧位或双肩垫高约20度30度。痰多难以咳出时，可每2-4小时进行有效咳嗽1次。即先进行数次随意深呼吸（腹式呼吸），吸气终了屏气片刻，然后咳嗽。痰多时勤拍背促进痰液排出。或遵医嘱给予雾化吸入。4.饮食：高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食。一般以半
13、流质为宜。如牛奶、蛋羹类、细软面条、鱼粥、肉粥。少量多餐及适量多饮水，忌食温热生痰的食物。如虾肉、白果、柑、胡椒、龙眼肉。进富含维生素易消化的食物，保持水分的摄入以稀释痰液利于排痰。5.高热时宜卧床休息，保证充足的睡眠。退热后可适当进行室内活动，注意初次起床时防止受凉。高热时给予温水降温，出汗多时及时更换衣物防止感冒。6.肺炎虽然可以治愈，但如若不注意，易复发。,压疮知识健康宣教,1.翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情1-2小时翻身一次，病人侧卧时，背部与床铺的角度以30度为宜；半卧位时床头抬高30度，时间30分钟次。床铺要松软平整，翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤
14、。 2.应用气垫床，使用预防压疮的敷料，不使用圆形气圈。3.患者大小便后及时更换其尿垫，注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁。,压疮知识健康宣教,4.卧床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆时应协助病人抬高 臀部，防止局部皮肤擦伤，同时臀部与便器间应垫软纸、海 绵或海绵垫。 5.鼓励病人进食，保证充足的营养。饮食要有足够的蛋白质、 维生素和热量，并选择容易消化的食物。注意每日摄入适量 的水果和蔬菜。 6.平时注意多活动身体。有活动能力的老人，不要睡卧过多； 不能单独行动者，应在他人帮助下适度活动；因病卧床者， 一旦病情许可，应尽早离床。 7.要经常用温水洗浴、擦背，保持患者皮肤清洁，促进血液循 环。,压
15、疮护理进展图片,7月9日伤口情况 7月16日伤口情况 入院时 第一周骶尾部：10cmx10cm 骶尾部,压疮护理进展图片,7月16日伤口情况 7月23日伤口情况 第一周 第二周骶尾部 骶尾部,压疮护理进展图片,7月23日伤口情况 7月25日伤口情况第二周 第三周骶尾部 骶尾部,压疮护理进展图片,7月9日伤口情况 7月16日伤口情况 入院时 第一周脊柱中段：9cmx6cm 脊柱中段,压疮护理进展图片,7月16日伤口情况 7月23日伤口情况第一周 第二周脊柱中段 脊柱中段,7月30日（第三周）脊柱中段伤口情况,压疮护理进展图片,讨论内容,1.压疮伤口如何描述？2.护理记录单每周如何正 确记录伤口情
16、况？3.如何正确收集患者压疮 图片？4.压疮案例讨论,案例1,患者，男，43岁，因车祸外伤后致头部流血2.5小时入院，昏睡与谵妄交替出现，极为躁动，GCS评分7分，右胫前、肩背部皮肤檫伤，全身多处青紫，既往吸毒史。入院诊断：左颞骨骨折、左眼外伤、第6、7颈椎棘突骨折、左肩胛骨粉碎性骨折、左额部皮肤裂伤、全身多处软组织挫伤、双侧胫骨平台骨折。入院处理：留置胃管、尿管、深静脉置管、颈托外固定、双下肢支架固定、监测神志瞳孔、完善相关检查及对症支持处理。辅助检查：LFT：白蛋白31.4 请评分，列出护理措施，列举高危部位有哪些？,答案揭晓:,1、评分：7分 依据如下： 感觉：1完全受限 潮湿：2潮湿
17、活动：1卧床不起 营养：1极差 摩擦力、剪力：1有2、高危部位: 枕骨粗隆、右耳廓、颈托边缘、右肩峰、肩胛部、 腋窝、脊椎体隆突处、右上臂、右肘部、右髋部、 骶尾部、腹股沟、膝关节内外侧、双下肢石膏固 定边缘、足跟、双足内外踝,1、评分：7分 依据如下： 感觉：1完全受限 活动：1卧床不起 活动能力：1完全不能 营养：1极差 2、高危部位：,答案揭晓:,3、护理措施：A、正确评估，床头挂标识，极重度高危压疮患者护理人员一定要引起重视B、与家属做好沟通，告知因病情的原因存在的风险、护理的难度，取得家属理解、配合C、增加翻身次数、频率 D、交班从头接到脚，注意高危部位的皮肤情况E、气垫床、保持床单
18、位整洁、舒适体位F、颈托、石膏固定周围、约束带里面垫棉垫G、与医生沟通是否加强镇静I、预防性使用皮肤保护剂J、发现问题及时请相关科室协助治疗,案例2,患者，男，22岁，因车祸致头部 多发脑挫裂伤，右侧颞部硬膜下血肿，右多发性肋骨骨折，肺部挫伤，全身多处擦伤于7月31日22：10入院，神志呈昏迷状入院诊断：多发脑挫裂伤，右侧颞部硬膜下血肿，右多发性肋骨骨折，肺部挫伤8月7日 20：00发现右足跟外侧有一2*3cm压红，压之不褪色请评分，说出护理人员那些方面未做到位导致发生压疮？右足跟外侧属于压疮哪一期？,答案揭晓:,1、评分：8分 依据如下： 感觉：1完全受限 潮湿：3潮湿 活动：1卧床不起 活
19、动能力：1完全不能 营养：1极差 摩擦力、剪力：1有2、护理人员未做到位的方面： 安全意识淡漠（未正确的评估）、沟通不到位（未签宣教单）、交接班未落实到位（流于形式）、护理记录缺陷（缺翻身记录、皮肤情况）3、右足跟外侧属于压疮炎症浸润期,案例3,患者，男，74岁，49Kg，因受寒后咳嗽，发热10余天于9月7日2：55轮椅推送入院，神志清醒，精神食欲差，查T39，Bp85/46mmHg入院诊断：社区获得性肺炎入院后予以心电监护、吸氧、退热、消炎、化痰、完善相关检查及对症支持处理，双氯氛双钠一粒塞肛后少尿，大汗淋漓，T36，大便次数黄色水样便辅助检查：白蛋白、K+、Na+请问该患者是高危人群吗？你认为有哪些高危因素？,答案揭晓:,1、评分11分，是重度高危压疮人群2、存在的高危因素：内在因素：营养不良（低蛋白血症）、运动障碍、 感觉障碍、年龄、体重、高热、脱水等外在因素：压力、剪切力和摩擦力、潮湿等其他因素:端坐卧位、大便不能控制,
