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1、房室结、折返径路内双径路和多径路传导,一、顺向性（前向性）房室结双径路传导二、逆向性房室结双径路传导三、顺向性房室结三径路传导四、逆向性房室结三径路传导五、心室折返径路内双径路传导,一、顺向性（前向性）房室结双径路传导,正常窦性心律时，激动绝大多数是从房室结快径路下传心室，只有极少数激动在某些因素的作用下或出现异位搏动时，窦性激动才从慢径路下传或快、慢径路交替下传或同步下传。顺向性房室结双径路传导在体表心电图上的诊断线索有以下6点：,（1）P-P间期基本规则时，出现长、短两种P-R间期，且互差0.06s 。,A,A-V,V,24,44,47,28,（2）重复出现窦性或房性反复搏动，即呈P（P）
2、-QRS-P或P（P）-QRS-P-QRS或P（P）-P序列的心房回波。,S,S-A,A,A-V,V,48,41,41,41,75,75,（3）出现慢-快型房室结内折返性心动过速，其P-R间期R-P间期，R-P间期0.08s,V1,EB,（4）12传导现象，即1个P波跟随2个QRS波群，系一个室上性激动同时经快、慢径路下传，两次激动心室。,（5）一部分不典型的房室文氏现象提示双径路传导所致：,P-R间期呈跳跃式或成倍增长；32传导的文氏周期中，其第2个激动的P-R间期成倍增长；长间歇前1、2个激动的P-R间期增量最大0.06s；心室脱漏后第1个心搏的P-R间期有长有短，且各自固定，互差0.06
3、s；P-R间期逐渐延长，最后出现反复搏动或反复性心动过速；文氏周期中长、短P-R间期有各自的增长规律。,P-R间期呈跳跃式或成倍增长,16,50,16,22,32传导的文氏周期中，其第2个激动的P-R间期成倍增长,15,40,45,41,15,长间歇前1、2个激动的P-R间期增量最大0.06s,36,36,23,21,20,P-R间期逐渐延长，最后出现反复搏动或反复性心动过速,25,30,43,25,43,MV5,文氏周期中长、短P-R间期有各自的增长规律,（6）出现在收缩期、舒张早期的房性早搏的P-R间期固定地延长，且R-P间期与P-R间期不呈反比关系的矛盾现象，不能以干扰性P-R间期延长来
4、解释,（6）间位型室性早搏后第1个搏动的P-R间期固定地延长，且R-P间期与P-R间期不呈反比关系的矛盾现象，不能以干扰性P-R间期延长来解释,二、逆向性房室结双径路传导,若房室结双径路呈Y型或平行型时，其心房端逆行出口有两个，会出现两种形态的逆行P波。若房室结双径路呈倒Y型或菱型时，其心房端逆行出口只有一个，逆行P波形态只有一种。逆向性双径路在体表心电图上的诊断线索有以下4点：,（1）房室交接区异位搏动逆传心房时出现长、短两种R-P间期，且互差0.06s，P波形态单一或两种,房室交接性逸搏心律伴结-房逆向双径路传导,（2）室性异位搏动或心室人工起搏搏动逆传心房时出现长、短两种R-P间期，且互
5、差0.06s，P波形态单一或两种。,（3）重复出现呈QRS-P-QRS或QRS-QRS序列的心室回波,（4）快-慢型房室结内折返性心动过速，其R-P间期P-R间期0.5R-R间期,三、顺向性房室结内三径路传导,电生理研究表明，房室传导曲线有两处中断现象，每一处中断的时距0.06s，即提示房室结内存在三径路传导。若心房端有两处逆行出口，则出现2种形态的逆行P波。三径路折返以慢径路下传、快径路逆传的慢-快型折返最为常见。顺向性三径路传导的诊断线索有以下5点：,（1）P-P间期基本规则时，出现长、中、短三种P-R间期，且互差0.06s,心电图诊断,窦性停搏高度窦房传导阻滞频发房性早搏房室结前向性三径
6、路传导缓慢而不规则房室交接性逸搏伴停搏双结病及短暂性全心停搏,（2）有房性早搏、间位型房室交接性早搏或室性早搏时，P-R、P-R间期出现长、中、短三种，且互差0.06s，R-P间期与P-R间期不呈反比关系的矛盾现象,（3）同一窦性或房性搏动后连续出现两种形态的逆行P波，呈P（P）-QRS-P1-P2序列，R-P1间期和R-P2间期各自固定，且互差0.06s，各有固定的P（P）-P1间期和P（P）-P2间期，且能重复出现,28,28,（4）同一窦性或房性搏动后连续出现两种形态的逆行P波，呈P（P）-P1-P2序列，各有固定的P（P）-P1、P（P）-P2间期，且能重复出现，易误诊为心房下部的阻滞
7、型早搏。（5）重复出现两种形态的心房回波，且各自有固定的P（P）-P间期。,四、逆向性房室结内三径路传导,（1）房室交接区异位搏动逆传心房时出现长、中、短三种R-P间期，且互差0.06s，逆行P波形态单一、两种甚至三种 ；（2）室性异位搏动或心室人工起搏搏动逆传心房时出现长、中、短三种R-P间期，且互差0.06s，逆行P波形态单一、两种甚至三种。,提示窦性停搏、逆向性房室结内三径路传导,21,五、心室折返径路内双径路传导,有狭义和广义之分。狭义的折返径路内双径路传导系指折返径路内功能性纵向分离成具有不同不应期和传导速度的快、慢径路；而广义的双径路则包括两条长、短不一的折返径路的传出支有一个公共
8、出口，或传出支有两条径路、两个出口但传至心室所需的时间是相等的，或传出支有两条径路、两个出口但传至心室所需的时间是不等的。它们在体表心电图上有多种表现形式：,（1）偶联间期长、短交替型：室性早搏二联律时，其R波形一致，而偶联间期呈长、短交替出现。,40,30,30,40,（2）偶联间期无规律交替型：室性早搏的R波形一致，偶联间期呈长-长-短-短、短-长-长-短或长-短-短-长等无规律交替，无中间状态，与窦性周期的长短无关 。,（4）成对早搏型：在适当长或短的偶联间期时，室性早搏呈成对出现，其形态相似或一致。Kinoshita等认为心室折返径路内存在纵向分离和超常传导是引起成对室性早搏的原因。第2个折返性早搏的出现是折返径路内存在双径路传导的又一重要佐证，类似于房室结双径路时引起的心房或心室回波。,（5）偶联间期固定而R波两种形态交替型：常称为双形性早搏，系传出支有两条径路、两个出口，但传至心室所需的时间是相等的，类似房室结内倒Y型双径路。,51,
