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1、第八章损伤病人的护理,1,2,3,4,一、损伤的定义,各种致伤因子作用于人体，造成组织结构破坏和生理功能障碍统称为损伤。,病因与分类,（一）机械性损伤 （二）物理性损伤 （三）化学性损伤 （四）生物性损伤,切割、挤压、打击、枪弹伤等，,高温、低温、电流、放射线、激光、声波,强酸、强碱、黄磷、毒气等,毒蛇、狂犬和昆虫咬伤,创伤,烧伤,咬伤,创伤的修复,1.创伤的修复过程： 充填期(炎症反应） 增生期 塑型期 （3-5d） （1-2w） 1y,伤口的愈合,（二）影响伤口愈合的因素,年龄、营养状况 慢性消耗性疾病药物 伤口因素 ：感染,伤口感染、血肿、有异物或坏死组织、伤口受压或缝合不良、伤口内引流
2、物使用不当,3伤口愈合的类型一期愈合二期愈合,创伤一期愈合模式图,1.创缘整齐，组织破坏少,2.经缝合，创缘对合，炎症反应轻,3.组织修复以原来细胞为主,4.愈合后少量疤痕形成,创伤二期愈合模式图,1.创口大，创缘不整，组织破坏多,2.伤口收缩，炎症反应重,3.以纤维组织（瘢痕组织）修复为主,4.愈合后形成疤痕大,第二节：创伤病人的护理,指各种形式的暴力（如锐器切割伤、钝器打击、重力挤压伤、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。,教学目标,掌握创伤、烧伤病人的的病因、护理评估，护理措施熟悉创伤、烧伤病人的分类、护理诊断和护理目标，熟悉清创步骤。了解损伤、伤口修复过程及影响因素。,一.分类,按皮肤黏
3、膜完整性分类： 闭合性损伤：皮肤保持完整性.多有钝性暴力引起。 开放性损失：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通。多有锐性暴力引起。,常见闭合性损伤,1挫伤 2扭伤 3挤压伤 4爆震 5.关节脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤,挤压综合征 ：人体肌肉丰富部位受重物长时间挤压造成肌肉组织广泛缺血、坏死，导致休克、高钾血症及急性肾功能衰竭 ，临床称为挤压综合征，,发生于关节部位,闭合性损伤,（,常见开放性损伤,1擦伤 2刺伤 3切割伤 4裂伤 5撕脱伤 6火器伤,伤口较小而深易并发厌氧菌感染,伤口整齐，周围组织损伤较少，但出血往往较多,创缘多不整齐，易发生坏死和感染,伤情多复杂，易
4、损伤深部器官，组织破坏多，污染重，常有异物,开放性损伤,开放性伤口： 清洁伤口（无菌手术伤口） 污染伤口（未构成污染） 感染伤口,二、护理评估,(一)健康史 应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体 了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过 （二）身体状况 1局部表现 一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍、开放性创伤者还可见到伤口和出血 合并重要的神经、血管及内脏损伤表现,2全身反应 轻者无明显全身表现重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现,全身炎症反应综合征（SIRS）SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征：体温38或36；心率9
5、0次/分；呼吸20次/分或PaCO232mmHg； 白细胞数12.0109L或4.0109/L或幼稚细胞10%。SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS）,三、辅助检查,实验室检查 血常规和红细胞比容尿常规、尿淀粉酶检查影像学检查 X线透视或摄片CT和MRI：B型超声检查诊断性穿刺常用于闭合性损伤的诊断,处理原则,1.急救处理2.软组织闭合性损伤处理3.软组织开放性损伤处理,清创术,清洗去污 过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。清理伤口 麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口
6、边缘皮肤。将污染伤口转为清 洁伤口,清创术（最佳时期6-8小时）,步骤清创前准备 ：剔除毛发、准备血缘清洗： 清创：去除伤口血凝块及异物 缝合： 清创后立即将伤口缝合，称为一期缝合 注意：头面部或大血管、神经附近的伤口可延长清创时限，并缝合,清创术,修复和引流 清洁或已彻底清创的污染伤口可做一期缝合；污染较重或处理时超过8-12h的伤口做二期缝合（延期缝合）. 较深伤口或二期缝合伤口放置引流物.,常见护理诊断,体液不足：与损伤或失血过多有关疼痛：与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关组织完整性受损：与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关躯体移动障碍：与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或疼痛有关潜在并发症
7、：伤口出血、感染、挤压综合征等,护理措施,创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。,现场急救,保存生命第一恢复功能第二顾全解剖完整性第三,（一）现场急救,1.抢救生命：先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员。,3.包扎伤口，及时止血 颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎.如有活动性出血紧急止血，止血带止血时注意部位、时间，止血带止血时每隔一小时放松2-3分钟4.有效固定 肢体骨折或脱位可用夹板固定，脊柱骨折采用3人平托法或滚动法，疑有颈椎骨折须用颈托固定。,2.维持
8、呼吸道通畅：清除异物,止血,包扎,固定,5.伤员转送,迅速：先联系好医院或急救中心。安全：在搬运和转运过程中应避免医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。,软组织闭合性创伤的护理,观察病情局部制动：抬高患肢15-30减轻肿胀和疼痛。局部治疗：早期冷敷，减少渗血和肿胀24h后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预防感染。促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。,软组织开放性创伤的护理,术前准备：配合医生行清创手术。术后护理： 观察病情； 加强支持治疗； 预防感染；心理护理；功能锻炼。,健康教育,
9、宣传安全知识，加强安全防护意识。 一旦受伤，及时到医院就诊，开放性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。 强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和 关节僵硬等并发症的发生。,第三节 烧伤,烧伤：是指由各种致伤因子所引起的组织损伤的统称。 烧伤的致伤因子热力（热水、蒸汽、火焰）化学物质（强酸、强碱） 电流 放射线,护理评估,（一）健康史1. 受伤史 原因（热源）、时间、现场、有无合并伤等2. 伤情呼吸功能评估血容量评估烧伤面积和深度伤情分类,一、烧伤面积,. 中国新九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加会阴区1%, 构成100%。 适用于大面积烧伤的评
10、估。,（二）身体状况,一度烧伤不计入烧伤总面积,. 手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。适用于小面积烧伤的评估或作为九分法的补充。,例如：,病人全身大面积烧伤，仅面部、颈部和前胸部约七掌面积未烧伤，则烧伤面积为多少。（大家思考一下）,三度四分法 I烧伤 浅II烧伤 深II烧伤 III烧伤,二、烧伤的深度,浅度烧伤,深度烧伤,I烧伤（红斑性烧伤）仅伤及表皮浅层，再生能力强。表面红斑状、皮肤干燥无水泡、烧灼感。 2-3天脱屑愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕。,浅 II烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮浅层，局部红肿明显，大水疱、 基底潮湿 、剧 痛 。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。,深
11、II烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮深层创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。 感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕,III烧伤（焦痂性烧伤）伤及皮肤全层、甚至达肌肉/骨骼层皮肤干燥、无水疱。腊白、焦黄、炭化成焦痂,见树枝状栓塞血管。感觉消失，必须植皮而愈合，愈合后疤痕增生。,三、烧伤的严重程度轻度烧伤: II面积50% 或III 20%或已有严重并发症 临床上大面积烧伤指成人 II面积20%，小孩10%,四、烧伤的病程分期渗出期：也称休克期，伤后48内。烧伤使毛细血管通透性增加。大量血浆外渗，导致低血容量。伤后612小时渗出最快，持续3648小时。48小时起开始重吸收。
12、休克是烧伤早期死亡原因。感染期：48h后，创面及组织液中渗液重吸收，此阶段细菌毒素等也被吸收入血。此期是烧伤病人死亡原因。修复期：伤后5-8天始。浅度自行修复，深 II依靠残存 皮肤组织，III 植皮,渗出期,五、1.吸入性损伤* 吸入火焰、蒸汽、浓烟等致* 燃烧现场相对封闭* 口鼻周围、面、颈部有深度烧伤表现* 呼吸道刺激症状：声哑、呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰，易发生窒息。2.头面颈烧伤常合并吸入性烧伤、易感染,治疗原则,1.处理创面：保护创面，防治感染，治愈烧伤的关键环节 2.及时纠正休克，控制感染同时，维护重要器官功能，防治多系统器官功能衰竭。 3.防治感染 选用有效抗生素，注射TAT
13、,增强免疫力,常见护理诊断问题,1有窒息的危险：与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。 2体液不足：烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。 3皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。 4自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。 5潜在并发症：感染、应激性溃疡。,、 迅速脱离致热源火烧伤热液烫伤化学烧伤电击伤奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？,（一）现场急救,护理措施,、抢救生命首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。保持呼吸道通畅，必要时气管插管/切开。、预防休克现场输液、口服含盐饮料、镇静止痛。、保护创面 手、足部烧伤可用冷水或冰水浸泡05l 小时，有助减轻疼痛和损伤
14、程度； 无菌敷料或干净床单覆盖。、尽快转送,（二）液体疗法,、早期补液方案伤后第一个24小时体重（kg） （、）面积（） 1. 5ml （小儿1.8ml，婴儿为2ml） + 2000ml,、液体种类 晶：胶 为 2:1（特重烧伤1：1） 晶体：平衡盐溶液、生理盐水 胶体：血浆、白蛋白、全血 血浆代用品等 生理需要量：5%GS或10%GS,伤后8小时：输总量的一半伤后第二个24小时输液总量： 伤后第一个24小时的一半+生理要量,液体疗法有效的指标: 神志清醒 收缩压90-100mmHg 脉率120次/分（小儿 10次/分） 成人尿量30-50ml/h （儿童20-50ml/h，1ml/kg/h）
15、 血清电解质水平正常 伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等,（三）创面的处理,、创面的早期处理无菌条件下尽早进行清创，修剪毛发指甲。灭菌水冲洗。、包扎疗法的护理（适用于四肢I、 II烧伤）（1）抬高肢体，保持肢体功能位（2）观察肢端感觉、运动、血运情况（3）保持敷料清洁干燥 (4)注意创面是否有感染,、暴露疗法（适用于III烧伤、头面颈部、会阴部）保持室内合适的温（30-32）、湿度(40%)护理要点： 保持创面的干燥、结痂 保持床单位清洁干燥 保护创面定时翻身，1次/4-6小时，躯干烧伤者须睡翻身床,、去痂、植皮去痂主要用于III度烧伤病人切痂：切除烧伤组织达深筋膜削痂：削除坏死组织至健康组织平面
16、 植皮 来源：自体皮/异体皮,、防止创面感染充分暴露创面并加强无菌管理，及时清除脓液及坏死组织。根据细菌培养和药敏试验选择外用药物。,6.特殊部位烧伤护理）吸入性损伤床旁备急救保持呼吸道通畅及时吸氧密切观察，积极预防肺部感染）头颈部烧伤暴露疗法）会阴部烧伤避免大小便污染,1.烧伤深度的估计A.二度法 B.三度法 C.三度四分法 D.四度法2.烧伤休克期造成休克的主要原因A.大量红细胞丧失 B.大量水分蒸发 C.大量液体渗出 D.细菌感染中毒3.右上肢烧伤后，创面有大水疱，剧痛，其深度A.III 度烧伤 B.I度烧伤 C.深II度烧伤 D.浅II度烧伤4.关于I度烧伤的叙述错误是（ ） A.伤及
17、表皮浅层 B.红、痛 C.无水疱 D.又称红斑性烧伤 5.烧伤后48h内发生休克，治疗的主要措施是（ ） A.镇静止痛 B.应用抗休克药物 C.应用抗生素 D.及时清创包扎 E.液体疗法 6.下列哪项不属于浅度烧伤的特点( ) A.伤及真皮浅层 B.剧痛 C.水疱小而多 D.水疱壁薄 E.愈后可有色素沉着 7.不属于深度烧伤特点的是( ) A.伤及其皮深层 B.水疱小壁厚 C.痛觉迟钝 D.拔毛不痛 E.愈后有瘢痕,计算题： 男性，35岁，体重60Kg，在工作中不慎被烧伤，急诊入院，经检查右前臂、左侧整个上肢、颈部、左侧下肢有大水泡，剧痛。躯干部及后背有2个手掌的焦痂状改变、蜡白。颜面部红肿、无水疱。 (1)计算病人的烧伤面积（2）病人烧伤后第一个24小时的补液总量（3）晶体和胶体量各为多少,谢谢大家,
