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1、加速康复外科（ERAS）在普外科的应用,普外二科业务学习,加速康复外科定义及内容,定义：指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施。内容：术前宣教、缩短禁食水时间、优化麻醉方案；积极采用外科微创技术、避免常规应用鼻胃管、避免术中低体温、限制性液体输注、积极处理术后疼痛和恶心呕吐、鼓励病人术后尽早下床活动、鼓励病人尽早经肠道进食、早日出院等.,术前宣传教育:,（1）告知患者麻醉和手术过程，减轻其恐惧、焦虑情 绪，保证睡眠质量。（）告知患者手术方案、预期目标、可能发生的并发症及预期处理方案、预设出院标准等。（）告知患者 围术期处理措施的目的和主要项目，鼓励患者术后
2、早期进食、早期活动、吸氧，宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识。（）告知患者随访时间安排、出院后关注的要点和再入院 途径。,术前营养不良的筛查与治疗:,营养风险评分( ）重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续10 d；（3）体重指数18.5 kg/m2；（4）清蛋白30 g/L（无肝肾功能不全）。,术前肠道准备:,建议术前禁食固体食物，术前禁食清流质食 物。对无糖尿病史患者，推荐术前饮用 .的碳水化合物饮料，可减轻饥饿、口渴、焦虑 等，降低术后胰岛素抵抗和高血糖发生率，胃肠道术前不必常规行肠道准备。,放置胃管和导尿管:,长期放置胃管和导
3、尿管，患者发热、肺炎、尿路 感染等并发症发生率较高。结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压，如果在气管插管时有气体进入胃中，可以插入胃管排出气体，但应在患者麻醉清醒前予以拔除，不推荐术后常规使用鼻胃管减压。,放置胃管和导尿管:,胆道外科术前一般不推荐常规放置胃管。未计划胃肠道重建患者术前可不放,置胃管或于手术结束时拔除，行胃肠道重建患者根据引流情况于术后第天拔除。预计手术时间长（）的患者，可于麻醉诱导后放置导尿管，建 议术后立即或第天拔除.对于导尿管预计留置时间超过4 d的结直肠及盆腔手术，可选择耻骨上膀胱穿刺引流术。,预防性应用抗菌药物,（1）手术范围大、时间长、污染机会多等；（2）手术涉及重要
4、器官，如颅脑手术、心脏手术等；（3）异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置换等；（4）存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等。清洁-污染手术（类切口）和污染手术（类切口）需要预防性使用抗菌药物。对于已存在感染（类切口），术前即治疗性应用抗菌药,预防性应用抗菌药物,物的患者，不属于预防应用范畴。结直肠手术术前预防性使用抗菌药物可明显减少术后伤口感染的风险5，术前预防性使用抗菌药物亦可使胸心外科、血管外科、髋关节或膝关节置换等患者获益6。抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌，并根据药物半衰期和手术时间及时补充。若手术时间超过3 h或
5、超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1 500 ml时，术中应及时补充单次剂量抗菌药物。,呼吸系统管理,是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程。有研究结果显示，37.8%的外科手术患者合并肺部并发症，对于高危患者积极进行干预有助于提高肺功能及对手术的耐受性，明显降低术后肺部并发症发生率，缩短住院时间。术前肺功能评估:评估方法包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺功能检查等。,肺康复锻炼：,术前在指导下戒烟（至少2周）；戒烟4周可降低围手术期并发症发生率。制定呼吸锻炼计划，通过指导患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法，帮助患者保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。术后应
6、鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅。,药物治疗：,临床常用气道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和黏液溶解剂等，给药方式包括静脉、口服和雾化吸入等。如年龄65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。,预防性抗血栓栓塞,对深静脉血栓形成低危患者首先推荐采 用基础预防和机械预防。对中、 高危患者（ 评 分分），如无出血风险，推荐术中使用低分子肝 素预防性抗血栓治疗，并持续用药或至出 院，对恶性肿瘤患者建议使用低分子肝素预防周 .,术中预防低体温:,通过手术室温度调节、加温毯、暖风机、输液加温装 置、使
7、用温热盐水冲洗腹腔等措施，保持体温 ，避免低体温.,术中液体治疗,术中应根据目标导向液体治疗策略指 导补液速度和补液量，首选平衡盐晶体液. 如出现区域阻滞 后血管扩张导致的低血压，应使用血管活性药物收 缩血管，避免大量补液使用硬膜外麻醉可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压。因此，因血管扩张引起的低血压处理的方法是使用血管收缩药而不是大量输液。,标准补液方案,”（生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张）补充平衡晶体液，基础量为12 mlkg1h1，按需给予12 L的补充剂量；术中失血量可按11补充晶体液、胶体液和（或）血制品；监测呼吸频率、心率和血氧饱和度，据此评估
8、患者的容量状况及麻醉深度，评估容量和心血管功能的匹配程度。（2）复杂性手术需要精准的补液方案，采用“目标导向液体治疗”策略，完善监测，避免血管外容量过负荷及组织水肿。（3）目标导向液体治疗：建立血流动力学监测（每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等）后，以12 mlkg1h1平衡盐晶体液为基础，根据监测指标进行补液试验。以每搏输出量为例，当每搏输出量下降时，给予200250 ml胶体液或平衡盐晶体液；若每搏输出量增加10%15%或更高，继续补充200 ml液体；如每搏输出量增加少于10%，停止补液试验，继续给予基础补液。（4）使用血管活性药物治疗区域阻滞后血管扩张导
9、致的低血压。（5）现有证据表明，术中首选补充平衡盐晶体溶液。,引流管放置,结肠切除术不推荐常规放置腹腔引流管。直肠、肝胆外科手术酌情放置手术区引流管， 胰腺手术需常规放置腹腔引流管。术后早期拔除吻合口旁引流管有助于降低吻合口瘘、腹腔及 肺部并发症发生率。在手术创面存在感染，吻合口存在血运不佳、张力过大及可能导致愈合不良的其他因素等情形下，建议留置引流管。,疼痛治疗,运用预防性镇痛和多模式镇痛理念，术 前口服选择性环氧合酶-抑制剂，或于麻醉 诱导前使用针剂；术后采用多模式联合镇痛，包括口 服选择性环氧合酶 抑制剂、按时注射针剂、患者自控镇痛泵、腹横肌平面阻滞等.镇痛的重要原则是非甾体类消炎药为术
10、后镇痛基础用药，尽量减少阿片类药物的应用，以减少阿片类药物引起的并发症如肠麻痹等，以促进患者的早期康复。,术后早期进食,术后患者应尽快恢复经口进食，促进胃肠道功 能恢复。胆囊、胆道探查术、肝切除术后患者麻醉复苏即可进水，术后第天即可开始进食；直肠或盆腔手术患者，术后4 h即可开始进食；结肠、胃小肠切除术后1 d开始进食进水，并根据自身耐受情况逐步增加摄入量；胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后34 d逐渐恢复经口进食。另外还可根据患者意愿恢复进食；,预防术后肠麻痹的措施包括：,术后肠麻痹可推迟患者早期经口进食时间，是决定患者术后（尤其是腹部术后患者）住院时间长短的主要因素之一。多模式镇痛、减少阿
11、片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期进食和下床活动等。,术后早期活动,术后第1天下床活动12 h，至出院时每天下床活动46 h。术后充分镇痛是促进患者早期下床活动的重要保障。制订早期活动规划及每日活动目标， 积极鼓励患者予以实现，逐日增加活动量。,出院标准：,无需液体治疗；恢复固体饮食；经口服镇痛药物可良好止痛；伤口愈合佳，无感染迹象；器官功能状态良好；自由活动。针对ERAS患者应加强出院后的随访和监测，通过电话或门诊指导患者对切口及引流管的护理，对可能的并发症应有所预料和警惕，建立“绿色通道”，随时满足患者因并发症而再次入院的需求。,
