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1、儿童哮喘的防与治,控制哮喘，我们共同努力！,什么是哮喘,支气管哮喘的简称 儿童时期最常见的慢性气道疾病 特征为：慢性气道炎症和气道高反应性【很小的刺激（如冷空气、烟雾等）就会引发咳嗽、喘息】 以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧，与细菌、病毒等引起的呼吸道感染不同（易被误诊为气管炎、支气管炎、肺炎）,儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版). 中华儿科杂志, 2016. 54(3): 167-181.,哮喘的发病部位,细支气管,气道和肺的关系,正常支气管与哮喘支气管区别,正常细支气管与哮喘细支气管横断面,正常细支气管,患哮喘的细支气管,哮喘发病率
2、逐渐升高,我国014岁儿童哮喘的患病率近年来持续增长:全国 1990年 0.09%2.6% 2000年 0.52%3.34% 2010年 0.973.06性别：男性儿童哮喘患病率明显高于女性,分别为3.51和2.29,三次全国儿童哮喘流调患病率对比,全国儿科哮喘协作组1990、2000、2010三次流调儿童哮喘累积患病率和现患率均呈显著上升趋势,儿童哮喘患病率逐渐升高,全国约有600多万儿童哮喘患者。约1/3至1/2的儿童哮喘可迁延至成人肺心病。 哮喘严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。,哮喘的危害,急性严重发作缺氧、肺气肿、气胸、呼吸衰竭、心力衰竭营养不良、生长发
3、育障碍反复呼吸道感染慢性阻塞性肺疾病，肺心病,并发症,哮喘的病因,遗传因素,向莉，陈育智.支气管哮喘.见：江载芳，申昆玲，沈颖主编.诸福棠实用儿科学第八版.北京：人民卫生出版社，2015.3，706-722.,环境因素,遗传因素,父母一方患有哮喘，孩子得哮喘的机会是25%，父母双方都 有哮喘，孩子得哮喘的机会是50%父母亲的哮喘是否一定会遗传给孩子，并在孩子身上表现出来哮喘的相关症状，还取决于很多因素，其中环境因素非常重要,环境因素,强烈刺激物吸烟感冒剧烈情绪波动（如大哭、大笑、生气或惊恐）,过敏原运动天气变化空气污染,什么是过敏和过敏原？,当人体通过吸入、食入、注入或接触等各种途径接受某种过
4、敏原刺激后，出现局部或全身性的强烈反应，轻者如鼻炎、结膜炎、皮肤湿疹、荨麻疹、腹痛等，重者如哮喘发作或过敏性休克,吸入性过敏原,健康中国行-全民慢病防治素养促进行动,室内：尘螨、蟑螂、霉菌有皮毛的动物（猫、狗）室外：花粉、霉菌,食物发霉,显微镜下看到的尘螨,常见食物过敏原有：,牛奶 鸡蛋 花生 小麦 黄豆 鱼 水果（桃、芒果）蔬菜（芹菜、菠菜） 坚果 海鲜（虾、蟹、贝类）,药物,如阿司匹林等,常见引起哮喘发作的过敏原和触发物,尘螨,眼睛：眼痒、结膜充血、流泪 鼻：打喷嚏、流涕、鼻痒、鼻堵 皮肤：皮疹、搔痒、风团 呼吸道：喘息、胸闷、呼吸困难、咳嗽 消化道：口唇痒麻、唇肿、咽痒、呕吐、腹痛、腹泻
5、等 神经系统：偏头痛 严重的过敏性休克表现为过敏症状进展迅速，波及全身，很快出现呼吸和循环衰竭,常见的过敏症状,患儿是否对其敏感敏感的程度有多严重,过敏原常常需要做医学检测才能确定：,皮肤试验采血检测过敏原抗体医生通过具体病情来决定用哪种方法，有时需要同时用两种方法检测进行综合判断,有两种方法可以检测过敏原,香烟烟雾 强烈的刺激性气味（如杀虫剂、油漆、装修污染物甲醛等） 燃烧物的烟雾（蚊香、熏香、燃放的烟花、厨房的油烟等）,使哮喘加重的刺激物,运动,病情没有得到控制的哮喘患儿，剧烈运动成为诱发哮喘的危险因素 剧烈运动本身使心肺功能的负荷增加 在运动过程中可能造成的恶劣环境也成为诱发因素,最常见
6、的为病毒性感冒。感冒病毒本身会对气道造成炎症性的损伤，也会使哮喘患儿原本反应性增高的气道变得更加敏感。,呼吸道感染,沙尘天气、温度骤冷骤热、气压或湿度的剧烈改变都会使敏感的气道出现不适。,天气变化,长期暴露于污染环境（如车辆尾气、雾霾）中会大幅增加哮喘病的患病率，增加哮喘急性加重的风险。,空气污染,儿童过度的兴奋（如大笑等）、紧张（如受到惊吓等）或焦虑等会通过神经内分泌因素的变化诱发哮喘 。,剧烈的情绪波动,喘息，严重时在胸部可以听到哮鸣音（“咝咝”声或“吱吱”声，类似拉风箱的声音） 胸闷（胸部有压迫感） 呼吸困难（发憋、气促） 咳嗽（频繁的干咳或伴有粘痰）,以下症状经常是哮喘发作的征象,哮喘
7、发作呈阶段性 急性发作期 慢性持续期 临床缓解期,儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版). 中华儿科杂志, 2016. 54(3): 167-181.,哮喘的分期,在“日常生活”中哮喘是一种易变的疾病,发作,严重发作,加重期间,发作,得了哮喘怎么办？,家长焦虑紧张引起哮喘发病的因素极为复杂，这是一种迄 今为止很难治愈的慢性疾病 发病率增加,现实,哮喘患儿的感受：“我的肺就象有一个坚硬的金属外壳，失去弹性，我必须很费力才能呼吸”,症状：咳嗽、喘息、呼吸困难，发绀；严重者大汗淋漓，面色苍白，言语不能等体征: 烦躁、气促；胸廓饱满，呼气相哮鸣音,哮喘急性发作,虽然，哮喘是个难以治愈的慢性疾病，
8、但是，可以通过药物治疗、合理的规避措施与疾病管理来减少患者哮喘的急性发作，达到预防、控制哮喘的目标，大大改善患者及其家庭生活质量，大幅度降低社会医疗费用的支出。,哮喘该如何治疗？,(1)达到并维持症状的控制(2)维持正常活动水平，包括运动能力(3)维持肺功能水平尽量接近正常(4)预防哮喘急性发作(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应(6)预防哮喘导致的死亡,哮喘的治疗目标,原 则：坚持长期、持续、规范、个体化治疗发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我管理,哮喘的治疗原则,常用急性发作期快速缓解药物,短效吸入型2受体激动剂短效口服2受体
9、激动剂全身性糖皮质激素抗胆碱能药物,哮喘的药物治疗,常用慢性持续期控制药物 吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂长效吸入2受体激动剂长效2受体激动剂贴剂联合治疗,哮喘的药物治疗,吸入疗法的各种辅助吸纳器Spacer,吸入疗法的各种辅助吸纳器（储雾罐）,针对尘螨引发的哮喘过敏性鼻炎的特异性免疫治疗（脱敏治疗）是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。治疗途径包括:,1.舌下含服2.皮下注射,合并鼻炎需协同治疗,30%70%的哮喘患儿合并过敏性鼻炎，30%左右的过敏性鼻炎患儿合并哮喘，共患率高且有上升趋势中国儿童哮喘患者中约有20%未控制的哮喘。治疗依从性以及过敏性鼻炎是最重要的危险因素,刘晓颖,
10、 向莉. 国际儿科学杂志, 2016,43(3):161-169 向莉，赵京等.J Asthma,2016,53(7):699-706,儿童过敏性鼻炎和支气管哮喘密切相关,过敏性鼻炎和支气管哮喘交互影响疾病发展与疾病严重程度,协 同 治 疗,加重,加重,为什么要进行家庭管理 家庭管理的内容 怎样进行家庭管理,顾希茜, 向莉. 儿童哮喘家庭管理和心理治疗研究进展. 国际儿科学杂志, 2014(4):357-360,儿童哮喘的家庭管理,对哮喘认识的误区哮喘发病时要治疗，“正常”时不需要治疗“感冒”时才喘，所以只要预防感冒，就不会喘了 小时候抵抗力低，长大后抵抗力增强，自然不喘了 只要有喘，就必须用
11、“消炎药”（抗生素），而且输液效果最好 哮喘孩子对很多食物都要忌口 父母小时候喘，长大后都好了，所以孩子将来同样如此 哮喘孩子要长时间免体,开展哮喘家庭管理教育的背景,哮喘病的慢性持续性特征，决定了治疗的持续性哮喘病的可变性特征，决定了治疗的变化性哮喘病的个性化特征，决定了治疗的个体化,为什么要进行家庭管理,个体化特征,发病年龄、确诊年龄 治疗前病情持续的时间 病情严重程度（既往发作、目前发作） 既往治疗方法及效果 合并疾病（鼻炎、湿疹、特殊食物过敏） 家族遗传特征 不同的过敏原 居住及生活环境 照看人的情况（家人、保姆、托幼、学校）,家庭管理的内容,哮喘管理的目标,有效控制哮喘症状维持正常的
12、活动能力减少哮喘发作的风险减少肺损伤及药物不良反应,家庭管理的内容,诱喘因素的避免 症状观察（日常和症状加重时） 药物应用（控制药物和缓解药物） 活动情况（日常活动和体育运动） 呼气峰流速监测 记住定期复查的时间,常见哮喘危险因素及减少暴露的措施,哮喘典型症状,喘息，在胸部可以听到哮鸣音 胸闷 呼吸困难 咳嗽（尤其在夜间清晨剧烈咳嗽）,哮喘相关症状,过敏性鼻炎 打喷嚏、流涕、鼻痒、鼻堵 过敏性结膜炎 眼痒、结膜充血、流泪 湿疹/异位性皮炎 皮疹、搔痒、风团,严重哮喘发作的危险征象,说话困难 呼吸时鼻孔张大 嘴唇或指甲变灰或青紫 呼吸时颈部周围和肋间的皮肤内陷 心跳或脉搏非常快 走路困难 快速缓
13、解药作用持续时间短，或完全不能缓解有以上情况必须立即看急诊,怎样进行家庭管理,哮喘日记 峰流速仪,哮喘日记,白天症状评分 0=无症状 1=偶有短暂症状 2=有23次症状，但不影响日常活动3=白天大部分时间有症状且影响日常活动 4=症状严重，不能进行日常活动,夜间症状评分 0=无症状1=夜间偶有症状或仅在清晨憋醒 2=夜间有23次症状或因此而憋醒 3=夜间多次被憋醒，大部分时间不能入睡 4=症状严重，不能平卧和入睡,哮喘症状评分,峰流速仪是一种适用于患者在家庭中监测哮喘控制情况的小型仪器，它所检测的指标被称作呼气峰流速值（PEF），可以简易的反映气道阻塞的程度。,峰流速值记录,PEF L/min
14、,各种类型的峰流速测定仪,峰流速的全称为用力呼气高峰流速（PEF），当哮喘患者处于哮喘急性发作期或病情控制不稳定（或称为慢性持续期）时，峰流速（PEF）值出现不同程度的降低，或者昼夜波动的幅度加大。,PEF正常参考水平,正常值水平依据根据测试者的年龄、性别、身高差异而不同 如果被测试者PEF值除以正常参考值，能达到80%以上， 可视为正常 为了个体化监测PEF变化，一般建议用个人最佳值作为参考指标,如何确定PEF个人最佳值,没有任何哮喘症状 连续两周，每天早晚各进行一次PEF测定 找出两周共14次PEF记录值中最高值，即为被测试者的个人最佳值,PEF判定标准和就诊前的治疗处理,PEF80%，正
15、常 PEF在60%80%之间，为轻度到中度降低，可能正有哮喘发作或即将有发作，应该即时给予缓解类药物治疗，PEF若能恢复正常并维持6小时以上，可以根据情况逐渐停用平喘药物；如果无改善，应及时就诊 PEF60%，一般有较为严重的哮喘发作，在给予缓解类药物的同时应该立即就诊,很多哮喘患者在较长时间内，哮喘症状虽然不是经常急性加重，但总伴随着气短、剧烈运动或劳累后气促或咳喘、清晨咳嗽或有咳痰。此时监测PEF的日变异率会对病情的评估有所帮助,PEF日变异率的监测,晚间PEF-清晨PEFPEF变异率 = 100% 1/2（晚间PEF+清晨PEF）,正常PEF日变异率13% PEF变异率13%，提示哮喘控
16、制情况不良， 需经医生调整哮喘控制治疗的药物,儿童哮喘控制测试(C-ACT),包含7个问题 孩子回答前4个，家长回答后3个,考虑患儿的治疗方案是否需要调整并加强随访,维持目前的治疗方案以达到完全控制，保证一定的随访频率，维持哮喘控制3个月以上，结合肺功能等检查考虑是否进行治疗方案调整。,C-ACT 分值的意义,如果您的孩子得分是19分或更少，这或许表明您孩子的哮喘并没有得到最妥善的控制。,20分或更多,如果孩子的得分是20分或更多，哮喘或许在控制之中。,19分或更少,顾希茜, 向莉. 儿童哮喘控制测试在门诊定期随访管理中的应用价值. 中华护理杂志, 2014,49(5):625-628.,初始
17、治疗 严重发作在1小时内吸入快速缓解药可多达3次 （每20分钟一次） 观察初始治疗反应和采取相应行动,哮喘发作时家庭治疗,对初始治疗的反应和相应行动,2017-2-19中国版儿童哮喘行动计划在京发布，帮助医患双方共同加强对哮喘急性发作的有效管理,中国儿童哮喘行动计划,申昆玲, 赵京. 中华实用儿科临床杂志, 2017,32(04): 241-244,初始治疗至少应在1个月内复查 维持治疗阶段至少每3个月复查一次,规范化治疗阶段定期复查的时间,认识哮喘相关症状以及潜在的哮喘加重风险 明确诱喘因素并严格避免 知道孩子每日的治疗方案并严格执行 知道在急性加重时如何正确处理，不至于延误病情,总结：哮喘家庭管理的核心,
