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1、医院感染预防控制,上海市疾病预防控制中心,2,医院感染基本特征国内外医院感染状况医院感染的危害性医院感染预防控制,3,医院感染基本特征,4,医院感染定义以前又称“医院性感染、医院获得性感染”指病人在医院获得不同与入院病因的感染，包括医院获得出院后发病者和医务人员职业感染,5,引起医院感染的微生物细菌正常菌群如肠道正常大肠杆菌进入泌尿道引起的感染致病菌主要包括革兰氏阴性、阳性菌例：梭状芽孢产气杆菌引起的炭疽等真菌包括白色念珠菌、隐球菌、曲菌等其他菌如军团菌等,6,寄生虫如兰氏贾芽鞭毛虫病毒包括肝炎、HIV、埃博拉、朊病毒、轮状、诺瓦克、流感等,7,医院感染易发生的部位主要为手术部位、泌尿道、上、
2、下呼吸道、肠道、皮肤和软组织以及败血症其中手术部位、泌尿道、上、下呼吸道最常见,8,医院感染的方式内源性感染指体内正常菌群从感染部位移居其他部位出现的感染外源性感染指病人在医院期间通过空气、肠道、护理等方式出现的感染,9,发生医院感染的主要危险因素临床用药表现药物产生的协同、拮抗、毒性及副反应和滥用抗生素产生的二重感染等医护人员责任性、误诊后盲目治疗及诊疗技能不熟等医源性问题在医疗行为活动中出现医疗废弃物污染，医疗、手术等器材消毒不严或被污染，手术、护理等操作出现的污染，不安全注射，病房空气不畅通等医源性传播是医院感染重要危险因素,10,发生医院的高危人群所有就诊尤其住院病人均存在被感染的危险
3、新生儿、儿童、体弱、免疫抑制或低下、器官移植、ICU、手术病人为高危人群,11,国内外医院感染的现况,12,医院感染率,13,WHO对14个国家55所医院调查全球平均感染率8.7，东地中海11.8，东南亚、欧洲、西太平洋分别10、7.7、9.0估计发展中国家10-15，部分达20估计全球在任何时候有超过140万人感染,14,2003年我国医院感染率调查平均4.95、最高11.55感染部位前五位：呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染主要病原铜绿假单胞菌、白色念珠菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯肺炎球菌、不动杆菌、真菌,15,感染率按科室综合ICU为27.7，感染为
4、下呼吸道和泌尿道儿科中新生儿5，为呼吸道感染内科中血液科和神经内科，分别10.58、7.00外科中烧伤科和神经外科，分别9.77、8.53,16,感染的疾病,17,尿道感染，极为常见的感染疾病美国占居医院感染疾病的首位，我国排列第二感染率-妇产科24.1、ICU16、内外科10-13感染原因-80与留置膀胱导管的使用有关感染疾病-无症状菌尿、尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎,18,肺炎，每天发病率3儿科病人主要发生支气管炎、支气管肺炎老年人病人以流感和继发性肺炎为主免疫力低下病人则以军团菌肺炎、真菌性肺炎常见ICU重症监护且使用呼吸机病人，一旦发生病死率高,19,手术部位感染-发病率为0.5-15感染
5、原因-手术过程中被污染，手术器材污染，工作人员手和空气菌血症-约占医院感染病人5，但病死率50以上最危险因素-血管内插入装置，导管时定植在上面的微生物所致,20,美国调查发现，每年发生插管相关感染85万例，病死率10-35%87%血流感染与中心静脉导管有关86肺炎与机械通气有关95尿道感染与留置导管有关,21,欧洲医院调查，每年11病人住院期间须用导管其中10-40病人在7天内出现菌尿症10-30发展为尿道感染，1-4发生菌血症插管留置28天以上所有病人均出现菌尿症,22,传染性疾病感染方式病人住院期间通过不安全注射、输血、血透、内镜、牙科等医疗行为，护理时接触或吸入或摄入疾病：乙肝、丙肝、H
6、IV等WHO报告，全球因不安全注射已造成3600万例乙肝，200万例丙肝，26万例HIV，2000年因为不安全注射所造成的感染，导致2000到2030年间生命损失近900万年血透造成乙肝感染率美国0.4、欧洲0.83、日本2.67,23,调查哥伦比亚一家血透中心，检测1988-1993年59例储存血透病人血样，发现HIV阳性13例（22）南非血源性传播HIV调查，1990年仅为0.7，2000年上升至24.5Piazza调查发现，328份牙科样品中HCV PCR阳性率6.1,24,发生医院传染性疾病暴发事件屡见不鲜1995年扎伊尔发生的埃博拉出血性暴发，造成315人发病，244人死亡，系与不安
7、全注射和接触有关最近美国发生一家诊所因节约开支，反复使用注射器，造成多人感染丙肝1994年我国省发生烧伤病人因输血、血制品造成丙肝暴发，132例烧伤患者中发生丙肝感染105例因护理接触、手污染等原因造成甲肝、戊肝、轮状病毒、诺瓦克病毒、沙门菌、难辩梭菌、绿铜假单胞菌等引起传染性疾病的暴发时有发生,25,医务人员职业感染,26,职业污染途径多样，主要为经血和针刺伤经血感染指患者血液、体液进入医务人员血液，感染方式污染的锐器刺伤，其次接触针刺伤指被空心针刺伤造成皮肤破损后经血感染据调查，外科医生、妇产科医生、护士在手术和接生时10次有8次被缝合针刺伤空心针刺伤后经血感染的危险约为HBV6-30%、
8、HCV3-10、HIV0.3,27,美国CDC对21所医院770名外科医生调查，16.8（129人）有HBV感染美国CDC调查2001年11月发生的57例医务人员HIV感染者，发现80有刺伤史口腔科门诊拔牙血标本HBsAg阳性率14.3，口腔器械、工作人员、水龙头HBsAg阳性率5.46、7.7、18.3健康拔牙者牙槽血、拔牙医师手指洗液、治疗室血污染环境的HBsAg阳性率6.4、9.1、6.2四川某县级医院492名医务人员HBV感染率49.59,28,1984年，国外报道首例医务人员职业暴露导致HIV感染，截至1997年6月，美国共有52例HIV职业暴露感染，114例疑似职业感染调查发现，9
9、4例职业感染HIV的医务人员中，护士占52.1、临床实验人员占18、内科医生占9.6我国HIV职业暴露感染不断发生，2000年较1999年增长近2倍，较1997年增加5倍,29,护理等医疗活动中接触病人血液、体液、排泄物等致使医务人员感染2003年SARS暴发期间，加拿大、香港、我国均发现医务人员感染较高北京医务人员感染率25.43、其中护士占到48.81996年美国某医院烧伤中心因与病人分吃食品造成甲肝暴发,30,护理或其他医疗活动中接触病人血液、排泄物等造成医务人员感染甲、戊肝、轮状、诺瓦克病毒、呼吸道病毒及引起暴发事例众多调查发现，幽门螺杆菌医务人员感染70.19，消毒科医务人员74.4
10、3、内镜医务人员82.35，其他人群为58.07,31,医院感染的危害性,32,影响医疗质量和病人安全美国，医院感染成为第四位死因，每年因医院感染死亡88000例北京某三级医院对1997年213例死亡病例系统回顾调查发现，43.2死亡归因于医院感染，直接死于医院感染占7.0,33,医院时常发生的医院感染暴发事件直接对病人构成了生命安全医院感染率高，时常发生医院感染暴发事件侧面也反映了医院管理、医疗质量上的问题,34,影响医院的效率、效益延长病人住院时间2000-2002年WHO调查报告外科伤口感染住院延长8.2天，产科手术延长3天普外科手术延长9.9天整形外科手术延长19.8天泌尿系统感染延长
11、1-4天外科手术延长7-8天医源性肺炎延长7-30天,35,武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每例病人延长住院时间10.37天中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，延长住院时间1518天复旦大学中山医院对1999年12月-2001年2月SICU气管插管或气管切开患者的研究表明:VAP延长住院时间31天,36,增加了医疗费用美国每年因医院感染增加46亿美元医疗费用（Jarvis,2000)联邦德国每年医院感染的花费5-10亿马克,37,武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每例病人人均多支出5058.28元中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及福建省人民
12、医院的病例对照研究结果表明，平均每例医院感染病人增加医疗费用24003200元复旦大学中山医院对1999年12月-2001年2月SICU气管插管或气管切开患者的研究表明,每例病人增加医疗费用18368.1元,38,医院感染的预防控制,39,面临的形势,40,传染病发病形势现有法定报告的传染病仍在危害再燃的疾病（结合、性病）不断上升新的传染病不断出现,41,我国约有9.7亿人已感染过甲肝6.9亿人已感染或正感染乙肝，其中1.2亿人为乙肝病毒携带者140万人同时携带乙型和丁型肝炎病毒3800万人携带丙型肝炎病毒2.1亿人携带戊型肝炎病毒,42,全国60%的人口，约7亿人感染过乙肝；慢性乙肝患者约2
13、000万人全国乙肝病毒流行率为9.7%乙肝病毒携带者中32.7%为e抗原阳性1.2亿乙肝病毒携带者中约1/4发展为慢性肝炎；15%发展为肝硬化；1-5%发展为肝癌估计每年28万人死于因乙肝病毒感染导致的疾病每年仅医疗、保健等费用高达1000多亿元,43,结核病负担日益加重中国结核病患者数量居全球第2位(印度为第1位)每年新发生活动性肺结核病人130万例每年约有13万人死于结核病全国80%的肺结核病人在农村面临着结核病与艾滋病双重感染的危险,44,中国艾滋病发病情况,45,2003年调查发现，住院的91914例病人中乙肝表面抗原阳性率12.11，抗HCV2.21医务人员在医疗活动中面临水痘、麻疹
14、、病毒性脑炎、结核等传染病感染的高风险调查发现，医院获得性结核高于社区20-50倍，专科、胸科医院职工发病率高于普通人群30-90倍,46,突发和新现的传染性疾病(1996-2004年),隐孢子虫病,Reston病毒,委内瑞拉马脑炎病毒,登革出血热,霍乱,大肠杆菌 O157,伤寒,白喉,包虫病,Lassa 热,黄热病,埃博拉出血热,Onyong-nyong 热,人猴痘,霍乱 0139,登革热,禽流感,霍乱,RVF/VHF,nvCJD,Hendra病毒,疯牛病,大肠杆菌, 非O157,西尼罗病毒,疟疾,Nipah 病毒,Reston 病毒,军团病,Buruli 溃疡,人猴痘病毒感染,ROSS河病
15、毒,多抗药性沙门氏菌,爆发确认列表: 2004年7月16日 烈性发热性皮肤炎越南霍乱南非烈性呼吸道感染巴布亚新几内亚H7N2 流感美国输入性脊灰苏丹Kyasanur热印度霍乱索马里Nipah出血热孟加拉国Lassa 热塞拉利昂烈性麻疹尼日利亚H7 流感加拿大脑膜炎球菌性脑膜炎 尼日利亚西尼罗病毒美国埃博拉病毒加彭共和国,0,47,我国新发传染病的形势,新出现的传染病已经存在、或者流行HIVAIDS、O139霍乱、大肠杆菌O157H7感染、军团病、莱姆病、猪链球菌感染、空肠菌腹泻、单核细胞李司特氏菌食物中毒、小肠结肠炎耶尔森氏菌感染、禽流感(H5N1)、新型肝炎、肠道病毒71型感染、隐孢子虫病流
16、行病学调查提示，可能还存在着一些新发传染病一些国外罕见的传染病出现扩散趋势，有传入我国的危险埃博拉出血热、尼巴病毒脑炎、拉萨热、人类克雅氏病、西尼罗河脑炎、汉坦病毒肺症、人猴痘、裂谷热、委内瑞拉脑炎、埃立克体感染、侵袭性链球菌感染、猫抓病等重新出现的传染病霍乱、登革、结核病、性病,48,抗生素滥用导致大量耐药菌毒株出现,防治难率加大,美国1994年住院病人严重药物不良反应占6.7%，致死占0.32%,药源性死亡高居美国死亡的第4-5位WHO最新的统计表明在中国有50%的人生病时使用抗生素，但事实上只有25%的人需要用抗生素卫生部要求抗生素的使用率小于50%，但我国医院内抗生素使用率67%到82
17、%之间，占全部费用的40%医院内感染在美国等各国均相当普遍，美国每年约发生200万例，死亡25例，增加费用40亿,49,抗生素滥用，多重耐药菌株出现等导致医院感染2003年对全国156家医院抗生素使用调查，抗生素使用率7.49-98.76，平均55.81，二联及以上使用率40，三联及以上使用率5,50,大量耐药菌株出现，医院感染频发耐甲氧西林金葡菌（MRSA）发生率不断上升上海1979年仅为5，1999年上升至60-70湖北1996年仅为17，2003年上升至505以上耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）1993年北京仅为14.32001年北京、上海、广州、西安等地都超过40,51,肠球菌、大肠杆菌
18、、克雷伯菌等耐药菌株上升明显，如大肠杆菌、克雷伯菌的ESBLs检出率由16升至40以上结核菌2000年调查，总耐药率27.8，初始耐药20左右，获得性耐药46.5%,52,介入性诊疗技术应用、口腔治疗增加感染标准预防落实不够，医疗器械消毒不达标洗手意识欠缺，方法欠妥医院建筑设计、重点部门感染控制待加强,53,医院感染的预防控制,54,控制医院感染的环境危险因素建筑（分区、流程、材料）通风、空气流向、空气净化医院环境卫生水（饮用水、医疗用水、污水处理系统）食物医疗废弃物,55,控制要点控制感染经诊疗护理器具的传播减少侵入性操作确保诊疗护理器具的消毒、灭菌控制感染经医务人员诊疗活动的传播实施标准预
19、防在标准预防的基础上，实施针对不同传播途径的额外预防合理使用抗生素和免疫抑制类药物,56,标准预防（standard precaution）针对所有病人的预防性措施，视所有病人的血液、体液、分泌物、损伤的皮肤、粘膜和被这些物质污染的物品具有潜在感染而采取的标准水平的消毒、隔离等预防措施标准预防应用于所有病人和所有医务人员，以防止病人之间的传播和病人与医务人员的传播,57,标准预防措施包括医务人员进行每一次可能导致污染物的接触时都必须带手套衣服或面部可能污染时应当穿隔离衣、带口罩和眼罩接触感染物品后、脱手套后立即洗手锐器的正确处理被感染性物质污染后的医疗器具的正确处理,58,额外预防指标准预防措
20、施外，对某些病人执行的额外预防措施适宜通风的单间，可能时使用负压，关门房间每小时至少换气6次、从排气管排到外面工作人员在房间内戴高效口罩病人只能呆在病房,59,乙型肝炎等经血传播疾病医源性感染预防,60,手术室乙型肝炎等经血传播疾病的医源性感染预防建立监测，了解手术病人有无“乙肝阳性”，做好隔离、指定手术室术中注意隔离，所有手术器械专用，术中谨慎小心，避免锐器损伤皮肤术后对所有手术器械进行消毒，一次性手术器械消毒后集中装入指定医疗器械回收袋中，对手术间、手术床、麻醉器、输液架等医疗器械和环境进行终末消毒,61,内窥镜科室乙肝的预防和控制建立监测，了解病人有无“乙肝阳性”，做好隔离、指定专用内窥
21、镜加强清洗消毒，对所有使用的内窥镜做到清水冲洗后用多酶洗涤剂洗涤，用2戊二醛消毒医务人员做好防护，须戴口罩、手套，做止血术、取活检应穿手术衣、戴眼镜,62,口腔科预防 医务人员做好个人防护，所使用的牙科器械采用高压或2%戊二醛消毒，牙科器械尽量使用一次性 加强门诊预检，如发现HBsAg阳性者应设专座治疗，医务人员做好隔离消毒临床诊疗预防 尽量避免不必要的注射、输血、血液制品；所有医疗器械使用一次性；如属乙肝等患者，应做好隔离消毒,63,锐器损伤感染的预防加强教育培训，掌握标准预防知识，遵守消毒隔离规定，规范操作改良医疗器材，重视职业防护，减少非必要的注射治疗加强医院的制度管理，制定锐器安全操作守则，建立护士体检档案，接种乙肝疫苗，建立锐器伤报告的反馈制度树立正确操作理念，改变不安全操作行为,64,发生锐器损伤后应急处置做好伤口清洗，将伤口处残留血液挤出，应用10%碘伏擦洗，再用肥皂和流动水冲洗干净建立报告制度如患者为乙肝病人，尤其大三阳病人，可在12小时内采用免疫保护，接种高效价乙肝免疫球蛋白1支，1月后再接种1次如医护人员未接种过乙肝疫苗或血检抗HBsAg阴性者，接种高效价乙肝免疫球蛋白同时注射乙肝疫苗根据国外报道，高效价乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗合用有效率85-95；单用乙肝疫苗有效率70-95,65,谢谢,
