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1、选择预约挂号方式,预约方式包括：1.电话预约：114、12580、951692.网站预约：就诊医院网站3.现场预约：门诊人工预约挂号台4.诊间预约：在医生工作站实现5.就医助理APP：智能手机扫描二维码或搜索实现即时预约，实现预约挂号和缴费等功能6.电话预约和现场人工预约需至少提前一天,预约报到,1.预约挂号患者在预约时段前30min以上到门诊预约挂号2.过时未能及时取号者，预约作废，需重新挂号就诊或另行预约,患者就诊,1.患者凭挂号单到相应科室报到，按序就诊2.年老体弱或病情变化者护士优先安排诊序3.就诊服务详见门诊患者就诊服务操作程序,【预约挂号操作流程图】,【门诊预检分诊操作流程图】,接
2、待来诊患者,操作流程,预检分诊,实行首问负责制，主动热情、耐心解答患者询问，为患者提供就医信息,1.根据患者主诉、病情，结合流行病学史、职业史等进行初步预检，分别安排至急诊、感染科（发热门诊）或者普通门诊2.快速识别急危重症患者，安排至急诊，使之得到及时救治3.发热体温37.5C以上，伴流感样症状的患者安排至发热门诊，传染病患或高度怀疑传染病的患者，安排至感染科，做好传染病登记及报告4.非传染病、病情相对较轻的患者安排至普通门诊5.根据患者病情安排就诊次序，对于年老体弱或病情发生变化者安排优先就诊,1.初诊患者，指导患者填写基本信息，办理就诊卡挂号，复诊患者，凭就诊卡或病历挂号2.根据病情测量
3、生命体征3.指导患者使用预约挂号和自助服务系统4.为患者及家属提供就医信息、相关疾病的健康教育5.指引患者缴费、取药并到相应的辅助科室进行诊治6.根据患者需要协助就诊，提供便利服务7.维持就诊环境安静、清洁、有序,指引就诊,要点说明,【院前急救操作流程图】,接听“120”电话，安排出车,操作流程,出车途中,实行首问负责制，主动热情、耐心解答患者询问，为患者提供就医信息,1.上车后，拔打联系电话再次核实患者姓名、年龄、出车地址、发病情况、了解患者病情，知道现场急救措施并交代相关注意事项2.遇到救护车损坏、交通堵塞或事故不能行驶时，向“120指挥中心“汇报3.接到“120指挥中心”催促电话时，告知
4、其位置，再次联系患者或家属说明情况4.若联系不上患者或家属，立即向“120指挥中心”汇报，仍赶往出车地址5.若接到患者或家属“取消派车”的电话，需向“120指挥中心”核实,1.到达现场后，评估患者病情，协助医生做出相应的抢救处理2.对于精神病患者，若是单纯精神病发作，向“120指挥中心”报告；若精神病发作，同时合并其他急、危、重症时，按院前急救方式处理；如患者行为可能危及他人安全时则通知公安部门到现场协助处理3.对于流浪乞讨人员，在做好救治工作的同时，了解其相关信息，设法联系其家人或朋友。对身份不明且神志不清者，应向“110指挥中心”报告45,。如遇群体突发时间（3名以上患者），尽快报告“12
5、0指挥中心”和科主任、护士长，启动突发时间应急预案；快速初检、分类，按照病情的重、中、轻、死亡分别在患者手腕上绑上红色、黄色、绿色、黑色标志带，并迅速展开现场救治5.如患者死亡，向“110指挥中心、120指挥中心“报告,现场急救,要点说明,返回医院,1.妥善固定患者，安全转运。对于疑似脊柱损伤的患者，用脊柱固定板转运2.转运途中，密切观察病情变化，加强监护，采取必要的抢救措施3.联系相关科室转送其他医院时，评估患者病情，向“120指挥中心”报告，患者送达医院后做好交接班,转运,1.按照院内抢救流程对患者采取进一步抢救措施2.补充一线车消耗物品、药品，仪器充电，清理垃圾，使一线车处于完好备用状态
6、3.回院20min内填写“120”出车信息、1h内填写患者信息，6h内完善院前急救病历,【急诊预检分诊操作流程图】,接诊,操作流程,评估患者的病情分级,护士接待患者,1.3人以上公共事件：启动医院突发公共事件应急预案2.按病情轻重缓急进行分级（1） 级患者：病情可能随时危及生命，需立即抢救生命的患者（2）级患者：病情有可能在短时间内进展至级，或可能导致严重致残患者（3）级患者：患者在短时间内没有危及生命或严重致残的征象（4）级患者：患者目前没有记性发病症状，无或很少不适主诉者3.传染病患者隔离诊治，做好防护措施，做好发热及传染病患者登记及报告,1. 级患者：立即送入抢救室（红区）进行抢救，救治
7、后补办挂号等手续2.级患者：将患者送入抢救室（红区），15min内给予患者相应处置及治疗，可安排家人等人办理挂号手续3.级患者：30min内给予救治，指引患者挂号后到相应转科真是优先诊治，安排患者在黄区候诊4.级患者：需等候一段时间，按挂号先后顺序安排患者到相应专科诊室就诊，安排患者在绿区候诊,根据疾病分级安排患者的救治次序,要点说明,1.分诊护士随时巡视候诊区域，密切观察候诊患者病情变化2.患者病情发生变化，应重新评估定级，优先安排抢救或诊治,动态评估患者病情调整救治次序,【急诊留观者管理操作流程图】,评估患者办理留观,操作流程,安排床位,1.责任护士对患者进行评估，病情危重患者应先实施抢救
8、2.指导患者/家属办理留观手续,1.根据患者病情安排床位，病情较重的患者安排在离护士站较近的床位，便于观察和抢救2.介绍留观室环境和留观室规章制度3.佩戴手腕带，做好身份标识,1.严格执行查对制度，邀请患者和家属参与核对2.需要做辅助检查的患者，病情危重的由医护人员护送检查3.责任护士及时追踪检查结果，做好危机值的管理,执行医嘱,要点说明,健康教育,1.责任护士负责所分管患者治疗、护理2.严密观察患者病情变化，及时处理，做好记录3.告知患者不能随意外出4.昏迷及意识不清的患者，必须有专人陪护，躁动不安的患者使用床栏或保护性约束，以防坠床发生，定时翻身防压疮,病情观察、患者管理,1.根据病情进行
9、个体化健康教育2.老年、幼儿、昏迷患者、应对家属或照护者进行相关健康教育3.评价健康教育效果,转归,1.病情好转的患者，遵医嘱办理留观出院，根据患者并擒故做好出院指导，嘱患者按时服药，交代复诊时间2.需住院治疗者，医生开具住院卡，指导或协助患者办理入院手续，病情危重患者由医护人员护送住院并与病房医护人员交班,【急诊绿色通道操作流程图】,快速识别,操作流程,快速处理,1.按分级分诊原则快速识别急危重症患者，对级、级患者，启用绿色通道2.如遇重大突发时间导致3人以上群体患者，要立即报告科主任、护士长，启动突发时间应急预案,1.危重患者应就地抢救2.医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，
10、如给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路等,1.医生下达口头医嘱时，护士应当复述一遍2.暂时保留所有抢救药品安瓿，抢救结束后经两人核对记录方可丢弃3.相关科室接到会诊通知后，应在10min你到达4.详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等5.因抢救患者未能及时书写病历，应在抢救结束后6h内补记,配合抢救,要点说明,检查检验,1.观察患者意识、瞳孔及病情变化2.动态测量生命体征3.保持各种管道固定通畅4.观察用药效果及不良反应,病情观察,1.处方单、检查单、治疗单、手术通知单、入院通知单等盖“危急重症患者优先”字样印章2.对于急危重症患者，做到床边检查3.对某些无法进行床边检查的项目，
11、由医护人员携带抢救物品及药品护送患者检查，并提前通知相关科室做好准备工作,住院/手术,1.需要立即手术的患者，电话通知手术室。急诊室完善术前准备，佩戴手腕标志带，填写术前准备核对单，备齐抢救物品及药品，由医护人员护送患者直接进入手术室2.需要立即住院的患者，电话联系病房，告知患者病情，做好相关准备。医护人员亲自护送至病房，做好交接班,记录、补充物品,1.及时、准确记录患者病情变化、抢救经过、各种用药等，因抢救患者未能及时记录者，应在抢救结束后6h内补记2.抢救结束后，做好药品、器械清理消毒工作，及时补充物品和药品，保证抢救设备和抢救药品的完好率100%,【患者转科操作流程图】,转出科室,操作流
12、程,落实查对制度,1.患者的转出遵循病情及双方科室共同协商决定，经接收科室医生会诊同意转科后主管医师开出转科医嘱2.通知家属，解释转科治疗的目的,1.核对转科医嘱，了解转科目的和确认将要接收的科室2.正确识别患者身份，核对患者手腕带姓名、性别、诊断、床号,转科前协调与沟通，电话通知接收科室做好相应准备工作，告知将要转入患者的信息和临床情况，确认转入科室做好准备接收,通知接收科室,要点说明,患者转科交接,1.转运前风险评估，包括患者意识、生命体征、管道、用药评估、活动能力、心理状态等2.选择合适转运工具及急救药品、急救物品3.确定患者转运时机：转运前，再次确认患者身份，检查并确认各管道及引流袋/
13、瓶通畅固定合理、标识清晰，伤口敷料干燥清洁以及皮肤情况4.检查并确认患者各种病例资料、医疗护理记录完整，患者私人物品、贵重物品5.转运途中观察，转运人员站床头位正面对患者，随时观察患者病情，及时处理异常情况。确保患者转运安全，防止坠床、跌倒事件发生，危重患者在监护下由医护人员陪同转运,安全转运,1.与接收科室责任护士交接患者情况2.患者生命体征、心理反应、用药及护理的注意事项、3.管道的情况：引流管名称、位置、作用、固定情况、敷料、标识、引流是否通畅、引流量、引流液性质、管道特殊要求4.如有特殊细菌感染，接收科室做好床边隔离5.皮肤情况：皮肤压伤高危预报、已采取的预防措施6.病历资料的交接,接
14、收科室,1.准确获取即将转入患者的病情和有关信息，准备床单位，准备相关的仪器设施及必要的急救设备，通知管床医生和责任护士2.落实查对制度：转入患者手腕带信息确认患者身份3.了解患者病情、生命体征、患者心理、用药情况、管道情况、伤口敷料、皮肤情况4.病历资料交接 5.私人物品交接 6.向患者及家属介绍主管医生、主管护士、病室环境、用餐时间及住院注意事项 7.及时处理转科后医嘱,【医院探视管理流程图】,入院患者按需要办理门禁卡和探视证,操作流程,探视前,1.告知患者办理入院手续同时办理门禁卡和探视证2.当日手术患者、临终患者等特殊情况由护士长开具临时探视证3.特殊病房在病区门禁外设专人管理，每次探
15、视前发放探视证，探视完收回,1.探视者出示探视证2.工作人员核实在病区门禁处设专人管理，每次探视前发放探视证，探视完收回,1.护士根据患者的病情，控制探视时间和探视人数2.因病情不宜探视的情况，医护人员须做好解释工作,评估患者,要点说明,返回医院,1.按规定时间探视，每次探视不超过2人2.特殊病区按专科制定探视制度实施；如重症监护病房、移植病房等可通过视频探视，其他特殊病房在病区门禁处设有专人管理，每次探视前发放探视证，探视完收回3.病区护士确认探视者身份，告知探视者探视制度及注意事项4.热情接待，耐心解答探视者提出的问题,进入病房探视,探视结束或患者出院时收回门禁卡和探视证,【医院陪护管理流
16、程图】,确认患者是否需要陪护,操作流程,评估陪护者能力,1.据医嘱留陪护，发放陪护证2.向患者和家属讲解留陪护的目的，告知留陪护的类别及方式,责任护士评估陪护者的陪护能力，根据病情留1人陪护,责任护士详细告知陪护者医院规章制度，陪护探视和个人财物安全保管制度以及陪护期间的注意事项，根据患者病情对陪护者进行陪护指导,陪护过程,要点说明,1.主管医生停止留陪护医嘱后上交陪护证2.患者办理出院手续时需同时上交陪护证,陪护结束,【住院患者营养管理流程图】,筛查高危患者,操作流程,评估,1.体重指数18.52.在过去3个月有体重下降3.过去1周内摄食减少4.营养消耗增加的疾病,1.患者的身高、体重、上臂
17、围、小腿围、三头肌皮肤折皱厚度等2.患者摄入营养物的方式3.患者的食欲，有无恶心、呕吐4.患者摄入营养物的种类和数量。入量并计算其所提供的热量5.每日的液体摄入量是否足够6.患者的活动能力、耐力、手的握力、肌肉肌张力等7.评估患者各项实验室检查指标,对存在营养风险的患者，请营养师进行会诊，并与患者、家属、医生共同制定营养治疗方案,确定患者营养状态,要点说明,动态评估,1.考虑患者的饮食习惯及食欲，供给患者个人喜好的食物2.根据患者的自理能力，协助患者进行/喂食3.不能经口进食的患者给予肠道管喂饮食4.患者禁食时为患者进行全胃肠外营养,落实营养治疗措施,评价营养治疗效果，及时调整营养治疗方案,记
18、录,患者营养状态的评估结果及所采取的营养治疗措施记录在护理记录单上,【患者入院操作流程图】,患者确定入院,操作流程,护士协助办理入院手续,1.患者凭医生开具的住院卡，携带有效证件，如身份证、医保卡、医疗证、记账单等，到入院处置室办理入院手续2.急危重患者开启入院绿色通道，由医护人员护送到病房先进行抢救治疗，在补办手续,1.协助患者填写入院信息登记表，书写或视力障碍者由护士或患者完成，与患者核对信息后输入医院信息管理系统，打印手腕带标识，并协助佩戴2.如患者既往有住院记录，则跳出住院/ID号，保证同一患者使用唯一住院/ID号3.初步评估患者，观察患者神志、意识等，发现患者病情危重，立即通知医生及
19、收治科室护士，准备床单位及抢救物品4.通知病区护士做好接收患者的准备5.知患者携带现金或银行卡、医保或公医资料到入院收费处窗口缴纳住院押金,1.知道患者带齐住院病历、物品到相应病区办理住院2.如遇病情危重或行动不便患者应由医护人员协助护送患者到入住科室并与病房护士做好交接班,护送患者进入病区,要点说明,对患者病情进行评估和初步处理,1.护理人员热情招待，核对患者身份，与护送人员共同做好患者病情及相关资料的交接2.根据患者病情安排床位，危重患者尽量安排在监护室或靠近护士站的病室，并积极实施抢救3.通知主管医生接收患者,患者到达病区,1.观察患者的症状及体征，了解患者的需求，属于急需处理的问题给予
20、优先解决2.8h内完成对患者的首次护理评估与记录，填写首次护理记录单。重点关注患者的安全问题：如过敏史、跌倒风险、压疮风险等3.入院宣教：介绍主管医护人员、医院和病室环境、医院管理规定；安全告知；饮食护理：根据病情及患者营养状况做好饮食护理,完善患者资料登记,填写患者入院登记本、一览表卡、床头卡、书写护理记录,【患者出院操作流程图】,患者准备出院,操作流程,评估患者,1.护士接到患者出院通知，审核出院医嘱，查核住院费用2.责任护士根据出院医嘱注销患者注射、服药、护理等信息，并双人核对3.告知患者及家属出院的时间以及办理出院手续需要的资料，如押金单，身份证、公医证/医保卡等,1.评估患者的生命体
21、征等情况，如发现患者病情变化或不宜出院时，立即与主管医生沟通，确认能否出院2.评估患者及家属是否掌握与疾病相关的护理及康复知识3.了解患者对出院后的治疗、护理的需求4.行动不便或体质虚弱的患者，协助患者或家属协助办理出院手续,1.责任护士与患者共同制订出院护理计划2.向患者及家属进行健康宣教：包括用药指导、健康指导、专科护理技术指导等3.告知患者复查、随访的时间安排，尽可能提供书面资料4.根据患者的病情需要，为患者安排出院后的延续护理服务或转介社区医疗机构继续治疗和护理,健康宣教,要点说明,协助办理出院手续,1.核对患者办理出院手续需要的医疗资料：出院小结、出院证明、疾病诊断证明、住院卡等，送
22、至出院收费处2.责任护士核查检验和检查结果，整理病历资料，保证病历资料的完整性,准备出院资料,1.接到出院处通知后，通知患者及家属到住院收费处办理手续2.知道有出院带药的患者，结账后到药房取药，并按医嘱使用3.协助患者更衣及整理物品,护送患者离院,根据患者病情选择步行、轮椅、车床等工具，护送轻症患者至病房外，重症患者至接送车辆,床单位消毒,做好床单位消毒，防止交叉感染,【出院患者随访操作流程图】,获取出院患者信息,操作流程,随访,1.延续护理服务部随访：护士进入医院出院患者短信息平台，筛选符合随访的患者，再进入病区工作平台，查看要随访的出院患者病情记录、医嘱、住院费用等，以了解患者住院治疗情况
23、，确定访问重点内容。必要时，在患者出院前探望患者，向主管医生、护士了解患者的治疗效果、康复情况以及存在的护理问题，确定居家护理要点2.病房专治随访护士或责任护士随访：患者出院时由责任护士对患者进行资料登记，内容包括患者一般资料、出院诊断、手术日期、手术方式、治疗情况、联系电话以及其主管医生等,1.电话随访（1）接通电话，先确认患者身份，再作自我介绍，说明致电目的（2）询问患者疾病康复情况，给予健康指导。在回答患者的问题时如果无法判断或认为异常情况，建议患者返院就诊。必要时提醒患者复诊（3）通话结束前，征求患者的意见与建议，并对患者的配合治疗和随访表示感谢（4）等对方挂机后再放下话筒2.出院患者
24、短信息随访平台互动：通过客户管理系统给目标随访者发送短信息，内容包括问候、询问出院后的疾病康复情况，回答患者的咨询，给予健康指导，必要时提醒复诊3.上门访视：对需要上门指导或护理的老年、慢性病及康复期等患者提供上门访视（1）查看访视患者资料，核对患者的姓名、性别、年龄、诊断及访视内容等，备齐用物（2）致电患者或家属，了解患者一般情况，确定住址及到访的时间（3）向患者及家属作自我介绍，出示胸卡或工作证（4）询问患者一般情况、测量生命体征、检查心肺及全身皮肤情况并评估（5）按常规进行治疗、护理、采集标本，评估患者家庭环境的安全性，指导、检查陪护及家属的照护工作，了解患者用药情况，给予健康教育（6）
25、医疗垃圾带回医院，按规定分类处理（7）标本送检；必要时，与主管医生沟通（8）做好访视记录，按规定收费,1.建立随访登记，上门访视者，建立访视档案；在出院患者短信息系统中设定随访和提醒复查的具体时间，以确保能及时提醒患者按时复诊2.对患者提出的意见与建议，定期汇总、分类，反应给相关病区或部门，以便改进工作,记录、汇总,要点说明,【精神残废患者出院随访操作流图】,获取体检患者信息,操作流程,电话随访,患者出院时由主管护士对愿意接受随访者做好登记，内容包括患者一般资料、治疗情况、出院诊断、联系电话以及主管医生等,1.出院后24周，由主管医师或主管护士对患者进行第一次电话随访2.接通电话后，先确认患者
26、身份，再作自我介绍，说明致电目的3.询问患者出院后病情及服药情况，是否有家属监督服药；了解患者生活作息、活动情况、进行康复用药指导，提醒及预约复诊时间，征求患者及家属意见，询问有无其他需求并帮助解决4.约定下次随访时间，并就患者对治疗和随访的配合表示感谢5.等对方挂机后再放下话筒,记录随访情况,记录,要点说明,【患者满意度评价操作流程图】,准备工作,操作流程,评估,1.工作人员着装整洁2.准备好问卷及若干支笔,1.评估病区患者总数是否满足所需调查数。被调查患者必须为入院3天以上者，含危重患者、大手术患者2.患者身体状况或意愿能否配合调查，不能配合调查时家属能否代替患者接受调查3.患者或家属是否
27、有阅读能力，无阅读能力时能否以面谈形式进行,1.发放问卷时，调查员应面带微笑，态度诚恳，语气温和和礼貌，认真聆听2.向患者或家属说明调查目的，并告知患者30min内回收问卷，对接受调查的患者或家属表示谢意,发放问卷,要点说明,回收问卷,1.填写调查问卷时，患者或家属不理解的调查项目可询问调查员，调查员要给予及时解释，调查员不应带有诱导或提示性语言2.针对不识字的或者或家属，调查员以面谈的形式询问问卷中的相关内容，根据患者的意见由调查员代为填写,填写问卷,1.在规定的时间内回收所有问卷2.回收问卷时，诚恳地询问患者是否还有意见或建议3.对因调查给患者带来的不便表示歉意，并再次表示感谢,统计分析与
28、反馈,1.现场对调查问卷进行初步了解，对急需解决或马上可解决的问题、建议告知相应部门2.对调查问卷进行统计、分类、反馈,整改与评价,1.针对反馈意见相应部门进行原因分析，提出整改措施并实施2.评价小组对存在的问题进行督导评价，实现质量持续改进,【护理投诉处理操作流程图】,接待投诉,操作流程,收集信息,1.热情接待，请投诉者到办公室就座后再处理2.排除干扰，认真倾听投诉者的意见，做到耐心细致，让投诉者充分陈述自己的观点,1.耐心安抚投诉者，认真做好解释工作，感同身受理解投诉者的心情2.做好投诉记录，记录人物、事件、时间、地点等内容,1.投诉接待部门对患者投诉的信息和反映情况要进行调查核实2.在未
29、调查清楚的情况下，不随便做肯定或否定的答复，也不作难以实现的承诺3.核实后，及时反馈，告知相关科室的护士长立即调查,调查核实,要点说明,及时反馈,被投诉科室应认真分析事发原因，总结经验，吸取教训，提出整改措施,处理投诉,一般投诉由科室护士长向患者口头反馈，重大投诉或涉及多部门的投诉由科护士长、护理部或院方负责反馈,服务质量持续改进,1.护理单元定期组织召开工休座谈会，以了解患者或家属住院期间对病区、医院工作的意见并及时记录2.护理部应每季度对护理投诉进行认真分析、总结、针对由护理人员服务态度、护理质量等原因所致的投诉，采取相应措施,【患者身份识别操作流程图】,患者身份识别时机,操作流程,患者身
30、份识别内容,1.患者入院时2.患者进行检查前、中、后3.患者进行各项治疗前、中、后4.病房与手术室交接患者时及手术前、后5.患者转科交接时6.患者转床时7.患者出院时8.为新生儿洗澡、更衣、各项检查和治疗前、中、后等,成人患者身份识别内容包括姓名、年龄、性别、住院号等，新生儿身份识别内容包括床号、母亲姓名及ID号、婴儿性别、身长、体重、出生日期与时间,在对患者的诊疗活动中，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份 1.普通住院患者：患者在办理入院时，处置室打印可供扫描的二维码腕带，标识信息是：姓名、年龄、性别、住院号、科室和疾病诊断等。患者进入病区后，填写患者身份确认表，护士根据患者身份确认表双
31、人核对腕带信息无误后予佩戴腕带，护士填写患者一览表和床头卡 2.急诊、门诊患者：医师清醒的患者予建立腕带，医务人员必须与患者和（或）家属核对患者信息；意识不清的患者且无家属或陪护，予建立临时腕带（门诊号、性别、初步诊断等），待患者病情平稳意识清醒后或家属到场，及时补充患者信息、更换腕带 3.特殊患者人群: (1)意识不清、昏迷、无自主能力、语言交流障碍患者：入院后由患者家属填写患者身份确认表，护士填写患者一览表和床头卡 (2)新生儿：胎儿娩出后产妇确认性别；助产士盖新生儿左脚印和产妇右拇指印于病历留存；助产士核对产妇的姓名、年龄、住院号，确认无误后填写新生儿床头卡和两个腕带，分别系在新生儿的手
32、腕和脚踝部，床头卡佩戴在新生儿包被外,患者身份识别方式,要点说明,1.检查患者腕带、床头卡、一览表等的识别信息是否与患者身份一致2.患者腕带标识不清晰时，予重新更换腕带，填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对,核实患者身份标识正确性,【使用药物查对流程图】,核对医嘱,操作流程,备药,双人核对医嘱，打印静脉用药执行单,1.检查药物质量，水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶、软袋包装输液澄清度，有无裂痕，漏液现象等2.过期药物、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用3.备药后必须经第二人核对并签名（在瓶签左边）方可执行4.易致过敏药物，应进行药物过敏试验，给药前应询问有无过敏史,1.再次核
33、对药物及溶剂2.配多种药物时，要注意有无配伍禁忌3.配药后在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在标签上签名（在瓶签右边）方可使用,配药,要点说明,使用药物后,1.使用药物，核对患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、药品质量2.护士查对患者姓名时应问“您叫什么名字”，而不能问“您是不是某某”3.有信息核对系统的可借助信息系统核对患者身份4.严格执行床边双人核对5.患者如提出疑问，应及时复查，及时反馈,使用药物,1.进行第三次查对（药物、溶剂及患者身份）2.在用药执行单上写执行的时间并签名，静脉输液者应写上滴速并签名,【静脉输血查对操作流程图】,核对医嘱,操作流程,输血前查对
34、,双人核对医嘱，打印静脉输血执行单,1.由两名医护人员共同核对交叉配血报告单上患者床号、姓住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型、交叉配血相容结果，核对血袋标管的姓名、编号、血型与配血报告单上内容是否相符。2.核对血液的外观质量，确认无溶血、外渗、凝血和变质3.检查所用的输血器是否在有效期内,1.由两名医护人员带病历和交叉配血报告单共同到患者床边核对：供血者姓名、编号、血型交叉配血试验结果，血液的外观质量、血袋的完整性，确认无溶血、外渗、凝血和变质，患者的床号、姓名、住院号、血型、血量等2.护士查对患者姓名时应问“您叫什么名字”，而不能问“您是不是某某”3.邀请患者及家属共同核对4.
35、利用信息系统进行核对,输血时查对,要点说明,输血完毕,1.再次核对医嘱2.核对患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期确认无误后签名3.输血核对内容记录于输血安全护理记录单上,输血操作后查对,将血袋送回输血科（血库）至少保存1天（24h），以备查对,【手术前患者安全管理流程图】,术前患者评估,操作流程,术前安全核查,1.患者生命体征、意识状态，营养、皮肤状况等2.患者有无高血压、糖尿病、手术史以及过敏史等3.患者实验室检查及专科检查结果4.患者对手术的了解、接受情况，心理、社会支持状况5.手术部位的情况6.患者可能发生的手术风险,1.患者身份核查：至少同时使
36、用姓名、年龄两种方法核对患者身份2.手术部位核查：主刀医生采用统一的标记方法、标志颜色标识手术部位，责任护士在执行术前准备过程中邀请患者或家属进行核对3.根据术前核对单逐项核查：责任护士将患者送进手术前再次核对术前安全核对单各项内容,1.告知患者手术时间、手术方式以及手术配合事项2.根据患者病情及手术情况指导患者合理饮食，关注患者排便及肠道准备情况，告知禁食时间3.执行术野皮肤准备及皮肤过敏试验，了解全身皮肤情况，有无破损及合并皮肤疾病等4.指导患者术后功能锻炼方法及练习床上大小便5.确认患者有身份标识如腕带等，无随身携带物品（如活动假牙、首饰等），无其他植入物6.将手术患者作为重点交接班对象
37、,术前准备,要点说明,手术交接区核对,1.双人核对患者身份标识2.核对术野皮肤、手术部位标识3.执行术前医嘱，如清洁灌肠、术前用药等，高血压病史者口服降压药，糖尿病患者检测血糖等4.测量生命体征并记录，发现异常及时处理5.检查患者着装、腕带情况、病历资料是否完整，带齐手术所需的辅助检查资料及术中用药6.嘱患者排空大小便，肌肉注射术前针，用轮椅或平车将患者送至手术室，运送途中注意安全保暖，危重患者在医生陪同下运送,送手术前准备,到达手术室后由病区护士、手术室护士与患者或家属共同核对患者身份、手术部位标识等，核对无误后交接,术后环境准备,1.根据患者麻醉方式、手术的特殊性准备手术床单位2.根据病情
38、需要准备心电监护、吸氧、吸痰等仪器设备3.保证环境、设施、抢救物品药品处于完好状态,【手术安全核查操作流程图】,患者交接核查,操作流程,麻醉实施前核查,1.手术室护士与病区护士共同核查患者的姓名、性别、科室、住院号、床号、年龄、手术名称、手术方式、手术部位、手术部位标记、药物过敏史、皮肤状况、检查报告、知情同意书、腕带信息等2.核对时清醒患者请其说出姓名，神志不清或年幼的患者，与其合法亲属或护送的医护人员共同完成其身份的确认,1.手术医生、麻醉医生和手术室护士按照手术安全核查表内容依次对手术患者身份、手术部位、手术方式、知情同意书、麻醉安全检查、过敏史、备血情况、手术患者的体内植入物、假体等情
39、况进行核对以确认2.巡回护士检查仪器的运行状况，保证仪器能正常运作,1.手术部位核查：（1）术前手术医生对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）及对称性器官的手术时，在手术侧或部位作规范统一标识；无法标记的部位（如口腔，牙齿），人体的自然开口（如阴道，尿道，肛门），内视镜手术或不分左右的器官部位可注记在X线片或查检表所附的图形上（2）手术医生、麻醉医生和巡回护士在手术前，实施“暂停”程序，共同核查患者身份、手术方式、手术部位与标识。查看即将手术的患者身体切口位置是否有标识，并查对术前切口标识是否和患者即将进行手术的部位一致，再次确认手术患者及手术部位体表标识2.手术风
40、险核查：麻醉医生陈述血氧监护情况、麻醉风险评估及应急准备等，巡回护士陈述手术物品完备，手术医生陈述手术风险并已准备好应急措施，核对完毕后，由主刀医生确认切皮开始,手术开始前检查（切皮前）,要点说明,离开手术室前核查,1.在手术医生参与下、由巡回护士和洗手护士共同完成：（1）手术开始前共同清点所有物品，关闭空腔脏器前第二次清点，关闭体腔或深部切口前第三次清点，皮肤缝合前第四次清点，离开手术间前第五次清点（2）手术标本的核对，巡回护士准确无误地填写标签，并核对病理送检申请单，洗手护士做好标本固定及登记本的填写和签名2.术中用药核查由巡回护士与手术医生核对抗生素皮试结果，切皮前30min静脉输入，术
41、中（除麻醉用药）临时用药、输血由巡回护士与麻醉师核对并签名3.巡回护士与主刀医生核对植入物型号、合格证,手术中检查,1.由手术医生、麻醉医生、手术护士共同核对患者身份，实际手术情况，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，各种管道情况，确认患者去向等内容2.核对正确无误后由三方分别在手术安全核查表上签名,【手术物品清点操作规程】,手术前,操作流程,手术中,1.洗手护士提前30min洗手，以便有足够的时间进行物品的清点及检查完整性2.巡回护士将手术间地面、随患者带入的纱块等伤口敷料进行清理放入垃圾袋，保持手术间整洁3.手术中所使用的纱布与纱垫采用X线显影条，清点时完全展开，避免重叠，并检查显
42、影条是否完整,1.洗手护士随时检查物品完整性与数目情况2.添加物品时，需由巡回护士添加，与洗手护士一起清点核对，及时记录在清点单上，避免出错3.需要使用一次性高值物品时，手术护士与手术者共同确认后，使用前需检查完整性。使用后及时收回检查无误后放置好，并做好数目登记4.需要敷料填塞时，在手术护理记录单上详细记录填塞物的名称、型号及数目，以便取出时核对，防止遗留体内,交接的两名洗手护士共同清点台上物品，两名巡回护士共同清点台下物品，4人再共同清点所有物品，准确无误后签字，交班者方可离开,手术中交接班,要点说明,手术结束后,增加护士人力，保证有专人对所用的器械、敷料及时清点并记录,手术中术式改变或紧
43、急抢救时,1.关闭胃、肠腔、子宫、膀胱、心包等空腔脏器前，洗手护士与巡回护士须共同清点敷料与缝针2.关闭体腔或深部切口前、缝合皮肤前，洗手护士与巡回护士须共同清点手术所有物品3.器械离开手术间前，洗手护士再次清点手术物品数目和检查物品完整性，准确无误后方可离开4.如因病情需要留置在患者体内的物品，洗手护士和巡回护士必须与手术医生确认物品名称、数量、部位并准确记录签名,【手术物品清点数目不符处理流程图】,物品丢失,操作流程,立即查找,洗手护士、巡回护士两次查找核对确认发生手术物品缺失,1.告知主刀医生，并在手术切口及体腔内查找2.洗手护士查找无菌区域：手术切口周围，手术布类的表面与皱褶等3.巡回
44、护士查找手术间内地面，垃圾筐、布类筐、敷料盆等。如遗失物为缝针等金属器械，巡回护士应借助磁性寻针器等工具寻找。询问曾进入本手术间的相关人员，是否借用或带走,由其负责组织相关人员再次进行全方位查找,报告值班组长或护士长,要点说明,记录及存档,1.巡回护士电话通知放射科床照X线拍片2.X线显示异物在切口内，手术医生探查取出3.X线确认异物不在切口内，主刀医生签名后关闭切口,放射科拍片,1.未能查找到遗失物时，手术护士在手术中物品清点不符登记记录相关资料2.填写护理不良事件报告一式两份，详细阐述事件发生时间、查找经过及改进措施3.保存X线书面报告单及X线照片作为法律凭证。分别由手术室及医务部存档,不
45、良事件分析及汇报,手术室护士长负责及时组织科室人员对发生手术物品清点数目不符事件进行讨论，深入分析原因、提出改进措施，并向护理部汇报,【常规手术病理标本送检流程图】,病理标本离体,操作流程,核对与包装,1.洗手护士负责保管2.手术台上同时有多份标本时，洗手护士可用经灭菌的标本袋编号分别放置,1.巡回护士根据标本体积大小选择合适的标本袋，并正确填写标本袋的标签内容2.巡回护士与洗手护士、手术医生共同核对标本名称、数量，无误后把标本置入合适的标本袋3.传染病患者的病理标本要套上双层标本袋，并粘贴警示标识,1.术毕手术医生规范填写完整的手术病理申请单2.洗手护士与手术医生双人核对患者的信息（姓名、住
46、院号、年龄）、标本名称、标本份数与手术病理申请单内容一致3.洗手护士及手术医生到病理标本存放间进行送检登记、留置,送检前登记,要点说明,标本保管,1.器械护士根据手术病理标本体积的大小配备适量的标本固定液，常规固定液的量不少于组织体积的5倍，病理标本组织需全部浸泡于固定液中2.细小标本固定后，洗手护士与手术医生需再次确认标本在标本袋内，标本袋口必须密闭3.对固定液有特殊要求的病理标本，应事先准备其他的固定液，如95%乙醇等,固定处理,同一患者有多份手术病理标本时，洗手护士应根据手术医生的送检要求分装多个标本袋并做好防腐固定，再将多袋标本集中汇入一个大标本袋内，最后置入标本存放专柜内的多份专用存
47、放容器并上锁管理,与病理科交接,1.每天下午由手术室病理标本管理小组成员核对当天留置的常规病理标本送检登记本上的各项内容完全一致无误后签名2.专责标本运送的工人协助将手术病理申请单及标本有序放入标本专用箱内并加盖，通过手术病理标本专梯传送至病理科3.病理科医生接收，核对无误后在手术病理标本送检登记本签名,【手术中快速冰冻病理标本送检流程图】,预约,操作流程,病历标本离体,手术前，手术医生根据患者手术需要，与病理科预约术中快速冰冻病理检查，并将手术病理申请单传送至病理科,1.手术切除的病理标本由洗手护士负责保管2.手术台上同时有多份标本时，洗手护士科采用经灭菌的标本袋编号分别放置3.标本避免用盐
48、水或其他固定液浸泡,1.巡回回事根据标本体积大小选择合适的标本袋，并正确填写标本袋的标签内容2.巡回护士与洗手护士、手术医生共同核对标本名称、数量，无误后把标本置入合适的标本袋3.传染病患者的病理标本须套上双层标本袋，注明并粘贴警示标识,核对与包装,要点说明,与病理科交接,1.巡回护士携标本至标本存放间，正确填写术中快速冰冻病理标本登记本2.巡回护士负责将手术快速冰冻病理标本放入标本专用箱内并加盖,送检前登记,通过手术病理标本传送专梯传送至病理科，病理科医生核对无误接收后在手术病理标本送检登记本签名,结果报告,1.手术中快速冰冻病理诊断报告一般在送检后30min内完成2.快速冰冻病理须由医生签
49、署全名，通过书面传真或网络传输至手术间3.为防止误听或误传，报告结果必须由手术主刀医生亲自阅览,【手术病理标本混淆或遗失处理流程图】,病理标本混淆或遗失,操作流程,病理标本确认无法找回,1.手术室一旦发生手术病理标本混淆或遗失，发现者应立即向手术室护士、病理标本管理组组长或手术室值班组长、手术室护士长、手术医生汇报情况2.标本混淆应立即请手术医生进行核查纠正3.标本遗失，手术室护士长向当事人了解标本的内容、大小、分析标本遗失的过程原因及可能遗失的环节，立即组织科内人员寻找，及时采取有效补救措施,1.当事人和手术医生说明情况2.手术医生根据手术患者的手术进展情况及病情进行重新取材或临床观察,当事
50、人详细描述事件发生的起因、经过、结果以及对事件的认识，总结经验教训,记录与查因,要点说明,1.手术室护士长负责组织全科人员进行讨论、分析事件的经过，将事件定性处理2.改进工作流程提出防范措施,分析与改进,【洁净手术间物体表面、地面清洁处理流程图】,术前手术间清洁,操作流程,接台手术间清洁,1.对所有手术间物体表面用清水擦拭2.仪器设备表面用干抹布擦拭,1.有血液、体液污染的物体表面用500mg/L含氯消毒液消毒2.手术台及周边至少1.5m范围的物体表面进行清洁消毒3.器械车用75%酒精喷拭消毒4.污布、敷料等医疗垃圾封包并标记手术间号、按医疗废物处理原则进行处理,1.用清水擦拭仪器设备表面，如
