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1、儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)解读湖北民族学院附属民大医院小儿内科 向二英,【定义】是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。以反复发作的喘息、咳 嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或) 凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。,【儿童哮喘的临床特点 】,1喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：(1)诱因多样性：常 有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭 闹、气候变化等诱因；(2)反复发作性：当遇到诱因 时突然发作或呈
2、发作性加重；(3)时间节律性：常在 夜间及凌晨发作或加重；(4)季节性：常在秋冬季节 或换季时发作或加重；(5)可逆性：平喘药通常能够 缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利 于哮喘的诊断与鉴别诊断。,2湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。 3哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音， 但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失(“沉默肺”)，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。 4哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应
3、性增加，前者主要表 现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺 功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦 不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。,【 6岁儿童喘息的特点】喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。 目前学龄前儿童喘息主要有以下两种表型分类方法。 1按症状表现形式分为：(1)发作性喘息(2)多诱因性喘息2按病程演变趋势分为：(1)早期一过性喘息(2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：(3)迟发性喘息哮喘,【 哮喘诊断标准 】 1反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应 原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸
4、道感染、运动以 及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和 (或)凌晨发作或加剧。 2发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。 4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。 5临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(1)证实存在可逆性气 流受限：支气管舒张试验阳性：吸人速效受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂) 后15 min第一秒用力呼气量(FEV1)增加12； 抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸人糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗48周，FEV1增加 12；(2)支气管激发试验阳性；(3)最大
5、呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)13 。 符合第14条或第4、5条者，可诊断为哮喘。,哮喘诊断注意点,喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断：(1)多于每月1次的频繁发作性喘息；(2) 活动诱发的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染导致的间 歇性夜间咳嗽；(4)喘息症状持续至3岁以后；(5) 抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。学龄前喘息儿童怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，抗哮喘治疗4-8周，评估治疗反应，无效，建议停药，作进一步诊断评估，有明显疗效，定期（3-6个月）重新评估，判断是否需要继续抗哮喘治疗,【 咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断】1咳嗽持续4周，常在运
6、动、夜间和(或)凌晨 发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息； 2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治 疗无效； 3抗哮喘药物诊断性治疗有效； 4排除其他原因引起的慢性咳嗽；5支气管激发试验阳性和(或)PEF 日间变异 率(连续监测2周)13；6个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。 第14项为诊断基本条件,哮喘诊断和病情监测评估的相关检查,【哮喘的分期】,【哮喘的分级】 控制水平分级,对未来危险因素评估：肺通气功能监测,【哮喘的分级】 病情严重程度分级,轻度持续哮喘,第1级或第2级阶 梯治疗方案治疗 能达到良好控制 的哮喘。,中度持续哮喘,第3级阶梯治疗 方案治疗能达到 良好控制的
7、哮喘。,重度持续哮喘,需要第4级戒第5 级阶梯治疗方案 治疗的哮喘, 应依据达到哮喘控制所需治疗级别进行回顾性评估分级 通常在控制药物规范治疗数月后进行评估,【哮喘的分级】 哮喘急性发作严重度分级, 6岁儿童：只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级, 6岁儿童：只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级,*血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值； *需要考虑儿童的正常语言发育过程,【难治性哮喘】,是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长 效 激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少36 个月仍不能达到良好控制的哮喘。难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下基本程序：判断是否
8、存在可逆性气流受限及其严重程度； 判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴 (或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应。相对于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况仔细评估。,【治疗】,治疗目标(1)达到并维持症状的控制；(2)维持正常活动水平，包括运动 能力；(3)维持肺功能水平尽量接 近正常；(4)预防哮喘急性发作；(5)避免因哮喘药物治疗导致的不 良反应；(
9、6)预防哮喘导致的死亡。,防治原则 哮喘控制治疗应尽早开始。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和过度。注重药物治疗和非药物治疗相结合。慢性持续期和临床缓解期；防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，做好自我管理急性发作期：快速缓解症状，如平喘、 抗炎治疗,强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和治疗过度治疗过程中遵循“评估一调整治疗一 监测”的管理循环，直至停药观察。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮
10、喘长期管理中的作用。,长期治疗方案,对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平选择第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中，每13个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。长期治疗方案包括非药物干预和药物干预两部分。药物干预包括以受体激动剂为代表的缓解药物和以ICS及白三烯调节剂为代表的抗炎药物。缓解药物依据症状按需使用，抗炎药物作为控制治疗需持续使用，并适时调整剂量。一般不推荐茶碱用于儿童哮喘的长期控制治疗。,6岁以下的儿童长期治疗方案,6岁及以上 的儿童长期治疗方案,*对于6-11岁儿童 ，不推荐应用茶碱，在Step3首选中等剂量ICS *对于处方了布地奈德/福莫
11、特罗或者应用 倍氯米松/福莫特罗维持缓解治疗的患者 # 噻托溴铵（软雾吸入器）被表明用于疾病发作史的病人的附加治疗；不可以用于18岁儿童,临床缓解期的处理 1鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。2注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷 等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。3坚持规范治疗：病情缓解后应继续使用长期 控制药物规范治疗，定期评估哮喘控制水平，适时调整治疗方案，直至停药观察。 4控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量 ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量 减少2550。单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用ICS和L
12、ABA者，先减少ICS约50，直至达到低剂量ICS才考虑停 用LABA。如使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月1年内无症状反复，可考虑停药。5根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，采取切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。6并存疾病治疗：变应性鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流、肥胖等,变应原特异性免疫治疗,AIT是通过逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进行反复接触，提高患儿对此类变应原的耐受性，从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法。AIT适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘
13、合并变应性鼻炎患儿。疗程3-5年，主张同时进行基础控制药物治疗，并做好变应原环境控制。前提：确定致敏变应原 方法：舌下含服戒皮下注射 目标：改善哮喘症状，减 少缓解药物应用需 求，降低ICS的每日需用剂量，减少 急性哮喘収作,中药治疗,现代大量实验研究已证明，某些中草药具有抗炎、抗 过敏及免疫调节作用，临床实践中也已积累了应用中 草药治疗儿童哮喘的丰富经验。目前仍缺乏各种中药制剂治疗儿童哮喘的多中心、大 样本、随机、双盲、安慰剂对照研究。祖国医学强调辨证施治，临床实际应用时必须根据患 儿具体情况选择合适的中药治疗。,【急性发作期治疗】,需在第一时间内予以及时恰当的治疗，以迅速缓解气道阻塞症状。
14、氧疗：维持血氧饱和度0.94吸入速效受体激动剂：是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物。抗胆碱能药物：儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分。硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。茶碱：如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，可酌情考虑使用。辅助机械通气治疗：经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予。,哮喘防治教育 (一)哮喘早期预防 1母亲怀孕及婴儿出生后避免接触香烟环境。 2提倡自然分娩。 3鼓励母乳喂养。 4出生1年内婴儿尽量避免使用广谱抗生素。,(二)教育内容 1哮喘的本质、发病机制。2避免触发、诱发
15、哮喘发作的各种因素的方法。 3哮喘加重的先兆、发作规律及相应家庭自我处理方法，制定哮喘行动计划。4自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记。5了解各种药物的作用特点、药物吸入装置使用方法(特别是吸人技术)及不良反应的预防和处理对策。6哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。 7心理因素在儿童哮喘发病中的作用。,(三)教育方式1门诊教育2集中教育3媒体宣传4网络教育5定点教育6医生教育,【未来研究的方向】一、儿童哮喘群体和个体发病趋势的流行病学 研究。二、遗传基因和环境交互作用对儿童哮喘发病 的影响。 三、室内环境干预对儿童哮喘的防治作用。四、儿童哮喘防治方案的创新和优化研究。五、儿童哮喘自然病程、疗程及停药指征的探讨。 六、吸人激素对中国儿童生长发育影响的多中 心大样本研究。 七、在互联网+时代，探讨中国儿童哮喘的管理 行动计划。 八、哮喘个体化诊疗。,
