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1、股骨粗隆间骨折（股骨转子间骨折）,粗隆间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折。,转子间骨折的发病率与种族、性别、地区有关，20世纪80年代美国资料显示女性为63/（10万年），男性为34/（10万年）。王亦璁，骨与关节损伤(第四版)，2007；1179老年人常见损伤，患者平均年龄70岁，比股骨颈骨折患者高56岁。由于转子间血运丰富，不愈合发生少，但甚易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15%20%。 胥少汀，实用骨科学（第三版）2005;708,AO临床资料统计结果股骨近端骨折发生率为1.22.0；股骨近端骨折中： 转子间骨折 35.7%(31-A1/A2) 转子间反
2、向骨折 7.3%（31-A3） 转子下骨折 3.2%,股骨颈的长轴与股骨干纵轴之间形成的角度称为颈干角，又称内倾角。正常值在110140之间，男性平均为132，女性平均为127。颈干角随年龄的增大而减小，儿童的颈干角大于成年人，儿童平均为151。颈干角大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻。,人体股骨颈的中轴线与股骨内外髁中点间的连线形成的夹角即为前倾角，又称扭转角，正常范围在12-15之间,股骨距：位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸。是股骨上端偏心性受载的着力点。,外侧壁概念,股骨外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质是滑动加压螺钉进入股骨头的部位，是
3、影响稳定的重要因素由以前认识的4部分，增加到5部分： 股骨头颈骨块 股骨干 大粗隆 小粗隆（后内侧骨块） 外侧壁,年轻患者骨折多由高能量损伤所致，如交通伤、坠落伤。老年人骨质疏松，多为生活伤，如床上滑落或行走跌倒引起。直接暴力：大转子部位受到直接撞击，如跌倒时身体侧方着力倒地，或高能量损伤硬物体直接作用于髋部。间接暴力：身体扭转，髋部受到内翻和向前成角的应力作用，小转子为支点，受到强烈挤压同时抑或有髂腰肌牵拉作用，形成蝶形骨块，大转子因受臀中肌的强烈牵拉亦可形成分离骨块。,骨折分型的目的在于判断伤情、估计预后并指导治疗Evans 分型I型为顺转子间型 其中型1度和型2度属于稳定型，型3度、型4
4、度和型属于不稳定型。Evans认为稳定性的关键在于后内侧骨皮质的连续性是否存在或复位后能否恢复。型为反转子间型，由于内收肌的作用，骨折远端向内侧移位。,Evans-Jensen分型,Jensen对于Evans分型进行了改进，基于大小转子是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。 与Evans比去除了反转子间型，将失去后外侧及内侧支持的骨折类型（大、小转子和股骨距骨折）定义为不稳定骨折。型：2骨折片段，骨折无移位。型：2骨折片段，骨折有移位。型：3骨折片段，因为移位的大转子片段而缺乏后外侧支持。型：3骨折片段，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。型：3骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持，为型和型的结合
5、。,Jensen研究发现、型骨折94复位后稳定；型骨折33复位后稳定；型骨折21复位后稳定；型骨折8复位后稳定。Jensen指出大小转子的粉碎程度与复位后骨折的稳定性成反比。Jensen等在Evans分型的基础上改良，应用更广，研究表明，Jensen等改良的Evans分型为判断复位后的稳定性和骨折再次移位的风险提供了最为可靠的预测。 Jensen JS，Michaelsen M.Trochanteric femoral fracture treated with Mclaughlin osteosynthesisJ.Acta Orthop Scand，1975，46(5)：795 803. J
6、ensen JS.Classification of trochanteric fractureJ.Acta Orthop Scand，1980，51(5)：803 810.,AO分型A1型：经转子的简单两部分骨折，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧皮质在2个平面上骨折，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1 cm。A3型：反转子间骨折，外侧皮质也有骨折。1、斜形；2、横形；3、粉碎。通常A1.1到A2.1被认为是稳定，A2.2到A3.3被认为是不稳定。A
7、O分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议。,临床表现,1、外伤史；2、肿胀、瘀斑、疼痛、活动功能障碍； 外旋短缩畸形、肿胀、压痛及叩击痛、骨擦音/感；3、X 光片可了解骨折的分型。与股骨颈骨折相似，鉴别诊断：1、囊外骨折，没有关节囊制约，外旋短缩畸形比股骨颈骨折更明显；2、局部血肿相对严重，可有较广泛的皮下淤血。3、压痛点。,治疗方法,一、非手术治疗（牵引治疗）二、手术治疗（内固定、人工关节置换）,非手术治疗,非手术治疗基本已被放弃。仅步行障碍、疼痛不大和预期寿较短的患者采用非手术治疗，且需要特别加强护理。在20世纪
8、60年代，horowitz报到转子间骨折采用牵引治疗病死率达34.6%，而采用内固定治疗病死率仅为17.5%。 坎贝尔骨科手术学-11版2009.12(第3卷)2538对稳定或不稳定性骨折应分别牵引至8-12周。另有一种观点认为对于已无行走可能的病人，一旦耐受可以不顾及骨折位置及愈合情况就早期开始活动，以减少卧床并发症的发生。,手术治疗,手术治疗的目的为骨折复位、可靠固定、尽可能早地使患者离床活动，减少因长期卧床带来的各种并发症。手术方式：简单固定类：包括外固定架、多根空心螺丝钉等。髓外钉板系统：Jewett钉板、DHS、DCS、解剖型锁定钢板 等。髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA
9、等。人工关节置换。,治疗方法,影响内固定效果的因素： 1、骨质量 2、骨折类型 3、固定方法选择 4、复位情况及内置物的植入位置 5、老年人术后康复阶段的依从性,治疗方法,复位（切开/闭合）复位标准：前后位X线可见到内侧皮质骨接触良好，侧位X线显示后侧皮质接触良好。观点: 小粗隆骨块的处理：粗隆间骨折的稳定程度同后内侧骨皮质状态、小粗隆是否完整有很大关系。术中为获小粗隆骨折块复位固定，多需要较大范围显露；此外许多小粗隆骨块本身即为粉碎性、或存在隐裂，勉强拉力钉固定也难获后内侧的可靠支持，如选用髓内器材，再用其他手段固定小粗隆骨块也有一定难度，同时增加手术创伤。如果主要骨折段复位满意、固定物置放
10、达到要求、术后8-10周内严格指导功能锻炼，多数可达良好愈合，并非强求将小粗隆骨块复位固定。,治疗方法,内置物的植入位置选择股骨头颈骨质量最好的部位进行内固定至为重要内固定物应该位于股骨头颈的中央或稍偏下方股骨头颈的前上方为骨质最差的部位,内置物的植入位置,股骨头颈中央 或稍偏下方避免置于后上方,Baumgaertner提出TAD（Tip-Apex Distance）即尖顶距，是内固定物稳定性的一个重要指标。正侧位X片上拉力螺钉尖至股骨头-颈中轴线与股骨头关节面交点的距离经校正放大率后，两数值之和。 Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi
11、JM. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:1059.,尖顶距（TAD）计算公式：1、没有校正X线放大率时：TAD=(XapDtrueDap)+(XlatDtrueDlat) 公式中Xap指在正位X线上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dtrue指拉力螺钉本身的直径（多家公司的拉力螺钉直径均为8mm）；Dap指正位X线片上所测拉力螺钉直径；Dtru
12、eDap 即正位X线上需校正的放大倍数；Xlat在侧位X线片上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dlat指在侧位X线上所测的拉力螺钉直径；DtrueDlat即侧位X线片上需校正的放大倍数。,螺钉脱落的概率和TAD值呈正比。当平均TAD值从25mm降低至20mm时，螺钉脱落引起的固定失败率从8%降低到0。研究者鼓励在术中常规测量TAD值，如果导针位置表明TAD值大于25mm，他们建议重新复位并重新植入导针。,治疗方法,？,简单固定类：包括外固定架、多根空心螺丝钉（空心钉）等。,此类固定的优点是创伤小，费用较低。采用外固定架的缺点是固定强度有限，可用于稳定性骨折，如Evansa、b，患者带架期
13、间活动不方便，影响生活质量，需要针道护理，有一定的针道感染率。采用空心钉治疗（3枚6.4mm空心螺钉），只适用于高龄、身体状态差，难以耐受麻醉或较长时间手术从操作者。此法的固定强度较低。,髓外钉板系统：Jewett钉板、DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定板 等。典型代表为Jewett钉板及动力加压螺钉、解剖型锁定板。,Jewett钉板,钢板与钉结合一起，有固定颈干角（90135），此固定钉及板一体，抗弯强度大。不足：a.当股骨内侧皮质粉碎不稳定时，应力集中于钉板结合部，长时间疲劳易发生钢板折弯或折断；b.骨折愈合中，骨折端嵌插时，因无静力或动力加压作用，钉尖穿破股骨头，或者松动，髋内翻；c.
14、因颈干角固定，操作上有一定困难,70年代之前风靡一时，DHS出现后退出历史舞台,动力加压螺钉,动力加压螺钉主要指以Richard钉为代表的加压髋螺钉，它是Pohl于1951年设计，由Schumpelik于1955年开始应用，1970年起在世界范围普遍开展。该钉具有加压和滑动双重功能，允许近端粉碎骨折块压缩，使骨折端自动靠拢得到稳定，可早期活动和负重，后经AO/ ASIF系统改进称之为动力髋螺钉(DHS)。,DHSDynamic Hip Screw 动力髋螺钉,以一根粗大宽螺纹的拉力螺钉与套管钢板及加压螺钉连接。拉力螺钉的近端为粗螺纹，远端有滑动槽，侧钢板改为带套筒钢板，粗螺钉可在套筒上滑动。在
15、复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用。对于顺转子间骨折线骨折可获得动力加压作用，当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈合。,DHS,主要特点为：(1)螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定；(2)套简内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传导至骨，而非内固定物；(3)保持骨折端复位并嵌紧，减少 不愈合。,DHS,缺点： （1）存在相对不稳定，抗旋转能力弱； （2）用于骨质疏松患者有一定螺钉切除率，尤其是当拉力螺钉位置偏上时； （3）因钢板位于负重力线外侧，固定力臂较大，不适用于
16、逆转子骨折。因为主钉能滑动，故外侧壁要完整。（4）张力侧髓外固定，要求内侧压力侧有支撑 另外，由于此类器材不分左右侧，而股骨颈存在前倾角，容易出现钢板前缘贴附不佳，在使用较长钢板时更为突出。,DCSDynamic condylar screw动力髁螺钉,DCS,DCS倒打主钉位置上移，可视为重建了外侧壁，能达到坚强固定，适用于各种粉碎性不稳定转子间和转子下骨折的一种良好的手术方法。优点：1、动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角，符合髋部的生物力学要求。负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后在分散到各螺钉上，应力分散，固定牢固。2、骨折处螺钉数量稍多，增加了牢固性，骨折区可桥接固定，从而降低术后并发症发
17、生率。相比其他内固定物，优点不多，临床文献报道较少。,DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折,解剖型锁定板,解剖型锁定板,解剖性LCP用于转子间骨折有扩大趋势。文献报道较少，效果不确切。相对于DHS及DCS，LCP同属髓外固定，但没有滑动加压作用，故不具优势。相对于倒打LISS，LCP没有MIPO植入且没有利用桥接原理。作为一个牢固的内固定物，在巨大负荷下，可能会出现股骨头松动或钢板断裂。,髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA等。,髓内固定系统,对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势，术中髓内器械相关并发症如股骨上端外侧及股骨干骨折，限制了髓内器械的应用。对于不稳定骨折，髓内固定的力
18、学性能更好，力臂更短，术后器械相关并发症如股骨头切割、髋内翻、短缩和内固定物松动断裂概率更低。,Gamma钉,Gamma钉形如，由三部分组成，近端头颈加压螺钉，弯曲10短髓内钉及远端两枚锁定钉。近端粗螺钉插入股骨头颈处，并带滑动槽，与形髓针成130角锁死在髓针近端孔，并可随意回缩加压。,PFNProximal Femoral Nail 股骨近端髓内钉,PFN,手术切口小，且远离骨折线，不破坏骨折周围血运，术中损伤小，出血少，PFN的构造允许患者术后早期功能练习，在临床骨科医师指导下逐步负重，促进骨折愈合及关节功能恢复。,PFN,“Z”字效应：两螺钉承受的负荷不同，一枚承受张力负荷，另一枚承受压
19、力负荷，当一枚螺钉退出时，另一枚就可能会进一步穿透股骨头,PFN,适应症：适用于各种类型的股骨转子间骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位转子下骨折。但不能用于股骨头和颈的骨折。另外，以下几种情况不宜选用PFN作为内固定物：牵引闭合复位不佳，特别是前倾角复位不理想；骨髓腔比较窄、漏斗状髓腔或股骨前弯较大者；纵行骨折线位于髓内钉的入点处，插入髓内钉易使骨折分离。,PFNA,roximal femoral nail anti-rotation blade 股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉,是新改进的PFN （股骨近端髓内钉）系统，一方面继承了原PFN 的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创
20、新，令固定更有效、操作更简单.,PFNA,主钉长度有四种型号： 标准型 240mm 短型 200mm 超短型 170mm 加长型 300mm 340mm 380mm 420mm,PFNA,主钉改进： 主钉设计为空心，置入方便。PFN 的主钉为实心，入钉点定位需准确，如果入钉点位置不佳，常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，致插入困难，因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。,PFNA,螺旋刀片同时具有抗旋转和成角稳定。刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(459 mm)，确保最大程度
21、的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，增强锚合力。生物力学实验证明可提高抗切出能力。与PFN两枚螺钉比，更适用于股骨颈细的患者。,粉红色为适应范围,PFNA,适应症：适用于几乎所有的转子间骨折，特别适合于不稳定型骨折（如反转子间骨折）及合并骨质疏松者。PFNA：经转子骨折（31-A1和31-A2） 反转子间骨折（31-A3） 股骨颈基底部骨折 高位转子下骨折加长型PFNA：低位转子下骨折 转子部合并股骨干骨折 病理性骨折仍有一定的并发症发生率，如股骨头穿出，因而无法完全取代其他内固定。,PFNA,人工关节置换,重度骨质疏松并骨折粉碎、移位严重的极高龄患者可考虑一期行人工
22、假体置换，是最直接快速有效的治疗手段。但在运动能力低，要求不高，而且预期寿命不长的高龄患者中，显得意义不大。人工假体置换对个别骨折不愈合、内固定失败及病理性骨折的病人是一种有效的可选择的方法。,人工关节置换,比较明确需要置换假体的指征应当是：1、患侧髋关节既往存在有症状的病变，如股骨头坏死；2、骨折呈严重粉碎性、闭合复位困难，骨质严重疏松、内固定难以保证质量者；3、内固定失败需要翻修的。,手术时机,有关术前等待对死亡率影响的文献报道和观点尚有分歧。大多数老年患者常有多种内科疾病，术前花费12-24h进行内科疾病的诊治较好，并受广泛支持，但术前延误时间不能太久。,并发症,肺炎褥疮尿路感染深静脉血
23、栓肺栓塞精神错乱、谵妄 髋内翻内固定物失效,外侧壁破裂的后果,隐性失血,手术创伤较小对机体干扰很少但患者术后的恢复不如医师预期的顺利。术后大腿肿胀明显，病人血色素下降明显，往往有严重的贫血，延误患者的康复过程，增加了并发症的发生，谵妄,隐性失血,1983 年Gross，首次提出了使用平均Hct计算循环血量的线性方程 公式(1)：总血红细胞丢失量（Total red blood cell volume loss）=术前血容量（Patient blood volume，PBV）(术前Hct-术后Hct)公式(2)：术前血容量PBV可以通过Nadler等5方法计算： PBV=k1h3 + k2W +
24、 k3 （其中h为身高，单位为m；W为体重，单位为Kg）。k为常数，男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。公式(3)：理论失血总量=公式(4)：围手术期实际失血量隐性失血量显性失血量根据手术前后Hct变化计算的理论失血总量输血量。,Gross JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilutionJ. Anesthesiology, 1983, 58: 277- 280,围手术期隐性失血量Hidden blood loss in peri
25、operative period,回顾性分析2009年1月至7月，PFNA治疗的69例股骨转子间骨折使用Gross方程，根据身高、体重和手术前后的红细胞压积(Hct)变化（不用Hb变化）遵守使用Gross公式的补液要求入院后第二天早晨，空腹血常规术后第二、三天早晨，空腹血常规,未输血的43例，平均年龄75.2岁，手术时间68.8min，术中显性失血及术后引流量共169.0ml。术前Hb平均113.2g/L,术后85.3g/L，降低了27.9g/L；术前Hct平均34.27，术后26.13，降低了8.14。围手术期失血量937ml，隐性失血占81.96输血支持的26例，平均年龄83.7岁，手术时
26、间64.2min，术中显性失血及术后引流量共137.0ml，输血量646ml。术前Hb平均93.4g/L,术后91.1g/L，降低了2.3g/L；术前Hct平均28.57，术后27.95，降低了0.62。围手术期失血量706ml，隐性失血80.69，总失血量约是显性失血量的6倍。研究缺陷：包括骨折的部分失血，不完全是手术造成的失血,康复要点,Rydell、Frankel和Burstein等认为，在一些活动中，如抬腿、放入和取出便盆等，作用于股骨头和股骨近端的应力常常等于甚至超过保护下行走时的载荷。Koval等测量了患肢承重的实际值，发现患者会自主地减少患肢的负重直至骨折愈合。 坎贝尔骨科手术学
27、-11版2009.12(第3卷)2536下地时间和负重程度应根据患者的体质，骨折类型、移位程度来决定。特别对骨质疏松症或不稳定骨折的患者，不鼓励早期离床功能锻炼，也不能单纯根据术后时间判断是否能负重。,思考,我们无法控制：病人的骨骼质量 病人的依从性 病人的合并症 骨折类型我们应该做的：辨认出有问题的骨折类型 选择合适的固定器械 准确的骨折复位 将器械安放在理想的位置,小结,随着经济发展，生活及医疗条件改善，人预期寿命延长，而且中国已经快步进入老龄化社会；预计髋部骨折的发病率将会明显增高。 现在医生可以选择多种方法手术治疗粗隆间骨折，需要根据不同情况选择不同内固定或治疗方式，因此治疗粗隆间骨折我们将面临多方面的挑战。,Thanks for listening！,
